Нейропсихологические синдромы отклоняющегося развития

Нейропсихологические синдромы отклоняющегося развития можно условно разделить на синдромы несформированности и синдромы дефицитарности.

Синдромы несформированности

1. Функциональная несформированность префронтальных (лобных) от­делов мозга.

2. Функциональная несформированность левой височной доли.

3. Функциональная несформированность межполушарных взаимодействий транскортикального уровня (мозолистого тела).

4. Функциональная несформированность правого полушария.

Синдромы дефицитарности

5. Функциональная дефицитарность подкорковых образований (базальных ядер) мозга.

6. Функциональная дефицитарность стволовых образований мозга. Дисгенетический синдром.

7. Атипия психического развития.

Синдромы несформированности

1. Функциональная несформированность лобных отделов мозга

Родители такого ребенка предъявляют жалобы на отвлекаемость, трудности сосредоточения, повышенную истощаемость, узость интересов. Это наводит на мысль о недостаточности нейродинамического компонента психической дея­тельности. Однако в течение эксперимента обнаруживается, что в конце занятий ребенок способен выполнить достаточно сложные задания, т. е. истинного истощения не происходит.

Наблюдение его в игровой ситуации (особенно с соревновательным акцен­том) показывает, что его активность не уступает таковой у сверстников; при удачном контакте с психологом он может показать высокие резуль­таты области учебных знаний и умений. Налицо явная диссоциация между протеканием учебной и игровой в широком смысле деятельности.

Основным феноменом, объединяющим внешние разнородные симптомы, выступают склонность ребенка к упрощению программы вне зависимости от конкретной задачи, некоторая тенденция к персеверациям, стремление к при­влечению внешних опор при выполнении того или иного теста. При этом внеш­ний контроль со стороны, как правило, повышает эффективность работы, равно как и дроб­ление экспериментальной программы на последовательные подпрограммы.

В письме такого ребенка характерны пропуски букв. В целом, под контролем взрослого, любое задание выполняется адекватно, хотя и не без дополнительных установок. В противном случае упражнения не дописываются до конца, в арифметической задаче ребенок вместо трех дей­ствий пишет одно, а подлежащее, сказуемое и дополнение подчеркивает оди­наково (например, волнистой линией) и т.п.

Особое внимание привлекает крайне бедная речевая продукция ребенка. Сни­жена обобщающая функция речи, что наиболее ярко проявляется в интеллекту­альных тестах. Речь носит преимущественно реактивную форму, она примитивна по синтаксису и использованию изобразительных средств. Включение в активную, развернутую речевую деятельность несколько затруднено, при этом все базисные характеристики речи (сенсорная, моторная, номинация, повторение, понима­ние) интактны. Первично достаточными являются праксис, гнозис, память.

В совокупности все эти факты позволяют сделать вывод, что основным ради­калом в данном случае является недостаточность саморегуляции, программи­рования, целенаправленности и контроля за протеканием собственной дея­тельности (т.е. имеет место функциональная несформированность лобных отде­лов левого полушария). Она связана со слабостью регулирующей функции речи. Речь такого ребенка еще не достигла того уровня развития, когда она становится организатором и конструирующим фактором его деятельности. Из-за этого нормативное развитие других познавательных процессов при отсут­ствии саморегуляции и самоконтроля собственной речью не приводит к адек­ватной адаптации к новым социальным условиям.

2. Функциональная несформированность левой височной области

Отличительной чертой синдрома несформированности височных структур левого полушария являются изолированные трудности в звукоразличении и, как следствие, понимании речи, воспринимаемой на слух. Остальные психические функции при этом не обнаруживают какой-либо значительной дефицитарности.

Для ребенка, у которого выявлен данный синдром, близкие по звучанию слова могут звучать одинаково (например, хвост—гвоздь —кость—трость). Та­кая дефицитарность звуковой дифференцировки будет приводить к снижению смыслового различения. При чтении выявляются литеральные парафазии, зат­руднения в расстановке ударения в слове; чтение плохо интонировано (в связи с чем затрудняется и понимание прочитанного). Однако чтение остается в рам­ках этого синдрома наиболее сохранной речевой функцией.

Письменная речь нарушается в большей степени и находится в прямой зави­симости от состояния фонематического слуха ребенка. Отмечается много разнообразных ошибок: замены по мягкости—твердости, глухости—звон­кости, ошибки в безударных гласных, реже — пропуски букв.

