Первичный период

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СИФИЛИСА

Для клинических проявлений первичного периода сифилиса (syphilis primaria) характерны наличие твердого шанкра и поражение лимфатических узлов и сосудов.

Твердый шанкр (лат. ulcus durum; франц. chancre induré), или первичная сифилома, представляет собой эрозию или поверхностную блюдцеобразную язву круглых или овальных очертаний, с ровными краями, резко отграниченными от окружающих тканей. Образуется на месте внедрения бледных трепонем в кожу или слизистые оболочки (рис. 48). В основании первичной сифиломы пальпируется отчетливо выраженное уплотнение в виде более или менее тонкой пластинки либо в виде узловатого, массивного, хрящевой плотности инфильтрата. Воспалительных явлений в окружности нет. Гладкая, ровная поверхность первичной сифиломы имеет цвет сырого мяса и покрыта скудным серозным отделяемым, придающим ей своеобразный зеркальный блеск. Нередко в центральной части, реже на всей поверхности шанкра образуется плотный налет серовато-желтого цвета (цвета испорченного сала). Иногда в центре видны мелкие геморрагии. Неосложненная первичная сифилома не вызывает болевых ощущений и пальпация ее безболезненна.

Диаметр первичной сифиломы в среднем 10—20 мм, но изредка составляет около 2—5 мм (карликовый шанкр) или же, напротив, превышает 40—50 мм. Такие «гигантские» шанкры чаще всего наблюдаются на коже лобка, живота, мошонки, внутренней поверхности бедра, предплечья, подбородка. Шанкры, как правило, не имеют наклонности к периферическому росту, поэтому величина их в течение некоторого времени остается постоянной.

Одиночные и множественные шанкры встречаются примерно одинаково часто. Множественные шанкры возникают в нескольких соседних участках или в результате единовременного заражения (и тогда обычно имеют одинаковые размеры), или вследствие последовательных повторных заражений на протяжении инкубационного периода (в таких случаях они могут иметь различную величину). Иногда наблюдается одновременное возникновение шанкров на двух далеко отстоящих друг от друга частях тела, например на половых органах и красной кайме губ (биполярные шанкры).

Наиболее часто первичная сифилома локализуется на половых

органах; у мужчин — в венечной борозде, на головке полового члена, внутреннем и наружном листках крайней плоти; реже — на коже мошонки и лобка. Возможно расположение твердого шанкра на слизистой оболочке уретры, чаще всего губчатой части и ладьевидной ямке. Такой шанкр характеризуется ограниченным уплотнением в дистальной части уретры и сукровичным выделением из нее, а также типичным для сифилиса увеличением и уплотнением паховых лимфатических узлов. Окончательный диагноз устанавливается (как и при любой другой локализации шанкра) на основании обнаружения в отделяемом или в пунктате из лимфатических узлов бледных трепонем.

У женщин первичная сифилома локализуется или на наружных половых органах (большие и малые половые губы, часто в области задней спайки губ, клитор, уздечка половых губ), или на шейке матки, крайне редко — на стенках влагалища. Твердый шанкр шейки матки чаще располагается на передней (верхней) губе ее или вокруг отверстия матки и имеет вид резко ограниченной полулунной или кольцевидной эрозии с блестящей гладкой поверхностью мясо-красного цвета, без воспалительных изменений в окружности. Описаны твердые шанкры на слизистой оболочке канала шейки матки.

У мужчин и женщин нередко наблюдаются шанкры в области заднего прохода. Иногда они имеют вид характерной эрозивной или язвенной первичной сифиломы, но при расположении в глубине анальных складок принимают атипичную форму (см. далее).

