Вторичный период

Клинические проявления вторичного периода (syphilis secundaria) характеризуются преимущественно поражением кожи и видимых слизистых оболочек и в меньшей степени изменениями внутренних органов, двигательного аппарата и нервной системы. Кожные поражения вторичного периода (вторичные сифилиды) морфологически разнообразны: они могут быть пятнистыми, папулезными и значительно реже пустулезными.

Первое высыпание вторичного периода, возникающее в результате массовой гематогенной диссеминации бледных трепонем (сифилис вторичный свежий), имеет, как правило, распространенный и симметричный характер. Обычно в это время обнаруживаются также остатки первичной сифиломы, регионарный аденит и полиаденит.

Рецидивные высыпания в большинстве случаев менее обильны и ярки, чем при вторичном свежем сифилисе. Часто ограничены лишь отдельными участками кожного покрова, нередко сгруппированы или располагаются в форме колец, дуг, гирлянд. Число высыпных элементов почти закономерно уменьшается с каждым последующим рецидивом вторичного периода.

Всем вторичным сифилидам свойственны общие признаки.

1. Своеобразный цвет. Лишь в самом начале они имеют яркую розовую окраску. В дальнейшем цвет их приобретает застойный или буроватый оттенок, становится блеклым («скучным», по образному выражению французских сифилидологов).

2. Фокусность. Не обладая выраженной наклонностью к периферическому росту, элементы сифилитических сыпей обычно не сливаются между собой и не выглядят сплошным поражением, а остаются отграниченными друг от друга.

3. Полиморфизм. Нередко отмечается одновременное высыпание

различных вторичных сифилидов, например пятнистых и папулезных или папулезных и пустулезных (истинный полиморфизм), или имеет место пестрота сыпи вследствие постепенного появления одинаковых элементов, находящихся в разных стадиях развития (эволюционный, или ложный, полиморфизм).

4. Доброкачественное течение. Как правило, вторичные сифилиды, исключая редкие случаи злокачественного сифилиса, разрешаются, не оставляя рубцов или каких-нибудь других стойких следов; высыпание их не сопровождается нарушениями общего состояния и субъективными расстройствами, в частности зудом, частым при различных кожных заболеваниях.

Пятнистый сифилид

Пятнистый сифилид (syphilis maculosa, roseola syphilitica) — наиболее частое поражение кожи в начале вторичного периода. При вторичном свежем сифилисе пятна — розеолы характеризуются обильным симметричным высыпанием на коже туловища и конечностей (крайне редко на коже лица, кистей и стоп) многочисленных, нерезко ограниченных розовых пятен круглых очертаний величиной от 5 до 15—20 мм (рис. 50). Ярко-розовые в первые дни розеолезные пятна приобретают затем блекло-розовый цвет. При диаскопии они исчезают, по прекращении давления появляются вновь. Лишь при надавливании на длительно существующие пятна на месте розовой остается желтоватая окраска, обусловленная распадом эритроцитов и отложением гемосидерина. Пятна располагаются раздельно и только крайне редко частично сливаются (roseola confluens). Иногда розеолезные пятна могут слегка возвышаться над уровнем кожи (roseola elevata). Как правило, розеола не шелушится. Субъективные расстройства отсутствуют. Продержавшись без лечения в среднем 3-4 нед, розеолезная сыпь исчезает, не оставляя следов.

Рецидивная розеола отличается от первичной, свежей, прежде всего меньшей распространенностью, несколько большей величиной, некоторой цианотичностью окраски и тенденцией к группировке. Локализуется лишь на отдельных участках кожного покрова, нередко образуя кольцевидные или дугообразные фигуры.

Патогистологически: обнаруживается незначительный воспалительный инфильтрат вокруг сосудов сосочкового слоя дермы, состоящей из лимфоцитов, плазматических клеток и гистиоцитов. Сосуды расширены, эндотелий их гиперплазирован.