В связи со звуковой лабильностью расстраивается самоконтроль за собствен­ной речью, в результате чего иногда появляется компенсаторное многословие, но чаще — замкнутость, молчаливость.

Слухоречевая память дефицитарна в звене избирательности (обилие литераль­ных парафазии, тенденция к размытости границы слова и появлению словесных новообразований). Типичным для этих детей является повышение смыслоорганизующей функции речи. На фоне снижения фонематического слуха стимульный ряд «дом, лес, кот» воспринимается ребенком как «в дом влез кот», а «ночь, игла, пирог» — в «ночь пекла пирог».

Вышеперечисленные трудности при отсутствии специальных коррекционных мер приводят к появлению в ряде случаев деформации обобщающей, но­минативной функций, способности разворачивать программу собственного ре­чевого высказывания, что еще раз доказывает центральную роль фонематиче­ского фактора для речевого развития в целом.

3. Функциональная несформированность межполушарных взаимодействий транскортикального уровня (мозолистого тела)

Данный синдром отличается характерным набором типичных признаков «функциональной автономности» мозговых полушарий в детстве:

• несформированность реципрокной координации рук и накопление амбилатеральных черт в пробах на исследование латеральных предпочтений;

• обилие реверсий (зеркальности), как элементарных, так и системных: вос­приятие и анализ значительного по объему перцептивного поля справа налево. Это может обнаружить себя при рассматривании фигур предметного гнозиса, интерпретации сюжетных картин (особенно серийных), в чтении, при воспро­изведении эталонов зрительной памяти и т.д.;

• отчетливая тенденция к игнорированию левой половины перцептивного поля и латеральные отличия при выполнении одного и того же задания правой и левой рукой (рисунок, копирование, проба «Коврики» и т.п.);

• несформированность фонематического слуха, что особенно ярко выража­ется на следах памяти и в письме; нестабильность номинативной функции речи;

• «краевые» эффекты при исследовании памяти: в первую очередь воспроиз­водятся первый и последний эталоны, иногда ребенок этим и ограничивается;

• использование различных стратегий решения интеллектуальных задач, что производит впечатление одновременного сосуществования двух систем мышления, поскольку в одном и том же эксперименте ребенок может использовать го одну из них, то другую.

Понятно, что перечисленное приводит ко множеству вторичных дефектов, необычность и мозаичность которых иногда внешне проявляются весьма ярким фасадом, подчас приводящим не просто к учебной дезадаптации, но и к не­оправданным «диагнозам».

4. Функциональная несформированность правого полушария

В первую очередь при функциональной несформированности правого полу­шария обнаруживают себя недостаточность пространственных представлений (метрических, структурно-топологических, координатных) и нарушения по­рядка воспроизведения слухоречевых и зрительных эталонов на следах памяти.

Нередки предметные парагнозии дефекты сомато- и лицевого гнозиса, цветоразличения и дифференциации эмоций.

Характерно, что в слухоречевой модальности нарушение порядка, как пра­вило, имеет место наряду с правильным воспроизведением запоминаемых слов. Сравнительно редко можно встретить замену эталона слова; тогда в большин­стве случаев актуализируются слова-ассоциации: например, в тесте «6 слов» вместо слова дрова—топор.

В то же время в зрительной памяти нарушения порядка сочетаются с обили­ем параграфий и реверсий. Эталонные образы видоизменяются и трансформи­руются до неузнаваемости. При этом обнаруживаются и реверсии, и контами­нации («слепки») из двух фигур, и искажения, связанные с метрическими и структурно-топологическими метаморфозами.

Глобальная несформированность пространственных представлений приводит у этих детей к закономерному повышению побочных ассоциаций и новообразований. Это нередко сказывается в увеличении про­дуктивности их деятельности, иногда приводящей к бесплодному фантазирова­нию, но иногда — к необычайно ярким и нетривиальным творческим находкам.

Речь и мышление при данном синдроме могут оставаться в пределах норма­тивных показателей. Однако в ряде случаев эти процессы имеют подчеркнуто «взрослый», штамповый оттенок с обилием интонационно-мелодических и жестомимических компонентов, метафорических акцентов и стремлением к использованию формы (фактуры и т.п.) как основы для интеллектуальной операции.

Первичная пространственная недостаточность закономерно вредоносно ска­зывается на эффективности письма, счета и чтения в той их части, которая базируется на оптико-гностическом факторе.