Из внеполовых (экстрагенитальных) локализаций наиболее часты шанкры на красной кайме губ (рис. 49), околососковом кружке молочной железы, на миндалинах. Шанкры на губах, как и вообще на открытых участках кожи, обычно покрываются буроватой коркой; порой инфильтрат под шанкром губы бывает очень массивным, заметно приподнимая его над поверхностью кожи (гипертрофический шанкр). Первичная сифилома на соске молочной железы чаще представляет собой характерную эрозию или поверхностную язву полулунной формы, частично захватывающую и ареолу соска. Иногда шанкр на соске принимает щелевидный характер, охватывая полукольцом в виде углубленной и склерозированной канавки длиной 1—2 см основание соска, отличаясь от банальной трещины соска у кормящей женщины шириной поражения, уплотнением и безболезненностью. На миндалинах первичная сифилома имеет вид типичной резко ограниченной эрозии или поверхностной язвы, сопровождающейся уплотнением миндалины при отсутствии в окружности выраженных воспалительных явлений.

Этими примерами не исчерпываются все возможные локализации твердого шанкра. Практически могут наблюдаться самые странные случаи заражения, а тем самым и крайне разнообразные локализации первичной сифиломы. Так, описаны шанкры на пальцах рук (обычно медицинских работников), на конъюнктиве век и глазного яблока, на кончике носа, ушных раковинах, волосистой части головы, на коже затылка, спины, голеней, на подошве и т. д.

Несмотря на характерные клинические признаки, необычная локализация первичной сифиломы нередко затрудняет ее распознавание. Кроме того, затруднения в постановке диагноза возникают, если вид первичной сифиломы не соответствует описанному выше. К таким атипичным шанкрам относятся следующие.

Шанкр-амигдалит — специфический амигдалит, характеризующийся увеличением и уплотнением небной миндалины без образования эрозии или язвы, но сопровождающийся болезненностью и затруднением при глотании. Одностороннее поражение, отсутствие лихорадки и других общих явлений, плотность миндалины, одностороннее увеличение подчелюстных и шейных лимфатических узлов (иногда передних ушных) помогают поставить правильный диагноз.

Шанкр-панариций локализуется на дистальной фаланге, обычно указательного пальца. Палец представляется синюшно-красным, отечным, булавовидно вздутым. На тыльной поверхности этой фаланги располагается глубокая язва с дном, покрытым некротически-гнойным распадом, с неровными, изъеденными, иногда нависающими краями. Больные испытывают резкие «стреляющие» боли. Увеличенные локтевые и подмышечные лимфатические узлы при пальпации тоже болезненны. Диагноз шанкра-панариция нередко ставят лишь тогда, когда у больного уже выявляются симптомы вторичного периода. Причиной атипичного течения первичной сифиломы в этих случаях, по-видимому, служит вторичная инфекция гноеродными бактериями.

Индуративный отек— своеобразная форма поражения лимфатических капилляров кожи, изредка развивающаяся в первичном периоде сифилиса на половом члене и коже мошонки у мужчин и на малых и больших половых губах у женщин. Индуративный отек может возникать как при наличии эрозивной или язвенной первичной сифиломы на этих участках, так и без нее, представляя в таких случаях атипичную первичную сифилому. Пораженный орган значительно увеличивается в размерах, кожа становится плотной, слегка синюшной или сохраняет нормальную окраску. При надавливании ямки не остается. Пальпация безболезненна. Индуративный отек держится стойко несколько недель и разрешается крайне медленно даже под влиянием противосифилитической терапии.

Имеются и другие атипично протекающие разновидности твердого шанкра.

Щелевидный шанкр локализуется на дне одной или нескольких рядом расположенных складок анального отверстия. Внешне напоминает удлиненную трещину красного цвета, прикрытую анальными складками, которые в отличие от банальных трещин смыкаются не полностью. При дефекации вследствие растяжения и травмирования шанкра возникают болезненность и нередко кровотечение. Диагноз основывается на характерном увеличении паховых лимфатических узлов. Щелевидные шанкры бывают также в углах рта и на языке (при lingua plicata).

Баланит Фолльманна — редкая разновидность первичной сифиломы у мужчин. Характерно появление на головке полового члена мелких, частично сливающихся резко ограниченных эрозий без заметного уплотнения в основании. От простого баланита отличается только наличием пахового склераденита. Аналогичная первичная сифилома с запоздалым развитием в виде мелких эрозий на наружных половых органах в последнее время стала встречаться и у женщин, особенно если они во время инкубационного периода принимали внутрь антибиотики или наносили их местно на шанкр в первые дни его возникновения.

