II уровень

		эталон
1.	Какие аускультативные данные в начальную стадию воспалительной инфильтрации легкого? а) б)	а)ослабление везикулярного дыхания; б)крепитация.
2.	Какие аускультативные данные в период опеченения воспалительной инфильтрации легкого? а) б)	а)бронхиальное дыхание; б)трение плевры.
3.	Какие аускультативные данные в период разрешения воспалительной инфильтрации легкого? а) б) в)	а)ослабленное везикулярное дыхание; б)крепитация; в)мелкопузырчатые хрипы.
4.	Какие аускультативные признаки компрессионного ателектаза? а)	а)тихое бронхиальное дыхание;
5.	Какие причины гидроторакса? а) б) в) г)	а)плевриты; б)гемоторакс; в)сердечная недостаточность; г)химоторакс.
6.	Причины обтурационного ателектаза? а) б) в)	а)опухоль бронха; б)инородное тело бронха; в)сдавление бронха извне.
7.	Причины нарушения бронхиальной проходимости? а) б)	а)бронхиальная астма; б)инородное тело дыхательных путей;
8.	Какие аускультативные данные при нарушении бронхиальной проходимости? а) б)	а)жесткое дыхание; б)сухие хрипы.
9.	Причины амфиземы легких? а) б) в) г)	а)хронический бронхит; б)хронические заболевания легких; в)возрастная, старческая; г)профессиональная.
10.	Как меняется граница легких при эмфиземе? а) б)	а)верхние приподняты; б)нижние опущены, уплощены.
11.	Причины образования полости в легком? а) б) в) г)	а)абсцесс легкого; б)туберкулезная каверна; в)распад опухоли; г)вскрывшийся эхинококк;
12.	Условия, необходимые для выявления полости в легком? а) б) в)	а)крупная, больше 4см; б)поверхностная; в)сообщается с бронхом.
13.	Какие аускультативные данные при полости в легком? а) б)	а)бронхиальное (амфорическое дыхание); б)средне-крупнопузырчатые влажные хрипы.
14.	Какие виды пневмоторакса? а) б) в)	а)закрытый; б)открытый; в)клапанный.
15.	Какие причины пневмоторакса? а) б) в) г) д)	а)отрыв спайки; б)травматический; в)прорыв абсцесса, гангрены легкого туберкулеза; г)рак легкого; д)прорыв буллы эмфизематозной.

1. Назовите основные симптомы воспалительной инфильтрации легких в начальный период.

Эталон: Тахипное, отставание одной половины грудной клетки при дыхании. Усиление голосового дрожания. Притупление звука. Ослабленное дыхание, крепитация.

2. Назовите основные симптомы воспалительной инфильтрации легких в период разгара.

Эталон: Тахипное отставание одной половины грудной клетки в дыхании. Усиление голосового дрожания. Тупость легочная. Бронхиальное дыхание.

3. Назовите основные симптомы воспалительной инфильтрации легких в период разрешения.

Эталон: Тахипное отставание одной половины грудной клетки при дыхании. Усиление голосового дрожания. Притупление звука. Бронхиальное дыхание, крепитация, мелкопузырчатые влажные хрипы.

4. Назовите основные нарушения бронхиальной проходимости.

Эталон: Дистанционные хрипы, эмфизематозная грудная клетка, коробочный перкуторный звук, опущенные нижние границы легких, жесткое дыхание, распространенные сухие хрипы. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы.

5. Назовите основные симптомы эмфиземы легких.

Эталон: Грудная клетка в состоянии вдоха, участвуют в дыхании вспомогательные мышцы. Тахипное, надключичные ямки сглажены или выбухают. Сегитальный размер грудной клетки приближается к фронтальному. Грудная клетка ригидна. Перкуторно звук коробочный. Нижние границы легких опущены, подвижность их ограничена. Дыхание ослаблено. Возможны сухие хрипы.