Диагноз. Не представляет затруднений. Наличие остатков первичной сифиломы, регионарный аденит и полиаденит облегчают диагноз. В сомнительных случаях сифилитическая природа высыпаний - подтверждается положительными серологическими реакциями. Токсическая розеола, возникающая от приема лекарственных веществ или недоброкачественной пищи, отличается более острым течением, яркой окраской, склонностью отдельных пятен к слиянию, нередко сопровождается чувством жжения или зуда. Розеолезные высыпания при сыпном и брюшном тифах возникают у больных с характерными для этих заболеваний общими расстройствами. Помимо этого, розеола при тифе не столь обильна и нередко последовательно принимает петехиальный характер. В тех случаях, когда появлению сифилитической розеолы предшествует продромальная лихорадка, последняя обычно не достигает столь высоких цифр, как при тифах, ей не сопутствуют столь тяжелые общие нарушения; кроме того, лихорадка обычно проходит в первые же дни розеолезного высыпания.

Сифилитическую розеолу, кроме ряда заболеваний кожи (розовый и отрубевидный лишаи, укусы лобковых вшей), следует отличать от так называемой мраморной кожи (cutis marmorata). Так обозначается своеобразная пятнистая окраска кожи у некоторых лиц вследствие чрезвычайно развитой сети поверхностных кровеносных сосудов. Кожа, особенно в холодном помещении, покрывается неправильной формы синюшно-розовыми полосами и петлями, чередующимися с неравной величины участками просветления. Сосудистый рисунок, более выраженный на конечностях, создает впечатление, что в петлях синюшно-розового цвета заключены белые пятна.

Папулезный сифилид

Папулезный сифилид (syphilis papulosa) является столь же частой формой поражения кожи вторичного периода, как и розеолезный, но встречается чаще как проявление вторичного рецидивного сифилиса. В зависимости от величины папул выделяют милиарный, лентикулярный, нуммулярный сифилид и бляшки, образующиеся в результате слияния расположенных рядом папул. Кроме того, сифилитические папулы различаются по характеру поверхности и локализации.

Лентикулярный папулезный сифилид (syphilis papulosa lenticularis). Характеризуется высыпанием плотных круглых, резко ограниченных узелков с плоской поверхностью величиной с чечевицу (3—6 мм). Цвет папул вначале блекло-розовый, позднее принимает буровато-красный (медно-красный) или синюшный оттенок, особенно на конечностях (рис. 51). Субъективные расстройства отсутствуют, но при надавливании на папулы тупым зондом больные испытывают боль (симптом Ядассона).

При разрешении папул на гладкой их поверхности появляется незначительное шелушение в форме воротничка (воротничок Биетта), вначале в центре, затем по периферии. Редко на папулах образуются более крупные чешуйки, напоминающие «облатки» при парапсориазе. В отдельных случаях на поверхности папул появляется обильное, похожее на псориатическое, серебристо-белое шелушение (псориазиформные папулы). Отсутствие терминальной пленки, точечного кровотечения и наклонности сифилитических папул к периферическому росту и образованию бляшек отличают их от чешуйчатого лишая. Папулы на коже лица у больных, страдающих жидкой себореей, покрываются жирными, желтоватого цвета чешуйками (себорейные папулы).

При вторичном свежем сифилисе папулы в большом числе симметрично рассеяны на коже туловища и конечностей, нередко также на лице, волосистой части головы, ладонях и подошвах. Рецидивные высыпания папул менее обильны и имеют наклонность к группировке, образованию колец, гирлянд и т. д.

Высыпание лентикулярного сифилида происходит постепенно и

достигает полного развития приблизительно к концу 2-й недели, после чего стойко держится 1—2 мес. По разрешении папул на их месте, как правило, остается выраженная, но постепенно исчезающая пигментация.

Патогистологически: в дерме обнаруживается воспалительный инфильтрат, состоящий преимущественно из плазматических клеток, в меньшей степени из лимфоцитов и гистиоцитов. Инфильтрат располагается очагово, муфтообразно вокруг сосудов, но в сосочковом слое наряду с очаговым расположением отмечается и диффузное распределение клеток инфильтрата. Эндотелий сосудов резко гиперплазирован.

В Морфологическое исследование приходится проводить, чтобы отличить сифилитические папулы от сходных проявлений различных дерматозов у больных скрытым сифилисом. В частности, в некоторых

случаях затруднения может вызвать дифференциальная диагностика

от папул красного плоского лишая, псориаза, каплевидного парапсориаза,

аллергических васкулитов кожи.