Поэтому при возникновении любого эрозивного или язвенного поражения на половых органах, в промежности и в полости рта, даже при отсутствии сопутствующего увеличения близлежащих лимфатических узлов, необходимо проводить повторные лабораторные исследования для исключения сифилитической этиологии заболевания.

Осложнения твердого шанкра. К осложнениям относят баланит, баланопостит, воспалительный фимоз, парафимоз, гангренизацию и фагеденизм. Чаще наблюдается присоединение вторичной инфекции, в том числе трихомонадной: вокруг шанкра развиваются острые воспалительные явления, а отделяемое с его поверхности становится серозно-гнойным. При локализации шанкра на головке полового члена или внутреннем листке крайней плоти воспаляется вся головка и (или) весь внутренний листок крайней плоти (баланит, баланопостит). В осложненных шанкрах обнаружение бледной трепонемы затруднено. Назначение примочек изотонического раствора хлорида натрия быстро устраняет воспалительные изменения и восстанавливает типичную картину твердого шанкра.

У мужчин шанкры в венечной борозде или на внутреннем листке крайней плоти могут осложняться фимозом. Половой член представляется увеличенным вследствие отека крайней плоти, покрасневшим, болезненным. Головка не открывается; из суженного отверстия препуциального мешка выделяется гной. Иногда через отечную крайнюю плоть удается прощупать ограниченное уплотнение, однако, несмотря на выраженную плотность, оно может оказаться банальным и не доказывает наличия сифилиса. В подобных случаях диагноз ставят на основании типичного поражения паховых лимфатических узлов и нахождения в пунктате из них бледных трепонем.

При отеке крайней плоти, находящейся за обнаженной головкой полового члена, развивается парафимоз («удавка»). Если головка не будет своевременно вправлена, то может произойти частичный некроз ущемляющего кольца или гангрена головки.

Более тяжелое осложнение — гангренизация первичной сифиломы в результате присоединения инфекции фузоспириллезом у ослабленных больных и алкоголиков. В таких случаях на поверхности твердого шанкра образуется грязно-черный или черный струп. Иногда гангрена распространяется как в глубину, так и периферически за пределы шанкра (фагеденизм). После отторжения струпа образуется обширная язва. Гангренизация, как правило, сопровождается общими явлениями (озноб, повышение температуры тела, головная боль и т. д.), обусловленными интоксикацией и порой явлениями септикопиемии.

Смешанный шанкр. Возникает при одновременном заражении сифилисом и мягким шанкром. Вначале, через несколько дней после заражения, образуется типичный мягкий шанкр, а спустя 3—4 нед появляется склероз в основании язвы.

В СССР в настоящее время встречается крайне редко; лабораторные исследования позволяют легко поставить правильный диагноз.

Патогистологически: твердый шанкр характеризуется образованием в дерме плотного воспалительного инфильтрата, состоящего из лимфоцитов и плазматических клеток. Компактный в центральной части инфильтрат по периферии располагается муфтообразно вокруг сосудов. Находящиеся в области инфильтрата кровеносные и лимфатические сосуды резко изменены. Стенки их густо пронизаны клеточным инфильтратом, отмечается значительная пролиферация эндотелия. Отдельные сосуды полностью облитерированы и тромбированы. Эпидермис в центральной части, над инфильтратом, отсутствует, в периферической зоне слегка утолщен. Бледные трепонемы обнаруживаются при специальных методах окраски в большом количестве, особенно внутри и вокруг стенок капилляров и лимфатических сосудов.

Без лечения первичная сифилома может существовать несколько недель и даже месяцев. Чем больше величина шанкра и чем значительнее выражено уплотнение в его основании, тем дольше он существует и медленнее разрешается. У больных вторичным свежим сифилисом обычно обнаруживается и твердый шанкр. Правда, карликовые шанкры нередко бесследно исчезают через несколько дней. После заживления эрозивной формы первичной сифиломы остается временная пигментация, язвенные формы оставляют более или менее выраженный рубец.

