Пузырчатка

ПУЗЫРНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ

Пузырчатка (pemphigus) чаще наблюдается у женщин, обычно после 40 лет. Заболевание проявляется в четырех клинических формах: вульгарная пузырчатка, вегетирующая пузырчатка, листовидная пузырчатка и себорейная (эритематозная) пузырчатка.

Общим для всех разновидностей пузырчатки признаком является акантолиз с образованием интраэпителиальных пузырей на слизистой оболочке полости рта и кожи. Акантолиз связан с растворением межклеточной цементирующей субстанции эпителия, что приводит к расширению межклеточных пространств и отделению одной половины десмосом от другой.

Клинически акантолиз можно выявить путем легкого трения пальцем здоровой на вид кожи. Вблизи пузырей, а иногда и в отдалении от них при этом происходит отслойка поверхностных слоев эпителия с образованием эрозии (симптом Никольского). При потягивании за обрывки покрышки пузыря обнаруживается отслойка эпителия далеко за пределы видимой эрозии («краевой» симптом Никольского). С акантолизом связаны также увеличение пузыря по площади при надавливании на него пальцем (симптом Асбо-Хансена), приобретение пузырем формы груши под тяжестью экссудата периферический рост эрозий.

Указанные симптомы могут быть обусловлены не только акантолизом, но и перифокальной отслойкой всего эпителия — эпидермолизом. Поэтому для подтверждения наличия акантолиза используют цитодиагностику — исследование поверхностного слоя клеток (метод Тцанка). В мазках-отпечатках, получаемых со дна эрозий после вскрытия свежих пузырей, у больных пузырчаткой обнаруживают патологические шиловидные клетки, отличающиеся от нормальных меньшими размерами, крупным ядром, занимающим почти всю клетку, неоднородным окрашиванием цитоплазмы (интенсивно синий цвет по периферии, светло-голубой вокруг ядра) и некоторыми другими признаками. Эти клетки получили название акантолитических (рис. 36). Для пузырчатки характерно их скопление в виде пластов.

Наиболее убедительным приемом, позволяющим установить акантолиз и тем самым подтвердить диагноз пузырчатки, является гистологическое исследование.

Вульгарная пузырчатка (pemphigus vulgaris). Встречается более часто из других разновидностей пузырчатки. Начинается, как правило, с поражения слизистых оболочек полости рта и зева, которое может существовать изолированно на протяжении нескольких месяцев. Пузыри, быстро вскрываясь, превращаются в болезненные ярко-красные или покрытые белесоватым налетом эрозии, окаймленные обрывками эпителия—остатками покрышки пузыря. Часто первичные проявления вульгарной пузырчатки на слизистых оболочках выглядят в виде толстых белых или сального цвета пленок, представляющих собой покрышки абортивных пузырей.

Высыпание пузырей на коже происходит исподволь, сначала они появляются в небольшом числе, преимущественно на коже груди и спины, затем количество их увеличивается. Пузыри располагаются на внешне неизмененной коже, наполнены прозрачным серозным содержимым, имеют различную величину; просуществовав несколько дней, они подсыхают с образованием корок или вскрываются, обнажая эрозии ярко-красного цвета, обильно отделяющие густой, клейкий экссудат (рис. 37). В начальном периоде болезни эрозии сравнительно быстро эпителизируются, оставляя после себя различной интенсивности пигментацию. Иногда содержимое пузырей становится мутноватым и даже гнойным. Вокруг таких пузырей образуется воспалительная каемка.

Общее состояние больных вначале нарушено мало. Обычно жалобы их сводятся к чувству болезненности, особенно на слизистых оболочках, затрудняющему прием пищи. Постепенно общее состояние начинает ухудшаться. Появляется слабость, отмечается субфебрильная температура, которая при осложнении заболевания пиогенной инфекцией может периодически повышаться до высоких цифр. Эрозии как на слизистых оболочках, так и на коже эпителизируются медленно, поверхность их имеет не ярко-розовый, а бледный розовато-желтоватый цвет. При отсутствии надлежащего лечения нарастающая кахексия приводит к смерти.