Милиарный папулезный сифилид (syphilis papulosa miliaris). Это редкая разновидность, характеризуется высыпанием на коже туловища и конечностей конусообразных узелков медно-красного или фиолетового цвета величиной от макового зерна до булавочной головки. Узелки покрыты небольшим количеством мелких чешуек. Чаще всего они появляются при рецидивном сифилисе и имеют наклонность к группировке. Нередко комбинируются с лентикулярными папулами. Милиарный папулезный сифилид без лечения существует много недель, иногда сопровождается умеренным зудом. По разрешении папул нередко остаются точечные пигментированные рубчики. Наблюдается преимущественно у ослабленных больных, в частности у болеющих туберкулезом.

Если милиарный папулезный сифилид возникает изолированно, без сочетания с лентикулярным, сыпь имеет значительное сходство с лихеноидным туберкулезом кожи. Последний отличается от милиарного сифилида более бледной окраской и тем, что наблюдается почти исключительно в детском и юношеском возрасте. Окончательный диагноз нередко устанавливают после общего обследования больного, включая серологические исследования, туберкулиновые пробы и т. п., а также результаты противосифилитического лечения.

Монетовидный (нуммулярный) папулезный сифилид (syphilis papulosa nummularis). Отличается значительной величиной папул, достигающих размера 15—20-копеечной монеты и выраженностью инфильтрата. Папулы округлой формы, с плоской поверхностью буровато-ветчинного или синюшно-красного цвета. Появляются обычно в небольшом числе, сгруппированы, иногда в сочетании с лентикулярными папулами, чаще при вторичном рецидивном сифилисе. Нуммулярные папулы довольно стойки, а после их рассасывания на долгое время остаются темные пигментные пятна, со временем бесследно исчезающие.

Бляшковидный папулезный сифилид (syphilis papulosa en nappe). Является результатом слияния лентикулярных и монетовидных папул в крупное, с плоской гладкой поверхностью образование с фестончатыми краями. Бляшки достигают размеров ладони и более, а их цвет, консистенция и этапы эволюции аналогичны таковым у нуммулярных папул. Появляются бляшки главным образом в крупных складках кожи, особенно часто в аногенитальной области у женщин, преимущественно при вторичном рецидивном сифилисе. Образование крупных бляшек вне складок кожи наблюдается крайне редко.

В се виды папул при локализации в кожных складках (половые органы, межъягодичная, пахово-бедренная складки, подмышечные впадины, под молочными железами у женщин, межпальцевые промежутки на стопах) под влиянием влажности, тепла и постоянного раздражения могут подвергаться мацерации. При этом покрывающий папулу роговой слой набухает, разрыхляется, становится мутно-белым, непрочным, утрачивает свою защитную функцию. Через мацерированный роговой слой проникает на поверхность тканевая серозная жидкость с большим количеством бледных трепонем. Такие мокнущие папулы (syphilis papulosa madidans) отличаются высокой контагиозностью.

При отсутствии лечения дальнейшее воздействие раздражающих факторов на мокнущие папулы приводит к повреждению и отторжению мацерированного рогового слоя с образованием эрозивных сифилитических папул (syphilis papulosa erosiva). В таких случаях видны резко отграниченные от здоровой кожи сохранившимся белесоватым, несколько возвышающимся папулезным ободком круглые или овальные эрозии с ярко-красной влажной поверхностью (рис. 52). Эти особенности и лишь незначительные субъективные расстройства (легкое чувство жжения, зуда) позволяют поставить правильный диагноз, который подтверждается обнаружением в отделяемом бледных трепонем. Более длительное и интенсивное воздействие перечисленных раздражающих факторов, особенно в сочетании с отсутствием элементарных гигиенических навыков, обильными влагалищными выделениями и т. п., может обусловить изъязвление мокнущих папул (syphilis papulosa exulcerans). Неглубокие круглые язвы, дно которых обычно покрыто грязно-серым налетом, резко отграничены от окружающей здоровой кожи и приподняты над ее поверхностью. По периферии их видны остатки нераспавшегося папулезного инфильтрата. Они более болезненны, чем эрозированные папулы, и столь же контагиозны.

