К болезни по тесту ЛОБИ. Различия сестринского процесса

Тест ЛОБИ содержит 12 опросников, по 10-15 вопросов в каждом. Опросники касаются самочувствия, настроения, состояния сна и пробуждения от сна; аппетита и отношения к еде; отношения к болезни и отношения к лечению; отношения к врачам и медперсоналу; отношения к родным и близким; отношения к работе (учебе); отношения к окружающим; отношения к одиночеству; отношения к будущему. В каждом из 12 опросников предусмотрен вариант "О" ("ни одно из определений мне не подходит"). Отдельные графы (но не больше трех из 12) пациент может не заполнять.

Установление диагностического кода требует построения графиков и сложной математической обработки; проведение ЛОБИ предусматривает участие психолога и специалиста по математической статистике. ЛОБИ не предназначен для использования в сестринском процессе, однако желательно, чтобы медсестра, осуществляющая уход, знала его результаты и их учитывала.

При проведении ЛОБИ (как в институте им. В. М. Бехтерева, так и совместно с ним в ряде других институтов, клиник и санаториев) выявлено 14 типов "отношений", т. е. соответственно и 14 типов ВКБ (внутренней, "аутопластической", картины болезни).

Гармонический тип (символ «Г»). Основной при­знак - реализм, трезвая оценка своего состояния; болезни не придается ни преуменьшенного, ни преувеличенного зна­чения. Пациент обладает четкой «антиципационной самосто­ятельностью», разрабатывает для себя модели поведения при нескольких вариантах развития болезни; при эффектив­ности или неэффективности лечения. Модели поведения ка­саются и своего «дела» (работы), и своих близких, о которых он проявляет искреннюю заботу и которых он старается как можно меньше обременять, даже в случае своей смерти.

Гармонический тип при использовании ЛОБИ диагнос­тируется и прямо, и тогда, когда отрицаются все другие типы отношений. Тестирование в ряде больниц и при различной патологии показало, что «гармонический тип отношений» является наиболее частым (за исключением пациентов со злокачественными новообразованиями) и имеет место у 1/4—1/7 больных.

Сестринский уход у пациентов с гармоническим типом отношений, в том числе в плане решения их духовно-соци­альных проблем, наиболее легок. Пациенты вежливы, кор­ректны, не назойливы, задают только необходимые вопросы, ценят труд медперсонала.

Эргопатический тип (символ «Р«). Основной при­знак — уход от болезни в работу, подчинение себя работе, а не болезни. Пациент рассматривает болезнь как вызов себе и считает, что нет такого недуга, который нельзя было бы прео­долеть своими силами. Диагностические и лечебные процеду­ры такие пациенты рассматривают как досадную помеху своей работе и выполняют их нехотя и с задержкой.

Яркие примеры эргопатического типа отношений — поведение уче­ных-атомщиков в знаменитом фильме М. М. Ромма «Девять дней одно­го года».

Пациенты, проявляющие эргопатический тип ВКБ — это нередко люди с невыраженной паранойяльной акцентуацией или с девиантньм поведением в форме «сверхценных патопсихологических влечений» (см. гл. 5). Они проявляют твер­дый независимый характер, но, тем не менее, непременно чуждаются в проведении упорной психотерапевтической ра­боты, в которую включается и средний.медперсонал. Основ­ной тезис психотерапевтического подхода: чрезмерная озабоченность работой и пренебрежение медицинскими услугами могут рано или поздно оказать взаимопагубное действие; ухудшение здоровья пациента, неизбежно следующее за пренебрежением болезнью, приведет к потере работоспособности.

Медсестры (фельдшера) при общении с такого рода пациентами не должны проявлять назойливости, командного тона и т. п.; все это может вызвать раздражение пациента.

Эргопатический тип отношений» особенно характерен для пациентов с сердечно-сосудистыми расстройствами, в том числе с инфарктом миокарда {что особенно опасно).