Характерным и важным как в диагностическом, так и в прогностическом отношении является нарушение водного и особенно солевого обмена. Суточное выделение с мочой хлорида натрия резко снижено. Задержка хлорида натрия наблюдается нередко в самых ранних периодах болезни, даже при изолированном поражении слизистых оболочек.

Вегетирующая пузырчатка (pemphigus vegetans). В начальном периоде сходна с вульгарной. Заболевание часто начинается с поражения слизистой оболочки полости рта, но уже с самого начала пузыри имеют тенденцию локализоваться вокруг естественных отверстий и в кожных складках (подмышечные, пахово-бедренные складки, под молочными железами), а также вокруг пупка. В дальнейшем после вскрытия пузырей на поверхности эрозий развиваются папилломатозные разрастания (вегетации), покрытые сероватым налетом. Сливаясь между собой, они нередко образуют обширные вегегирующие поверхности. Просуществовав некоторое время, вегетации ссыхаются, уплотняются, а эрозии эпителизируются, оставляя на коже выраженную пигментацию. Субъективно ощущаются боль, жжение и зуд. Заболевание протекает или подостро, злокачественно, или хронически; заканчивается летально.

Листовидная пузырчатка (pemphigus foliaceus). Для нее характерно высыпание поверхностных, плоских, вялых пузырей с тонкой покрышкой, быстро разрывающейся и обнажающей эрозии или ссыхающейся с образованием тонких пластинчатых чешуйко-корок, наслаивающихся на поверхности кожи. Симптом Никольского на еще непораженных участках кожи выражен резко. Очень быстро патологический процесс распространяется на весь кожный покров и принимает характер эксфолиативной эритродермии. Слизистые оболочки, как правило, не поражаются. Нередко наблюдается выпадение волос и ногтей.

Заболевание может длиться 2, 3, 5 лет и более. Общее состояние больных на протяжении многих месяцев or начала заболевания может оставаться удовлетворительным. Лишь постепенно больные начинают слабеть, масса тела их уменьшается и они умирают от медленно развивающейся кахексии или от присоединившейся инфекции.

Так же как и при вульгарной пузырчатке, наблюдается нарушение водного и солевого обмена, однако в менее выраженной степени.

Себорейная, или эритематозная, пузырчатка (pemphigus seborrhoirus, s. erythematosus, синдром Сенира—Ашера). Начинайся с образования на коже лица, чаще всего на носу и щеках (в виде бабочки, напоминая дискоидную красную волчанку), реже на волосистой части головы, очага поражения, покрытого мягкими, легко удаляемыми желтоватого цвета чешуйками или коричневатыми корками, на нижней поверхности которых обнаруживаются мягкие белые шипики. После удаления корок открывается влажная эрозированная поверхность. В дальнейшем на коже спины и груди, в меньшей степени на коже конечностей, начинают появляться различной величины пузыри, быстро подсыхающие с образованием буроватого цвета пластинчатых корок. Образование пузырей может происходить незаметно, и создается впечатление, что корки выявляются как бы первично, напоминая себорейную экзему или импетиго. После их удаления обнаруживаются эрозии. Симптом Никольского положительный, однако выявляется только в области поражения или в виде краевого либо очаговою. Очаговый симптом Никольского характеризуется сползанием под давлением пальца со здоровой на вид кожи верхних слоев эпидермиса в виде круглой или овальной пленки размером с копеечную монету. Иногда высыпание пузырей с последующим образованием эрозий отмечается на слизистой оболочке полости рта. Заболевание протекает длительно и в большинстве случаев сравнительно доброкачественно. У ряда больных отмечается переход в листовидную пузырчатку.

Патогистологически: характерно развитие супрабазального акантолиза, для листовидной и эритематозной пузырчатки - в зоне зернистого слоя. У больных вегетирующей пузырчаткой отмечаются, кроме того, папилломатоз, акантоз, а в старых очагах — и гиперкератоз

Этиология и патогенез. Этиология пузырчатки неизвестна. Инфекционная (в том числе вирусная), энзимная, эндокринная, нейрогенная, наследственная, токсическая теории происхождения пузырчатки а также теория задержки солей не получили убедительных доказательств. В патогенезе пузырчатки ведущую роль играют аутоиммунные процессы. Развитие акантолиза связывают с появлением антител против межклеточной субстанции и образованием в ней иммунного комплекс антиген-антитело. Последний обусловливает растворение межклеточной субстанции и разрушение десмосом или потерю эпителиальными клетками способности к их формированию.