Вегетирующие папулы (papulae vegetans), или широкие кондиломы (condylomata lata). Возникают из нуммулярных папул и сифилитических бляшек вследствие постоянного раздражения в кожных складках и на половых органах. При этом поверхность папул в результате разрастания соединительнотканных сосочков кожи становится неровной, бугристой, бородавчатообразной, окрашенной в результате мацерации и разрыхления рогового слоя в грязно-серый цвет. Опухолевидные широкие кондиломы могут достигать значительных размеров, эрозироваться, мокнуть (рис. 53). Вегетирующие папулы нередко (при рецидивах) возникают на половых органах или в области заднего прохода изолированно и служат особенно частой причиной половых контактных заражений.

В дифференциально-диагностическом отношении необходимо учитывать:

а) остроконечные кондиломы или венерические бородавки (лат. condyloma acuminatum; англ. genital warts), отличающиеся от широких кондилом тем, что они располагаются на узкой ножке и не имеют

в основании плотного инфильтрата (см. «Бородавки»). Остроконечные кондиломы вызываются вирусом, близким, но не идентичным вирусу обычных бородавок, который передается, как правило, при прямом контакте половым путем после длительной, иногда многомесячной, инкубации;

б) геморроидальные шишки, отличающиеся мягкостью, гладкой поверхностью, наклонностью к кровоточивости;

в) вегетирующую пузырчатку, для которой характерны сочность, мягкость вегетации, отсутствие инфильтрата и наличие свежих пузырей в окружности.

Папулезный сифилид ладоней и подошв. В настоящее время встречается чаще, чем в прошлом, как при вторичном свежем, так и при рецидивном сифилисе. Характерно, что папулы не возвышаются над поверхностью кожи, а представляются в виде небольшой величины застойно-красных пятен, при ощупывании которых определяется выраженная плотность (рис. 54). Последовательно на их поверхности, сначала в центре, затем по периферии, скапливаются плотные чешуйки. Папулы могут располагаться изолированно (лентикулярный тип), образовывать кольцевидные фигуры (кольцевидный тип), сливаться в сплошные бляшки (широкий тип), покрываться мощными наслоениями роговых масс желтоватого цвета, напоминающих мозоли (роговой тип).

При распознавании всех форм ладонно-подошвенных папулезных сифилидов следует иметь в виду, что вокруг папул сохраняется по периферии узкая каемка непокрытого роговыми массами фиолетового цвета инфильтрата. Это позволяет отличать их от клинически похожих ладонно-подошвенного псориаза, обычных мозолей и омозолелости. Кроме того, при псориазе, как правило, обнаруживают характерные высыпания на других участках и нередко изменения ногтей.

Пустулезный сифилид

Пустулезный сифилид (syphilis pustulosa) является наиболее редкой формой поражения кожи вторичного периода сифилиса. Возникает либо самостоятельно, либо в комбинации с другими сифилидами, чаще всего

папулезными. Различают несколько разновидностей пустулезного сифилида.

Угревидный сифилид (acne syphilitica) обычно возникает как первое генерализованное высыпание вторичного периода, иногда сочетаясь с другими формами сифилидов. Если угревидные сифилиды появляются сразу в большом количестве, то они могут сопровождаться умеренной лихорадкой и незначительными общими явлениями. Если высыпание происходит последовательными вспышками, то состояние больных не нарушается. Элементы сыпи вначале имеют вид ярко-розовых, слегка конусовидных папул, увенчанных небольшой пустулой. Затем пустула подсыхает в корочку, а воспалительный инфильтрат становится буровато-красным и резко ограниченным. При постепенном высыпании отдельные элементы находятся в разных стадиях развития (эволюционный полиморфизм). От вульгарных, юношеских, угрей угревидный сифилид отличается отсутствием явлений себореи, локализацией по всему кожному покрову, наличием папулезного инфильтрата в основании элементов, другими признаками сифилитической инфекции (остатки первичной сифиломы и склераденита, полиаденит и т. п.). Для йодистых и бромистых угрей характерны более выраженные острые воспалительные изменения; в анамнезе — прием соответствующих лекарств.