Анозогнозический тип (символ "3"). Основной признак - активное отбрасывание мыслей о болезни, неприятие статуса «больного», отрицание очевидного; пациенты происхождение недуга предписывают случайности и считают его пустяком. Характерен активный отказ от лечения, изобретение "своих" средств терапии (травы, обливания водой, определенные дозы алкоголя).

Анозогнозический тип ВКБ - один из самых редких. Его формирование может быть следствием заблуждения (иногда активно поддерживающемуся родными и друзьями). Весьма нередко он наблюдается у больных с привычным пьянством и другими формами аддиктивного девиантного поведения, не желающих лишать себя удовольствий. Наконец иногда отрицание болезни является одной из форм "ухода от невыносимой реальности" (крах здоровья). Тогда это сравнимо с "поведением страуса, зарывающего голову в песок".

Психотерапевтическая работа у такого рода пациентов должна проводиться упорно, но она далеко не всегда эффективна. Заблуждения удается рассеять относительно легко, но повернуть больного лицом к реальности или заставить его отказаться от занятий, приносящих наслаждение, весьма трудно.

Тревожный тип (символ "Т"). Пациента преследует постоянная внутренняя тревога, касающаяся всего, что имеет отношение к болезни: ее исхода, эффективности лекарств, возможной их опасности, сохранения работоспособности и пр. Отчетливых моделей собственного поведения на будущее он не строит; "антиципационная самостоятельность" его невелика; он жадно ловит слухи, суждения соседей по палате, близких, жадно наблюдает за малейшими оттенками по медперсонала - голосом, жестами, продолжительностью разговора - и часто трактует все превратно ("говорила на ходу, значит, ничего не может сделать, значит, я обречен (а)"). Пациент может доставать литературу, касающуюся его болезни (часто рекламно-недобросовестную), заходить "новые средства лечения* и просить их немедленного применения. Для таких пациентов характерно обращенное к нескольким специалистам параллельно; склонность повторять (или просить повторения) лабораторные или инструментальные исследования. Свою тревогу они могут перекладывать на близких и друзей, игнорируя при этом их состояние.

При тревожном варианте ВКБ тревога распространяется на объективные признаки болезни, а не на субъективные ощущения. Ухудшение состояния основной болезни или недоброкачественный уход могут привести к развитию у пациентов депрессии.

Тревожный тип отношений наиболее часто развивается улиц с тревожно-боязливой акцентуацией характера или соответствующим типом расстройства личности. Он - один из самых частых, однако не целиком обусловлен преморбидными чертами характера больных. Некоторые заболевания (например, Базедова болезнь) сами по себе могут продуцировать тревогу, которая, сталкиваясь с одноименным типом акцентуации, усиливается. Психотерапевтическая работа у лиц с тревожным типом ВКБ должна сочетаться с фармако-терапией (транквилизаторы, антидепрессанты) или предваряться ею.

Ипохондрический тип (символ "И"). В этих случаях у пациентов также преобладает тревога, однако направлена она не на объективные признаки болезни, а на собственные неприятные ощущения. Пациенты постоянно прислушиваются к своему телу, свои многообразные ощущения классифицируют, нередко записывают, чтобы обо всем рассказать врачу.

Следует помнить, что множество не подтверждающихся объективно неприятных ощущений (сенестопатий) говорит о первичности развивающейся депрессии, которая их и обусловливает, иногда сенестопатий развиваются и при шизофреническом процессе.

Пациенты с ипохондрическим типом отношения к соматической болезни, как правило, преувеличивают ее тяжесть, и редко до конца доверяют врачу и среднему медперсонал. Они могут жаловаться на недоброкачественные лечение и уход (иногда письменно), очень болезненно относятся даже к незначительному побочному эффекту лекарств. Намеки на преувеличение ими тяжести собственной болезни вызывают гнев и поток жалоб.

Ипохондрический тип ВКБ развивается редко, во всяком случае значительно реже тревожного. Он обычен у лиц с соответствующим ипохондрическим» воспитанием и при смешанных акцентуациях с сочетанием паранойяльных и тревожных черт.