Поражение лимфатических узлов и сосудов. Поражение ближайших к месту локализации первичной сифиломы лимфатических узлов почти всегда сопутствует ей, возникая обычно на 5—7-й день после ее появления. Изредка, особенно в случаях с затянувшимся инкубационным периодом, регионарный аденит (склераденит) появляется несколько раньше твердого шанкра. Лимфатические узлы увеличиваются до размера вишни и даже голубиного яйца и приобретают плотноэластическую консистенцию. Обычно увеличивается сразу группа лимфатических узлов, но один из них выделяется большей величиной. Не спаиваясь ни между собой, ни с окружающими тканями, узлы свободно подвижны. Кожа над ними не изменена, имеет нормальную окраску, пальпация безболезненна. Регионарный аденит разрешается очень медленно даже при специфическом лечении.

Регионарный аденит является важным симптомом, особенно для распознавания неясных для диагностики случаев шанкра. Но при некоторых локализациях первичной сифиломы склераденит клинически не определяется. Например, если шанкр расположен в прямой кишке выше сфинктера или на шейке матки, увеличиваются лимфатические узлы малого таза. Кроме того, в последнее время почти у 5—10% больных

первичным сифилисом увеличение регионарных лимфатических узлов практически не выходит за пределы физиологической нормы.

Поражение лимфатических сосудов не является обязательным и наблюдается чаще всего у мужчин на спинке полового члена. Пораженный сосуд имеет вид плотного безболезненного тяжа, не спаянного с окружающими тканями. Кожа над ним не изменена. Иногда по ходу тяжа прощупываются небольшие четкообразные утолщения.

В конце первичного периода сифилиса выявляются изменения и в других, отдаленных от входных ворот инфекции, доступных ощупыванию лимфатических узлах (шейные, затылочные, локтевые, подмышечные) — развивается полиаденит. Эти лимфатические узлы увеличиваются меньше, чем регионарные. Консистенция их становится плотноэластической. Не спаиваясь с окружающими тканями и кожей, они свободно подвижны и при пальпации безболезненны. Так же как регионарный аденит, полиаденит существует многие месяцы и разрешается медленно.

Следует обратить внимание на отсутствие признаков воспаления при увеличении лимфатических узлов в первичном периоде сифилиса. Гиперплазия лимфоидной ткани с появлением большого количества плазматических клеток свидетельствует о том, что это увеличение в основном служит симптомом интенсивного антителообразования в ответ на массивное антигенное раздражение.

Диагноз. В типичных случаях при наличии резко ограниченной эрозии или поверхностной блюдцеобразной язвы с уплотненным основанием без выраженных воспалительных явлений в окружности, сочетающейся с увеличением и уплотнением регионарных лимфатических узлов, диагноз первичного сифилиса обычно не представляет затруднений. Некоторые особенности диагностически атипичных и осложненных твердых шанкров приведены ранее.

Необходимо помнить, что как бы типична ни была клиническая выраженность первичной сифиломы, диагноз обязательно должен быть подтвержден обнаружением бледных трепанем в отделяемом шанкра или в пунктате регионарных лимфатических узлов.

Серологические исследования менее надежны для подтверждения диагноза первичного сифилиса (см. «Серологические реакции при сифилисе»), так как реакция Вассермана бывает еще отрицательной в начале первичного периода (syphilis I seronegativa), а сама по себе положительная реакция Вассермана не позволяет отличить случайное изъязвление несифилитической природы у больного латентным сифилисом от твердого шанкра.

Повод к ошибочному диагнозу твердого шанкра могут дать клинические проявления многочисленных заболеваний, локализующихся в области промежности, среди которых надо иметь в виду следующие.

Шанкроид (мягкий шанкр). Клиническая характеристика дана в соответствующей главе.