Нельзя не отметить, что в норме правое полушарие функционально включе­но в обеспечение психическим процессам «защиты от шума» в широком смысле этого слова. Другой его прерогативой является инициация процессов межполушарного взаимодействия. Понятно, что оба эти фактора при данном синдроме несформированности могут приводить к целому ряду вторичных погрешностей.

Так, например, решая задачу «четвертый лишний», ребенок вдруг (на фоне общего благополучия) включает в процесс интерпретации соседний набор.

Другой пример связан со вторичным влиянием описываемого синдрома на онтогенез межполушарного обеспечения фонематического слуха. Очевидно, что последний, прежде чем стать звеном речевого звукоразличения (т.е. левополушарным фактором), должен пройти этап развития звукоразличения неречевого, прелингвистического (правополушарный фактор). Если он недостаточен из-за функциональной несформированности правого полушария, у ребенка будут наблюдаться закономерные специфические (вторичные) дефекты фонемати­ческого слуха. Та же картина будет (в той или иной мере) характерна при ана­лизе любой другой высшей психической функции, онтогенез которой с необ­ходимостью требует отлаженных взаимодействий между правым и левым полу­шариями.

И последнее, что следует подчеркнуть, это высокую корреляцию между воз­никновением данного синдрома и наследственной эндокринной, кардиологи­ческой и соединительно-тканной отягощенностью (особенно по линии матери); при этом сам ребенок актуально здоров.

Синдромы дефицитарности

5. Функциональная дефицитарность подкорковых образований (базальных ядер) мозга

Дети этой группы отличаются выраженной эмоциональной лабильностью, быстрой пресыщаемостью, подчас просто неадекватными реак­циями на происходящее. Из биографических данных становится известно, что ребенок практически всегда отличается от своих сверстников: с раннего детства излишне чувствителен, капризен, часто неуправляем в поведении, нередко патологически упрям. У таких детей может отмечаться излишняя полнота, или, напротив, они слишком худы по сравнению со сверстниками; явления энуреза вплоть до 10—12 лет; изменения аппетита и формулы сна. Они быстро истоща­ются, имеют неустойчивое внимание. Следует отметить, что последние из при­веденных феноменов выступают на первый план и в ходе объективного обсле­дования. Встречаются реакции логоневроза.

Такие дети неловки, долго не могут овладеть операциями, требующими тон­кой моторной дифференциации; у них, как правило, имеет место обилие синкинезий, дистоний, вычурных поз и ригидных телесных установок. Следует от­метить, что именно для этого синдрома специфично первичное нарушение праксиса поз, что не встречается в детском возрасте ни при каком другом вари­анте мозговой недостаточности.

Нельзя сказать, что у этих детей особенно страдает какая-либо психичес­кая функция. Отмечаются постоянные флуктуации внимания, возникающие во время обследования ребенка, «застывания» со ссылкой на то, что он как раз подумал о другом и просит повторить, чего от него хотят, могут привести к неуспеху в любом виде деятельности.

Особо следует отметить речь этих детей. Она, как правило, не просто хорошо развита, но иногда даже представляется несколько вычурной, резонерской. В беседе дети, как правило, пытаются блеснуть всеми своими достаточно обширными познаниями. При этом нередки элементы заикания и некоторых дизартрических проявлений.

Нельзя назвать ни одного стойкого дефекта при выполнении детьми этой группы экспериментальных тестов. На фоне явно сниженной общей нейродинамики они демонстрируют показатели мнестической деятельности в рамках возрастных нормативов или даже превосходя их, неплохо читают, пишут. Но для всех характерна недостаточность фоновых компонентов психической дея­тельности: плавности, переключаемости, удержания уровня тонуса. Исполни­тельная сторона графических функций (письма, рисунка) крайне затруднена и наводит на метафору «как курица лапой», что зачастую приводит к конфликту с учителями.

Основным радикалом в повседневной жизни детей данной группы является несбалансированность тонизирования поведения за счет внешних социальных условий и внутренней аутостимуляции; это явление сопряжено со слабостью нейродинамического и эмоционально-аффективного аспектов психической дея­тельности.