6. Назовите основные симптомы компрессионного ателектаза.

Эталон: Расположен в треугольнике Гарлянда при гидротораксе. Перкуторно притуплено – тимпанический звук. Аускультативно тихое бронхиальное дыхание, крепитация.

7. Назовите основные симптомы обтурационного ателектаза.

Эталон: Тахипное. Отставание в дыхании одной стороны, западение над и подключичной ямки. Голосовое дрожание ослаблено Перкуторный звук укорочен. Нижние границы легких приподняты, подвижность ограничена на больной стороне. Сердце смещено в больную сторону. Дыхание ослаблено.

Эталон: Тахипное. Отставание в дыхании больной стороны. Перкуторная тупость с верхней выпуклой линией Демуозо – Эллиса – Пирогова – Соколова. Притупление переходит в абсолютную тупость. На здоровой стороне тупость у позвоночника в нижней части грудной клетки (треугольник Раухфуса). Дыхание резко ослаблено или отсутствует.

9. Назовите основные симптомы открытого гидроторакса.

Эталон: Тахипное. Отстает в дыхании больная сторона. Голосовое дрожание ослаблено. Перкуторно звук коробочный. Дыхание резко ослаблено или отсутствует.

10. Назовите основные симптомы открытого пневмоторакса.

Эталон: Тахипное. Отставание в дыхании больной стороны. Голосовое дрожание ослаблено. Перкуторно звук коробочный. Дыхание бронхиальное с металлическим оттенком.

11. Назовите основные признаки клапанного пневмоторакса.

Эталон: Тахипное. Отставание пораженной стороны при дыхании грудной клетки. Голосовое дрожание ослаблено. Перкуторно тимпанит. Аускультативно слышен вдох и не слышно выдоха.

12. Назовите основные признаки полости в легком.

Эталон: Тахипное. Отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании. Западение над или подключичной ямки. Голосовое дрожание усилено. Перкуторно приглушенно – тимпанический звук. Аускультативно бронхиальное дыхание, возможно амфорическое и средне – крупнопузырчатые влажные хрипы.

13. Что находится в треугольнике Гарлянда и чем составлены его стороны?

Эталон: В треугольнике Гарлянда находится компрессионный ателектаз легкого. Его стороны составляют: позвоночник, нижняя граница притупления и верхняя воображаемая линия между позвоночником и притуплением.

14. Что находится в треугольнике Раухфуса и чем составлены его стороны?

Эталон: В треугольнике Раухфуса находится смещенное в здоровую сторону сердца, оно вышло из-за позвоночника и дает тупость. Стороны: позвоночник, продолжение линии притупления Дамуазо – Эллиса – Пирогова – Соколова и третья сторона – диафрагма.

Эталон: Искусственный, травматический, спонтанный, полный, неполный, закрытый, открытый, клапанный.

Мужчина 31 года жалуется на боли в грудной клетке справа, одышку, кашель с ржавой мокротой, слабость, потливость. Заболел остро. Заболевание началось с озноба, повышения t до фебрильных цифр, болей в грудной клетке справа, вскоре присоединились кашель со скудной мокротой.

Объективно. Выраженная одышка 32 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Пальпаторно справа под ключицей и над лопаткой усилено голосовое дрожание. Перкуторно справа до четвертого ребра спереди и сзади до лопатки тупой звук. Аускультативно слева дыхание везикулярное. Справа над тупостью бронхиальное дыхание, бронхофония усилена.

Женщина 27 лет жалуется на одышку, боли под ключицей справа. Заболела остро во время туристического похода в горах.

Объективно. Положение активное. Одышка 23 в минуту, правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Пальпаторно голосовое дрожание справа отсутствует. Перкуторно справа звук коробочный. Аскультативно слева дыхание везикулярное, несколько усиленное. Справа дыхание отсутствует.

Женщина 70 лет жалуется на тупые боли постоянного характера в правой половине грудной клетки, одышку, слабость.