Психотерапевтические вмешательства, как и в предыду­щем случае, должны сочетаться или предваряться фармако-терапией (антидепрессанты со стимулирующим компонен­том действия).

Неврастенический тип (символ «Н»). Основной чер­той является «раздражительная слабость». Вспышки раздра­жения могут происходить по малейшему поводу (санитарка прошла, не поздоровалась, настольная лампа перегорела: со­седи по палате смотрят футбол и т. п.). Раздражительная вспышка гнева сменяется резким утомлением или разряжа­ется слезами. Такие вспышки со слезами и раскаянием про­исходят и во время свиданий с близкими. Для пациентов характерна нетерпеливость (что также связано со слабо­стью тормозных процессов в ЦНС). Они ждут «немедлен­ного улучшения и эффекта лекарств», «немедленной диа­гностики». Могут по несколько раз на дню останавливать медработников с просьбой сообщить результаты анализов, рентгенографии и т. д. Пациенты не переносят резких внешних раздражений: громких звуков, разговоров и сме­ха в палате, яркого света. Отчетливо выражена невыноси­мость боли, что создает трудности в работе среднего медпер­сонала, особенно в хирургическом отделении.

Неврастенический тип отношений — один из наиболее час­тых; он неспецифичен, встречается при любой патологии. Пси­хотерапевтические вмешательства у таких пациентов сочетают­ся с назначением седативных средств; при уходе медсестре необходимо сохранять максимальную сдержанность — тембр голоса должен быть мягким, жесты плавными. Следует помнить, что длительный разговор может раздражать и истощать больного.

Неврастенический тип отношений развивается у лиц с астеноневротической или эмоционально-неустойчивой акцентуациями.

Обсессивно-фобический тип (символ «О»). Тревож­ность также характерна, однако направлена она не на состо­яние болезни в текущий момент и не на внутренние ощущения, а на возможные (часто маловероятные) осложнения бо­лезни, тяжелую инвалидизацию в будущем, болезни членов семьи. Реальные опасности волнуют меньше, чем воображаемые. Защитой от воображаемых неприятностей служат ри­туалы, часто нелепые (ходить по одной стороне коридора, постукивать по постели в ожидании прихода медсестры или врача), а также приметы (если врач или медсестра первыми подходят не к нему, то пока неплохо и т. п.). Мысли об осложнениях болезни со временем становятся навязчивы­ми, больной жаждет избавления от них и обращается за по­мощью. Обсессии обычно не удается преодолеть самому и даже с помощью психологического воздействия, поэтому психотерапия также сочетается с фармзкотерапией (силь­нодействующими транквилизаторами и/или нейролептиками). Уход за больными с обсессивно-фобической 8КР может быть непростым: пациенты могут проявлять назой­ливость, высказывая свои опасения одно за другим через небольшие интервалы времени. Манера общения с такими пациентами также должна быть мягкой и успокаивающей. Особенно вредно проявлять поспешность и нетерпеливость.

Обсессивно-фобическая ВКБ часто развивается у лиц с одноименной акцентуацией или расстройством личности, т. е. она обусловлена преморбидными особенно­стями пациента. Однако неравномерная частота такой ВКБ при разной патологии говорит о том, что вклад в ее появле­ние нередко вносит сама болезнь, не только преморбид.

Меланхолический тип (символ «М»). Для таких пациентов характерна постоянная удрученность, они высказывают неверие в выздоровление, даже в какую-то степень улучше­ния. Вскользь (боясь быть заподозренными в душевной бо­лезни) они высказывают суицидные мысли («скорее бы все закончилось… разве это жизнь... покончить бы со всем разом» и т. п.). Пессимистически смотрят они и на будущее семьи, близких. Даже если объективные данные говорят о положивтельной динамике болезни, они остаются пессимистами.