6. Функциональная дефицитарность стволовых образований мозга. Дисгенетический синдром

Для этих детей характерно накопление дизэмбриогенетических стигм: лице­вые асимметрии, асимметрии глазных щелей, неправильный рост зубов, раз­личного рода дистонии, включающие как гипер-, так и гипотонус в прокси­мальных и дистальных отделах конечностей (который в процессе выполнения нагрузочных проб имеет тенденцию к асимметричному изменению). Фиксиру­ется обилие пигментных пятен, родинок и т. п. Данные стигматы сочетаются с явлениями дизонтогенеза ритмики мозга (ЭЭГ), специфическими особенно­стями гормонального и иммунного статуса.

Дисгенетический синдром, наряду с целым рядом нейродинамических и эмоциональных отклонений, включает как латеральные (лево- и правополушарные), так и межполушарные патологические стигматы, которые актуали­зируются на всех уровнях функционирования вербальных и невербальных пси­хических процессов.

В двигательной сфере имеет место накопление амбидекстральных черт и псевдолеворукости. Наблюдаются грубые дефекты как реципрокных, так и синергических сенсомоторных координации с обилием синкинезий, вычурных поз и патологических ригидных установок. Дефицитарен динамический праксис.

В оптико-гностической сфере — инверсия вектора (горизонтального и вер­тикального) и фрагментарность восприятия при сканировании большого пер­цептивного поля с тенденцией к левостороннему игнорированию. Выявляется грубая патология всех уровней и аспектов пространственных представлений с обилием реверсий и отчетливыми латеральными отличиями в правой и левой руке. Патогномоничными для нижнестволовых дисфункций являются не 180-, а 90-градусные реверсии при копировании.

В мнестической сфере обнаруживаются выступающие на первый план де­фекты избирательности памяти вне зависимости от ее модальности при отно­сительно сохранном объеме и прочности. Имеет место отчетливая тенденция к актуализации феномена реминисценции.

В речевой сфере налицо тенденция к амбилатерализации полушарий мозга и задержка дебюта формирования доминантного по речи полушария вплоть до 10—12 лет. В речевой сфере на первый план выступают дефекты фонетико-фонематического анализа на фоне стертой дизартрии и тенденция к анемическим проявлениям. Явно обна­руживает себя несформированность и обедненность самостоятельной речевой продукции с обилием вербальных «штампов» и аграмматизмов. Имеет место задержка становления обобщающей и регулирующей функций слова.

Основным патогенетическим радикалом здесь является системная задержка и искажение цереброгенеза как комиссуральных, так и полушарных систем, приводящие к дефицитарности и атипии психического функциогенеза.

При этом функциональный статус правого полушария можно обозначить как вторично дефицитарный (где гипофункция задних отделов зачастую соче­тается с гиперфункцией передних). Левое же полушарие, функционально раз­вивающееся как бы в условиях постоянного «обкрадывания», демонстрирует не просто свою недостаточность, а дефицит третьего порядка по отношению к функциональному статусу стволовых образований правого полушария. Вместе с тем иногда фасадом данного синдрома (особенно у де­вочек) выступает типичная грубая «лобная» симптоматика, нехарактерная для детей.

Отличительной чертой дисгенетического синдрома является его возрастная динамика, актуализирующаяся — внешне — в резкой элиминации дефектов. Однако сенсибилизированное нейропсихологическое обследование всякий раз выявляет ту же дефицитарность, что и в младшем возрасте, но в модифициро­ванном варианте.

Оптико-пространственная недостаточность, практически от­сутствующая в правой руке, остается неизменной в левой. Фонетико-фонематическая несформированность, как бы отсутствующая в непосредственной речи, по-прежнему влияет на эффективность памяти и письма. Остается множество литеральных парафазий и контаминаций при воспроизведении дихотических эталонов.

Поначалу достаточная реципрокная координация рук при увеличении вре­мени выполнения пробы и исключении речевого контроля (зафиксированный язык) приобретает следующий вид: прежде всего нарастает тонус мышц и появляются вычурные позы в левой руке, затем наблюдается постепенное со­скальзывание на одноименные движения; одновременно нарастают как ораль­ные синкинезии (с гипертонусом языка, его подергиваниями и поворотами в такт движениям), так и содружественные движении во всем теле; постепенно нарастает и тонический, и кинетический дефицит в правой руке.

Нейропсихологический анализ позволяет утверждать, что внешняя элими­нация дисгенетического синдрома в онтогенезе происходит вследствие ком­пенсирующего влияния речевого опосредствования. Созревание той или иной психической функции протекает у этих детей преимущественно не за счет латерализации и межполушарной организации самих психологических факторов и межфакторных связей, т. е. наблюдается не динамика факторогенеза изнутри, но опосредствование его извне путем сращивания с речевой маркировкой.