Оспенновидный сифилид (varicella syphilitica) чаще является симптомом вторичного свежего сифилиса; обычно сопровождается лихорадкой и недомоганием. Характерно высыпание полушаровидных пустул диаметром около 0,5 см, окруженных темно-красным венчиком. Через несколько дней центральная часть пустулы засыхает, образуя корочку, и западает, а красный венчик превращается в буровато-красный инфильтрированный валик. Число элементов постоянно увеличивается, и сыпь может существовать без лечения 1,5—2 мес. Натуральная и ветряная оспа отличаются от оспенновидного сифилида более острым и тяжелым течением, начальной локализацией на лице, отсутствием вокруг пустул валика инфильтрата, а также отсутствием других симптомов сифилиса.

Сифилитическое импетиго (impetigo syphilitica) обычно сочетается с распространенным папулезным сифилидом. Локализуется чаще на волосистой части головы, на коже лица (в области бороды и усов). Сифилитическое импетиго может быть проявлением злокачественного сифилиса, и тогда многочисленные элементы сыпи покрывают весь кожный покров. Характерно высыпание нуммулярных папул, в центре которых образуется пустула, быстро засыхающая с образованием корки. От вульгарного импетиго сифилитическое отличается отсутствием наклонности элементов к периферическому росту и слиянию, наличием вокруг корок валика резко ограниченного инфильтрата буровато-красного цвета, а также безболезненностью.

Сифилитическая эктима (ecthyma syphiliticum) является обычным симптомом злокачественного сифилиса. Высыпания появляются на фоне выраженной лихорадки, интоксикации и других общих нарушений. От прочих вторичных сифилидов отличается деструкцией кожи с образованием язв. Эктимы обычно состоят из 10—25 элементов, локализуются чаще на передней поверхности голеней, реже на коже лица и туловища, как правило, сочетаясь с другими вторичными сифилидами.

Начинается эктима с возникновения ограниченного темно-красного пятна или инфильтрата, в центре которого образуется глубокая пустула величиной с чечевицу. В дальнейшем пустула засыхает в серовато-бурую плотную, как бы вдавленную в кожу, корку, вокруг которой формируется узкий валик плотного медно-красного цвета инфильтрата. Обладая наклонностью к периферическому росту, эктимы увеличиваются в диаметре до 3—5 см и более (рис. 55). После удаления корки видна глубокая язва с отвесными краями и гладким дном, покрытым желтовато-серым распадом и отделяющим кровянисто-гнойную жидкость, в которой бледные трепонемы обычно не обнаруживаются. Узкий валик плотного инфильтрата отграничивает язву от окружающей здоровой кожи.

Сифилитическая эктима болезненна. При осложнении ее вторичной инфекцией боли могут стать сильными. Эктима существует несколько месяцев. После заживления остается гладкий рубец, вначале пигментированный, затем постепенно приобретающий перламутрово-белый цвет. От вульгарной эктимы сифилитическая отличается отсутствием в окружности разлитого покраснения кожи и наличием вокруг язвы узкого" инфильтрированного валика.

Сифилитическая рупия (rupia syphilitica) представляет собой разновидность эктимы. Отличается от последней многократно повторяющимся распадом и постепенным периферическим ростом и ростом в глубину первоначально возникшего инфильтрата, в силу чего образующаяся корка принимает слоистый конусообразный вид, напоминая устричную раковину; язва под коркой глубокая.

Патогистологически: пустулезные сифилиды характеризуются лейкоцитарный инфильтрацией дермы и образованием в эпидермисе полостей, выполненных нейтрофилами, при поверхностных формах и глубоким гнойным расплавлением эпидермиса и дермы - при глубоких формах (эктимы, рупии). По периферии инфильтрат расположен периваскулярно и состоит, помимо лейкоцитов, из лимфоцитов и плазматических клеток, количество которых в более старых элементах постепенно увеличивается. Стенки сосудов пронизаны воспалительным инфильтратом, эндотелий их значительно гиперплазирован.

Сифилитическое облысение

Поражение волос (alopecia syphilitica) во вторичном периоде сифилиса наиболее часто возникает в форме мелкоочагового облысения (alopecia areolaris). На волосистой части головы, особенно в области висков и затылка, образуется множество мелких, величиной с 1—2-копеечную монету, неправильно круглых очертаний плешин, не разрастающихся и не сливающихся между собой. Кожа на облысевших участках не изменена (рис 56). Значительно реже наблюдаются плешины в области бороды, бровей и выпадение ресниц.

Дата добавления: 2014-12-27