Иногда (в относительно легких случаях) такой тип отношений обусловлен негативной информацией со стороны - иногда играет роль недобросовестное поведение медперсонала любого уровня. Однако чаще всего речь идет о развитии настоящей депрессии, и, если обращать на пациента мало внимания, он может реализовать свои суицидные мысли и намерения. Депрессия чаще обусловлена переплетением характера заболевания и преморбидных особенностей пациента (например, онкологическое заболевание, даже курабельное у дистимической личности). У таких пациентов фармакотерапия (антидепрессанты) вначале имеет приоритет перед психотерапией; последняя должна активно применяться при затихании депрессии.

К счастью, развитие меланхолического типа ВКБ встречается весьма редко.

Апатический тип (символ «А»). Проявления сходны с типом "М". Больные апатичны, малоподвижны, безразлично относятся к своей судьбе. Диагностическим процедурам и лечению подчиняются пассивно, иногда встают лишь при внешнем побуждении. Утрачиваются и обычные интересы (работа, "хобби", чтение, просмотр телепередач), даже к посещению близких пациенты проявляют мало интереса.

По сути дела в этих случаях речь идет о развитии одного из вариантов депрессии, и фармакотерапия (антидепрессанты стимулирующего типа) должна предшествовать активной психотерапии. Развитие такого типа ВКБ скорее обусловлено особенностями патологии (злокачественные опухоли, язвенная болезнь с тяжелым течением), чем преморбидными особенностями личности пациентов. Апатический тип отношения к болезни встречается редко.

Эйфорический тип (символ «Фа»). У пациентов с этим типом ВКБ постоянно повышено настроение, к диагностическим и лечебным процедурам они относятся небрежно, могут пропустить время, а то и вовсе игнорировать. Они исповедуют принципы: "что будет, то и будет", "пусть все идет, как идет", "что ни делается, все к лучшему" - как в рутинной жизни, так и в ситуации болезни. Такие пациенты нередко нарушают режим по вечерам, когда медработников становятся меньше; могут алкоголизироваться, ни на йоту не задумываясь, что это не идет на пользу лечению; иногда за нарушение режима их выписывают из больниц. В общении с ними часто приходится использовать прямые приказания. Психотерапию лучше проводить с участием близких.

Эйфорический тип ВКБ наблюдается у личностей с гипертимной акцентуацией или с аддиктивным девиантным поведением. Он нередок, а при отдельных заболеваниях (например, туберкулезе легких) превышает по частоте "гармонический".

Следует особо упомянуть, что у некоторых пациентов веселое настроение может быть наигранным, скрывать тревогу и даже серьезную депрессию.

Дисфорический тип (символ «Д»). Он выделяется не при всех классификациях, указан у В. Т. Волкова и соавт. (1995). Имеются в виду пациенты с постоянно мрачно-озлобленным настроением, угрюмые, проявляющие зависть и недоброжелательство к соседям по палате, конфликтные, недоверчиво относящиеся к медперсоналу, процедурам и лечению, деспотически и агрессивно относящиеся к посещающим их близким, нередко их унижающие. Естественно, они крайне трудны в уходе и могут активно противиться психотерапии. Такой тип отношения может отмечаться у личностей возбудимого или эпилептоидного типа.

Сенситивный тип (символ «С»). Тревога и озабоченность распространяются не на саму болезнь и не на телесные ощущения, а на то впечатление, какое пациент и сведения о его болезни могут произвести на окружающих: близких, сослуживцев, знакомых. Опасения касаются того, что больного начнут избегать, считать неполноценным, относиться пренебрежительно или с опаской, распускать неблагоприятные сведения о причине или природе болезни. Кроме того, такие пациенты боятся стать обузой для окружающих.

Как правило, как в жизни, так и в условиях медицинского учреждения, это робкие, застенчивые, деликатные люди. Они склонны к "извиняющемуся" стилю поведения, боятся беспокоить медперсонал "по пустякам" (пусть даже это и не пустяки) и не представляют трудностей в уходе. Психотерапевтические рекомендации они с благодарностью принимают.

Сенситивный тип ВКБ не так част, но и не так уж редок. Его распространенность приблизительно одинакова при лю­бой патологии, т. е. решающим в формировании этого типа отношения к болезни являются преморбидные особенности пациента (астено-невротический, эмотивный типы акцентуа­ций).