Болеет около года. Сначала появились боли связанные с дыханием в правом боку, затем боли стали постоянными, появилась одышка, которая постепенно нарастает, слабость. Два года назад перенесла мастэктомию по поводу рак правой молочной железы.

Объективно. Питание понижено. Вместо правой молочной железы послеоперационный рубец. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Межреберные промежутки справа сглажены. Одышка 28 в минуту. Пальпаторно справа спереди в 4 м/р и сзади у нижнего угла лопатки, а так-же в 7,8,9 межреберьях голосовое дрожание отсутствует. Грудная клетка справа ригидна. Перкуторно слева звук ясный легочный, справа сзади от середины лопатки притупление, переходящее в абсолютную тупость с косой верхней границей, идущей от позвоночника вверх к заднеподмышечной линии и затем вперед вниз. В межлопаточном пространстве над притуплением участок усиленного голосового дрожания, ниже не определяется. Аускультативно слева дыхание везикулярное, справа в межлопаточном пространстве над участком притуплено – тимпанического звука тихое бронхиальное дыхание и крепитация. Над тупостью справа дыхание не прослушивается.

Больной мужчина 39 лет жалуется на кашель с гнойной мокротой отходящей полным ртом, одышку, слабость, потливость. Болеет около месяца. Беспокоила боль в правом боку, кашель со скудной серой мокротой, слабость, потливость, одышка. Две недели назад появилась гнойная мокрота. Состояние немного улучшилось. Кашель усиливается, когда ложится на левый бок.

Объективно. При осмотре правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Справа под ключицей пальпаторно голосовое дрожание усилено. Перкуторно справа под ключицей громкий тимпанический звук. Подвижность нижнего края легких справа меньше, чем слева. Аускультативно слева дыхание везикулярное. Справа под ключицей бронхиальное амфорическое, крупнопузырчатые влажные хрипы.

Мужчина 70 лет жалуется на одышку, надсадный кашель со скудной мокротой по утрам, сердцебиение, временами боли в сердце, перебои, отеки голеней и стоп, слабость, тяжесть в животе.

Эти жалобы беспокоят около года. Дважды перенос инфаркт миокарда. Болеет сахарным диабетом, курит.

Объективно. Положение ортопное. Лицо Корвизара. Выраженная одышка 33 в минуту Синюшные холодные отеки стоп и голеней. Живот увеличен, пупок выбухает. Пальпаторно обнаружено отсутствие голосового дрожания в подлопаточных областях. Перкуторно в верхних отделах грудной клетки звук легочной, а от нижних углов лопаток притупление, переходящее в абсолютную тупость. Аскультативно над верхними полями легких дыхание везикулярное. У нижних углов лопаток над притуплением дыхание ослаблено в 8, 9 межреберьях сзади не выслушивается.

Мужчина 40 лет жалуется на боли в груди справа и выраженную одышку. Почувствовал боль, а затем одышку после того, как спрыгнул с кузова грузовой машины. Той же машиной доставлен в больницу.

Объективно. Беспокоен, диффузный цианоз лица. Выраженная одышка 40 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает в дыхании, межреберные промежутки сглажены и расширены. Пальпаторно: голосовое дрожание справа не определяется; умеренное снижение эластичности грудной клетки справа. Перкуторно справа на всем протяжении коробочный звук. Экскурсия нижнего края правого легкого отсутствует. Аускультативно слева дыхание везикулярное усиленное, справа слышен только вдох.

Больной мужчина 45 лет жалуется на кашель с гнойной мокротой полным ртом, одышку, слабость, потливость. Болеет около 10 дней. Беспокоила высокая температура, боль в левом боку, сухой кашель, слабость, потливость, одышка смешанного характера. Два дня назад появилась обильная гнойная мокрота. Состояние немного улучшилось.