При непрямой реакции иммунофлюоресценции обнаружена циркулирующие в сыворотке (а также в пузырной жидкости) антитела относящиеся к классу IgG; титр циркулирующих антител обычно коррелирует с тяжестью течения пузырчатки. Прямая реакция иммунофлюоресценции выявила отложения IgG в межклеточном веществе как пораженной, так и здоровой на вид кожи.

Диагноз. Принимают во внимание данные клинических, цитологических и гистологических исследований. Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика пузырчатки, пемфигоидов и буллезного (пемфигоидного) варианта герпетиформного дерматоза. Для всех перечисленных заболеваний характерно субэпителиальное образование пузырей в результате эпидермолиза.

Существенное значение в дифференциальной диагностике имею также иммунофлюоресцентные методы исследования. Вместе с тем их результаты бывают у одних и тех же больных настолько разнородны что позволяют выделять смешанные и переходные буллезные дерматозы.

Лечение. Единственным средством, позволяющим в настоящее время спасти больных пузырчаткой, являются глюкокортикостероидные препараты (преднизолон, урбазон, триамцинолон. дексаметазон и др.).

Лечение начинают с назначения ударных доз глюкокортикостероидов. Прекращение лечения быстро приводит к рецидиву болезни, поэтому больные должны постоянно принимать минимальные поддерживающие дозы. Величина ударной дозы зависит от тяжести заболевания и составляет 60—100 мг (иногда 180—360 мг) преднизолона. После прекращения высыпаний и заживления эрозий препарат принимают в той же дозе в течение недели. Последующее снижение дозы до поддерживающей растягивается на несколько месяцев. При обострении процесса следует некоторое время выждать и, если очаги поражения самопроизвольно не разрешаются, удвоить дозу. Большую часть суточной дозы принимают после завтрака, меньшую - во второй половине дня. Таблетки в поддерживающей дозе рекомендуется принимать одномоментно после завтрака.

Кортикостероидную терапию сопровождают комплексом следующих средств: анаболические стероидные препараты, 10% раствор хлорида калия, глицерофосфат, пантотенат и пангамат кальция, аскорбиновая кислота (1—3 г), дезоксирибонуклеаза. Антибиотики показаны лишь при осложнении вторичной инфекцией (подъем температуры). Необходимо проводить симптоматическую терапию. Питание должно быть преимущественно белковым, с уменьшенным количеством соли.

Лечение больных пузырчаткой кортикостероидами в больших дозах приводит к снижению титра аутоантител до нуля. Исчезновение антител всыворотке и коже может служить одним из оснований для снятия больных с поддерживающей дозы.

При резистентности заболевания к тому или иному кортикостероиду или при плохой его переносимости рекомендуется сменить препарат или дополнительно назначить средства, обладающие иммунодепрессивным действием: метотрексат, азатиоприн, делагил и др.

В последние годы для удаления циркулирующих аутоантител из организма применяют плазмаферез с замещением плазмы больного свежей плазмой при непрерывном кровотоке. Повторные процедуры приводят к временному снижению титра аутоантител и даже к исчезновению их, что позволяет в значительной степени уменьшить дозы кортикостероида, метотрексата или других иммунодепрессантов. Применение плазмафереза рекомендуется в тех случаях, когда пузырчатка не поддается обычным методам лечения или оно сопровождается побочными явлениями.

Наружное лечение предусматривает теплые ванны с перманганатом калия (0,5 г на ведро воды), антибактериальные мази или водные растворы анилиновых красителей. При поражении слизистых оболочек показаны обтирания и полоскания отваром ромашки пополам с 2% раствором борной кислоты, растворами буры, фурацилина (1: 5000) и другими вяжущими и дезинфицирующими средствами.

Дата добавления: 2014-12-27