7. Атипия психического развития

Атипия психического развития — одна из особенностей лиц с наличием фактора левшества. Многочисленные нейробиологические, нейрофизиологи­ческие данные подтверждают, что церебральный онтогенез их обладает разно­образными специфическими чертами: не дифференцируются внутри- и межполушарные связи, они менее избирательны, выявляется отставание в развитии биоэлектрической ритмики мозга и т.д.

Атипия психического развития актуализирует себя именно в том, что у детей-левшей базовая нейропсихологическая схема онтогенеза если не рассы­пается, то существенно изменяется.

Поскольку, по-видимому, конкретный психологический фактор у левши мо­жет быть «совмещен» с абсолютно не адекватной ему зоной мозга (например, оптико-гностический — с левой височной областью, а фонематический слух — с теменными структурами), можно с большей долей уверенности говорить, что его становление в онтогенезе идет не непосредственно, а опосредованно и мно­гоканально. Соответственно выстраиваются психические функции и межфунк­циональные связи. Кроме того, если для правшей естественна определенная после­довательность факторо- и функциогенеза, у левшей она менее предсказуема.

Практически все дети-левши изыскивают самые не­мыслимые внешние и внутренние средства, позволяющие альтернативно, без опоры на первичный (в традиционном понимании) фактор, решать пробле­мы, прямо связанные с его актуализацией. На фоне явной незрелости фактора у левшей может развиваться психическая функция, требующая его как первичного, базисного. Феноменологически это — функциогенез ниоткуда.

Становление межполушарных взаимодействий весьма проблематично при атипии. Вследствие этого традиционны для левшей задержки речевого разви­тия, овладения письмом, чтением: ведь все это требует организованной парной работы полушарий. У них изначально и пожизненно отсутствует упроченная пространственно-временная система координат, что и проявляется в феноме­нах «зеркальности», «эффектах времени» и т.п.

При атипии психического развития не формируется полно­ценно средний уровень психической регуляции — уровень психических опера­ций и автоматизмов. Эти дети в течение длительного срока привлекают макси­мум внешних, осознаваемых средств для овладения теми навыками, которые у правшей формируются и закрепляются независимо от их желания, просто по определенным законам психического развития. Опора на богатый арсенал средств на порядок увеличивает ко­личество степеней свободы для достижения той или иной цели, что и конста­тируется постоянно в леворукой популяции как повышенная креативность, способность к нетривиальным решениям и пр. Но это и свидетельство слабос­ти, ненадежности адаптивных механизмов, изнашиваемости нервной системы, что и наблюдается у левшей, в том числе в онтогенезе — частые аффективные срывы, тенденция к эмоционально-личностной незрелости, психосоматичес­ким пароксизмам и т. п.

Вопросы и задания

1. Предмет, объект и задачи нейропсихологии.

2. Характеристика высших психических функций.

3. Нейропсихологические симптомы и синдромы.

4. Проблема нарушения речи в нейропсихологии.

5. Нейропсихологическое исследование.

6. На основе изучения специальной литературы отберите ме­тодики и стимульный материал для нейропсихологического изу­чения восприятия, мышления, памяти, внимания (на выбор).

Литература

1. Актуальные проблемы нейропсихологии детского возраста / Под ред. Л.С. Цветковой. – 2-е изд., испр. – М.: Издательство Московского психолого-социального института; Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК», 2006. – 296.

2. Визель Т.Г. Основы нейропсихологии. – М.: АСТ: Астрель: Транзиткнига, 2005. – 384 с.

3. Игнатьева С.А., Блинкова Ю.А. Логопедическая реабилитация детей с отклонениями в развитии. – М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2004. – 304 с.

4. Логопедия / Под ред. Л.С. Волковой, С.Н. Шаховской. – М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 1998. -680 с.

5. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. – М.: Издательский центр «Академия», 2002. – 384 с.

6. Семенович А.В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте. М.: Издательский центр «Академия», 2002. – 332 с.

7. Цветкова Л.С. Афазия и восстановительной обучение. – М.: Просвещение, 1988. -207 с.

8. Цветкова Л.С. Мозг и интеллект: Нарушение и восстановление интеллектуальной деятельности. – М., Просвещение – ОА «Учеб. лит.», 1995. – 304 с.

Тема 3. Патопсихология как отрасль клинической психологии.

Дата добавления: 2014-12-27