Объективно: При осмотре ЧДД 34 в минуту, левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Слева под лопаткой пальпаторно голосовое дрожание усилено. Перкуторно слева под лопаткой в 7, 8, 9 межреберьях тимпанический звук. Подвижность нижнего края легких слева меньше, чем справа по симметричным линиям. Аускультативно справа дыхание везикулярное, слева под лопаткой в 7, 8, 9 межреберьях бронхиальное амфорическое, разнокалиберные влажные хрипы.

Мужчина 25 лет жалуется на кашель с мокротой, отходящей в течение всего дня, белого цвета, небольшая одышка, часто по ночам потеет.

Болеет 10 лет. Заболел, находясь в заключении. Курит, злоупотребляет алкоголем.

Объективно. Питание понижено. На коже обильная татуировка. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Правая надключичная и подключичная ямки более выражены, чем слева. Голосовое дрожание справа над и подключицей усилено. Перкуторно слева звук легочный, справа над ключицей звук коробочный. Аускультативно слева дыхание везикулярное, справа над и под ключицей бронхиальное амфорическое со скудными крупнопузырчатыми хрипами.

Больной 67 лет жалуется на одышку смешанного характера, особенно при движении, небольшой кашель утром после курения. Подобный кашель беспокоит около 30 лет.

Объективно. Лицо одутловато, цианотично. Шея укорочена. Грудная клетка округлая, бочкообразная, ребра расположены горизонтально, межреберные промежутки расширены. Надключичные ямки сглажены. Грудная клетка ригидна, экскурсия 2 см. Голосовое дрожание равномерно ослаблено над всеми полями. Перкуторно коробочный звук, нижние границы легких опущены, уплощены, подвижность их по заднеподмышечной линии 2 см. Аускультативно дыхание везикулярное ослабленное с обеих сторон.

Женщина 50 лет жалуется на одышку, надсадный кашель со скудной мокротой по утрам, сердцебиение, отек голеней и стоп, слабость, тяжесть в животе. Эти жалобы появились около месяца назад. В 20-ти летнем возрасте диагностирован сложный митральный порок сердца.

Объективно. Положение ортопное, выраженная одышка 30 в минуту, акроцианоз, холодные синюшные отеки на голенях и стопах. Живот увеличен, пупок набухает. Пальпаторно обнаружено отсутствие голосового дрожания в подлопаточных областях с обеих сторон. Перкуторно в верхних отделах грудной клетки звук легочной, а от нижних углов лопаток притупление, переходящее в абсолютную тупость. Аускультативно над верхними полями легких дыхание везикулярное. У нижних углов лопатки над притуплением дыхание ослаблено с наличием крепитации и скудных мелкопузырчатых неконсонирующих хрипов, ниже не выслушивается.

Больная 30 лет жалуется на удушье. Затрудненный выдох, хрипы в груди.

Объективно. Больная сидит, опираясь руками о кровать. Лицо бледное, одутловатое. ЧДД 14 в минуту, дыхание шумное с хрипами, выдох значительно удлинен. Мышцы плечевого пояса напряжены. Грудная клетка в состоянии глубокого вдоха. Перкуторно над легкими с обеих сторон коробочный звук. Нижние границы легких опущены, подвижность их резко ограничена. Аускультативно дыхание жесткое, над всеми полями легких определяются сухие хрипы разной тональности. Выдох резко удлинен.

Женщина 62 лет жалуется на одышку смешанного характера, боли под ключицей слева. Курит в течение 40 лет. На протяжении 15 лет отмечает приступообразный кашель в утреннее время, одышку с затрудненным выдохом. В течение месяца стали беспокоить боли в левой подключичной области, периодическое кровохарканье.