Herpes genitalis. Заболевание, обусловленное вирусом герпеса простого II иммунотипа и передающееся преимущественно половым путем. Инкубационный период составляет в среднем 4—5 дней, но может быть более коротким и более продолжительным. Характеризуется высыпанием на фоне розового пятна группы пузырьков, которые, вскрываясь,

образуют мелкие скученные эрозии или, сливаясь, — сплошную эрозию. Последняя отличается от эрозивной первичной сифиломы неровными, мелкофестончатыми краями, наличием в окружности воспалительной красноты и отсутствием уплотнения в основании. Впрочем, при использовании больными прижигающих средств основание герпетической эрозии может казаться уплотненным за счет инфильтрации. Больные жалуются (не всегда) на чувство жжения и зуда. Лимфатические узлы, как правило, не поражаются, но в отдельных случаях бывают слегка припухшими и болезненными. Герпетические эрозии спонтанно эпителизируются через 1—2 нед, однако нередки рецидивы. Учитывая половой путь инфицирования, не исключается одновременное заражение сифилисом и вирусом герпеса. Возможно также внедрение бледных трепонем в герпетические эрозии на гениталиях с последовательным изменением клинической картины заболевания.

Чесоточный ход. Осложняется вторичной инфекцией (чесоточная эктима). Располагаясь у мужчин на головке полового члена и мошонке, может вызвать подозрение на первичную сифилому. Отсутствие в основании эктимы отчетливого уплотнения, гнойное отделяемое, легко засыхающее с образованием корки, и жалобы больного на общий зуд дают основание поставить правильный диагноз.

Шанкриформная пиодермия. Поражение локализуется чаще всего на половых органах и лице (красная кайма губ, веки и др.), характеризуется образованием резко ограниченной эрозии или язвы, в основании которой прощупывается выраженное уплотнение. Нередко наблюдаемое изменение близлежащих лимфатических узлов, которые увеличиваются, уплотняются, но остаются свободно подвижными, еще более симулирует твердый шанкр. Диагноз ставят после отрицательного результата многократных исследований отделяемого на бледную трепонему и повторных серологических исследований крови.

Плоскоклеточный рак половых органов, а также красной каймы губ, соска молочной железы у женщин характеризуется плотным основанием язвы и отсутствием в окружности воспалительных явлений. В отдельных случаях может дать повод к ошибочной диагностике, особенно если реакция Вассермана ложноположительная (см. «Серологические реакции при сифилисе»). Крайне медленное развитие язвенного процесса, наклонность к кровоточивости, клинические особенности опухоли, отсутствие или позднее, через несколько месяцев, наступающее поражение лимфатических узлов отличают рак кожи от первичной сифиломы.

Трихомонадные эрозии и язвы. Встречаются у женщин с трихомонадным кольпитом и у мужчин с трихомонадными уретритами. Располагаясь на наружных половых органах (головка полового члена и внутренний листок крайней плоти у мужчин, большие и малые половые губы у женщин), эти поражения могут ошибочно приниматься за шанкр. Однако обычно они имеют неправильные очертания, не уплотнены в основании; паховые лимфатические узлы не увеличены. Трихомонадные язвы и эрозии нередко окружены отечной и воспаленной кожей, болезненны при пальпации. В выделениях обнаруживаются трихомонады. Так как трихомонадные язвы могут служить входными воротами для бледной трепонемы или заражение сифилисом и трихомониазом может произойти одновременно, то в подобных случаях необходимо проводить лабораторные исследования для исключения сифилиса.

Продромальные явления. Так принято называть общие симптомы (головные боли, боли в костях, суставах, мышцах, усиливающиеся по ночам, слабость, недомогание), сопровождающиеся лихорадкой, чаще умеренной, неправильного типа, реже достигающей высоких цифр (39— 40°С), которые наблюдаются у отдельных больных в конце первичного периода. Эти явления могут сопровождаться легкой анемией и умеренным лейкоцитозом. Фактически они служат внешними признаками массовой гематогенной диссеминации бледных трепонем, через 7— 10 дней после которой возникают первые высыпания вторичного периода (для продромальных явлений при сифилисе характерно несоответствие между температурой тела и общим состоянием больных: при высокой температуре они чувствуют себя вполне удовлетворительно). Термин «продромальные явления» —это отголосок устаревшего представления о первичном периоде сифилиса как инкубационном периоде вторичного («общего», или «конституционального») сифилиса.

Дата добавления: 2014-12-27