Эгоцентрический тип (символ «Я»). Уже из самого обозначения символа следует, что главная черта таких паци­ентов — стремление поставить себя в центр интересов мед­персонала и близких, завладеть их вниманием и выставить свои страдания напоказ. Жалобы их разнообразны, преуве­личены; предъявляются с театральным тоном и жестами с целью вызвать жалость, показать свою исключительность и редкий характер своей болезни. При обходах они стараются переводить разговоры медперсонала на свои страдания, а в истинно тяжелобольных видят конкурентов. Они исключи­тельно эгоистичны.

Если они страдают сосудистой мозговой патологией, утверждают, что очаг поражения находится в самом необычном месте; например, аневризма в самой глубине мозговой ткани. Если страдают инфекцион­ным заболеванием, утверждают, что вызвал его самый необычный эк­зотический микроб или самый новый вирус.

Цель такого поведения: «создание условной приятности или желательности болезни» (И. П. Павлов) как выхода из трудной ситуации. Естественно, пациенты крайне трудны в уходе, и любое, даже мелкое проявление невнимания ис­пользуют как повод для конфликтов или шантажа. Обычны их мелкие ссоры с соседями по палате. Постоянны конфлик­ты и с близкими, поэтому последних затруднительно исполь­зовать как помощь в психотерапии. При общении с такими пациентами оптимальными являются предельная коррект­ность, немногословность, ссылки на крайнюю занятость.

Решающим в формировании эгоцентрического типа ВКБ являются преморбидные особенности — демонстративная акцентуация, истерическое расстройство личности. В то же время такой тип отношений более распространен при одной патологии, чем при другой (например, при бронхиальной астме несравненно чаще, чем при инфаркте миокарда или злокачественных новообразованиях); т. е. играет роль и ха­рактер соматического страдания.

Сенситивный тип ВКБ не так част, но и не так уж редок. Его распространенность приблизительно одинакова при лю­бой патологии, т. е. решающим в формировании этого типа отношения к болезни являются преморбидные особенности пациента (астено-невротический, эмотивный типы акцентуа­ций).

Паранойяльный тип (символ «П»). Пациенты уверены, что болезнь произошла в результате чьего-то злого умысла («сглаза», «порчи», даже отравления со стороны соседей или ненавидящих их родственников). Соответственно, попадая в стационар или находясь под длительным амбула­торным наблюдением, они также проявляют заметную пара­нойяльную настроенность: с недоверием относятся к каждо­му вновь назначаемому лекарству или процедуре, особенно много выпытывая о возможных вредных последствиях на­значения. Подозрительно относятся к персоналу, особенно новичкам. Они почти никогда не верят в правомерность диа­гноза, подозревая, что от них скрывают другую тяжкую бо­лезнь. Для таких пациентов характерно «кверулянтное пове­дение» (сутяжничество) - они постоянно пишут жалобы на медсестер и врачей, даже на студентов-практикантов, не про­щая малейших промашек. При неудовлетворении их жалоб обращаются письменно во все более высокие инстанции. Конфликтуют они и с соседями по палате.

Как правило, психотерапевтические мероприятия неэф­фективны, а к психотропным средствам, назначаемым для смягчения агрессивности, они относятся с недоверием и при­нимать их отказываются. При общении с ними следует со­блюдать максимальную осторожность и корректность - не дать повода для жалоб. Впрочем, при грубом разнузданном поведении таких пациентов, при конфликтах не следует идти у них на поводу, а намекнуть на вынужденный перевод в другую палату, под наблюдение другого врача, медсестры, на необходимость психиатрического консультирования, даже на выписку. Нередко уверенный императивный тон приво­дит, по крайней мере, к временной нормализации поведения пациента.

Паранойяльный тип ВКБ большей частью обусловлен преморбидными особенностями, однако при некоторых видах соматической патологии встречается чаще. Все типы ВКБ, их происхождение и распространенность приведены в «Типы ВКБ, их происхождение и распространение».

Дата добавления: 2014-12-27