Лечение саркоидоза

Излагать концепцию лечения заболевания, этиология которого точно неизвестна, следует с предельной осторожностью, дабы упредить излишнее усердие в «превентивной терапии» или «достижения полного излечения». Основной позицией врача, принимающего решение о применении того или иного средства, должна быть следующая: мы умеем лечить не причину, а следствие процесса, причина которого не вполне ясна; лечить саркоидоз (с применением СКС или цитостатиков) необходимо при поражении жизненно важных органов (сердце, нервная система, глаза) и при выраженном прогрессировании процесса (нарастание изменений по данным лучевого обследования, снижение ЖЕЛ, диффузионной способности лёгких, вовлечение в процесс новых органов и систем). При бессимптомном течении, при компенсированном состоянии пациента без прогрессирования процесса, при тщательном квалифицированном наблюдении можно оставить больного без лечения, или назначить препараты с минимальными побочными эффектами (например, витамин Е). Госпитализация больных бывает необходима на этапе инвазивной диагностики и при тяжёлом течении с развитием недостаточности органов и систем.

Руководство по диагностике и лечению интерстициальных заболеваний лёгких Торакальных обществ Великобритании, Ирландии, Австралии и Новой Зеландии 2008 года содержит в себе уровни доказательности. Подходы к лечению саркоидоза определены в этом руководстве следующим образом:

1. Поскольку частота спонтанных ремиссий высока, бессимптомным больным с первой стадией саркоидоза лечение не показано [уровень доказательности B].
2. Поскольку частота ремиссий высока, лечение не показано бессимптомным больным с саркоидозом II и III стадии при слабо выраженных нарушениях функции лёгких и стабильном состоянии [D].
3. Оральные кортикостероиды являются препаратами первой линии у больных с прогрессирующим течением болезни по данным рентгенологического и функционального исследования дыхания, при выраженных симптомах или внелёгочных проявлениях, требующих лечения [B].
4. Лечение преднизолоном (или эквивалентной дозой другого ГКС) назначают в дозе 0,5 мг/кг/сутки на 4 недели, затем дозу снижают до поддерживающей для контроля над симптомами и прогрессированием болезни в течение 6-24 месяцев [D].
5. Для уменьшения индуцированного стероидами остеопороза следует применять бифосфонаты [D].
6. Ингаляционные ГКС не имеют значения ни в начальной, ни в поддерживающей терапии [B]. Их можно применять в отдельных подгруппах пациентов с выраженным кашлем [D].
7. Другие иммуносупрессивные и противовоспалительные средства имеют ограниченное значение в лечении саркоидоза, но их следует рассматривать, как альтернативное лечение, когда СКС не контролируют течение заболевания или развиваются тяжёлые побочные реакции непереносимости. Препаратом выбора в настоящее время является метотрексат [C].
8. При терминальных стадиях саркоидоза следует иметь в виду пересадку лёгких [D].

Возможные режимы медикаментозного лечения саркоидоза

№	Лекарственные препараты	Путь введения и кратность приёма	Дозировка*	Длительность курса, нед.
	Глюкокортикостероиды	per os ежедневно	Начальная доза 0,5 мг/кг/сут со снижением по 5 мг в 6-8 недель	36-40
	Глюкокортикостероиды	per os ежедневно	Начальная доза 0,5 мг/кг/сут со снижением по 5 мг в 6-8 недель	36-40
	Глюкокортикостероиды	per os ежедневно	0,1 мг/кг/сут постоянно	32-36
Делагил	0,5-0,75 мг/кг/сут постоянно
	Глюкокортикостероиды	per os ежедневно	0,5-0,75 мг/кг/сут постоянно	32-36
Альфа-токоферол	0,3-0,5 мг/кг/сут постоянно
	Делагил	per os ежедневно	0,5-0,75 мг/кг/сут постоянно	32-40
Альфа-токоферол	0,3-0,5 мг/кг/сут постоянно
	Метотрексат	per os ежедневно	15-20 мг 1 раз в неделю	32-40
	Пентоксифиллин	per os ежедневно	0,6-1,2 г в сутки на 3 приёма	24-40
	Пентоксифиллин	per os ежедневно	0,6-1,2 г в сутки на 3 приёма	24-40
Альфа-токоферол	0,3-0,5 мг/кг/сут постоянно
	Альфа-токоферол	per os ежедневно	0,3-0,5 мг/кг/сут постоянно	32-40

Примечание *- дозы глюкокортикостероидов указаны в пересчете на преднизолон.

Пульс-терапия - назначение сверхвысоких доз СКС на короткий срок. Применяется только при несомненных показаниях к системной глюкокортикостероидной терапии, а именно: при прогрессирующем поражении легких с развитием дыхательной недостаточности, при формировании обширных участков инфильтрации легочной ткани (угрожающих развитием выраженного пневмофиброза), при поражениях сердца, центральной нервной системы, и при наличии повышающих риск развития нежелательных побочных эффектов лечения сопутствующих заболевания и состояний (сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение и проч.) методом выбора может стать парентеральное (внутривенное) введение глюкокортикостероидов в высоких дозах - т.н. ''пульс-терапия''.

Курс лечения состоит из 3 внутривенных капельных введений в 250 мл изотонического р-ра NaCl в течение 45-60 мин преднизолона в дозе 10-15 мг/кг веса больного или метилпреднизолона (8-12 мг/кг) с интервалом в 3-4 суток.

Оценка эффективности курса проводится через 3 мес и основывается на

• Рентгенологическом исследовании
• Функциональном исследовании
• Лабораторном исследовании

В случае появления признаков прогрессирования процесс возможно повторное проведение курса пульс-терапии.

Возможные побочные эффекты:

• Единичные случаи транзиторной альбуминурии, микрогематурии
• Кратковременное повышение давления, тахикардия, головокружение, сосудистые реакции в виде покраснения кожи, диспептические жалобы, один случай носового кровотечения

В связи с гораздо лучшей переносимостью 3-4 курсов пульс-терапии в течение года в сравнении с 12-месячным приемом глюкокортикостероидов перорально, этот метод может быть применен и у больных с рецидивирующим течением саркоидоза, если в анамнезе у них имеют место клинически значимые побочные эффекты системной глюкокортикостероидной терапии.

Дата добавления: 2014-12-07