Объективно. Положение активное. Левая половина грудной клетки уменьшена в размере, отстает при дыхании. ЧДД 24 в минуту. Пальпаторно: левая половина грудной клетки отстает при дыхании, голосовое дрожание слева в подключичной области отсутствует. Перкуторно: справа звук ясный легочный, слева в подключичной области, во 2-ом межреберье и над лопаткой тупой. Аускультативно справа дыхание везикулярное, несколько усиленное, слева в местах тупого звука дыхание отсутствует.

1. Синдром воспалительной инфильтрации верхней доли правого легкого, 2 стадия.

3. Синдром гидроторакса и компрессионного ателектаза справа.

5. Синдром гидроторакса и компрессионного ателектаза с 2-х сторон

6. Синдром пневмоторакса (клапанного) справа.

7. Синдром полости в нижней доле левого легкого.

8. Синдром полости в верхней доле правого легкого.

10. Синдром гидроторакса и компрессионного ателектаза с 2-х сторон

11. Синдром нарушения бронхиальной проходимости.

12. Синдром обтурационного ателектаза верхней доли левого легкого.

Тема занятия: Исследование функции внешнего дыхания

Спирометрия - наиболее важный способ оценки лёгочной функции.

Спирография – метод графической регистрации объема легких во время дыхания, один из основных методов диагностики заболеваний органов дыхания.

· функциональное состояние легких и бронхов (в частности жизненную ёмкость легких) –

· степень выраженности патологических изменений.

-симптомов: одышка, стридор, ортопноэ, кашель, отделение мокроты, боль в грудной клетке;

- данные объективного обследования: ослабление дыхания, затруднен выдох, цианоз, деформация грудной клетки;

- отклонение в лабораторных тестах: гипоксемия, гиперкапния, полицитемия, изменения на рентгеновских снимках легких.

2. Выявление людей с риском легочных заболеваний:

- лица, работа или служба которых связаны с воздействием вредных веществ.

5. Оценка состояния здоровья перед участием в программах, требующих чрезмерных физических усилий.

6. Оценка терапевтических вмешательств и контроль за эффективностью лечения острых и хронических заболеваний легких.

7. Наблюдение за лицами, работающими с вредными агентами.

8. Военно-врачебная и врачебно-трудовая экспертиза.

1. Состояния, требующие оказания неотложной помощи.

2. Наличие острого (контагиозного) периода инфекционных заболеваний.

3. Состояния, сопровождающиеся дезориентацией и неадекватностью поведения больного.

4. Изменения в области ЛОР-органов, челюстно-лицевой области, грудной клетки, препятствующие проведению пробы или ее адекватной оценке.

5. Неадекватный состоянию здоровья характер поведения обследуемого.

К абсолютным противопоказаниям к проведению спирометрического исследования относят:

-умеренное или выраженное кровохарканье неизвестной этиологии;

- установленная или подозреваемая пневмония и туберкулез;

- недавний или имеющий место в день обследования пневмоторакс;

- недавнее оперативное хирургическое вмешательство.

-свежий острый инфаркт миокарда, гипертонический криз или инсульт;

Методика исследования функции внешнего дыхания.

Исследование должно проводиться после получасового отдыха лежа в постели или сидя в кресле с подлокотниками в хорошо проветриваемой комнате при температуре 18-24С.

До начала исследования больной должен посидеть 5-10минут.

Должны быть записаны возраст, рост и пол. Учитывать расовую принадлежность исследуемого и вносить соответствующие коррективы, если они требуются.

Больной должен избегать курения в течение 24 часов до исследования, употребления алкоголя, ношения одежды, сдавливающей грудную клетку, обильной еды за 2-3 часа до исследования, использования бронходилятаторов короткого действия, не менее чем за 4 часа до теста. Если больной не может по состоянию здоровья находиться без бронходилятатора, доза и время приема последнего должны быть отражены в протоколе исследования.

Хотя наиболее информативной частью спирографического исследования являются именно динамические (скоростные) характеристики дыхательного акта, этот метод используют и для изучения статических характеристик дыхания (общей емкости легких и ее структуры).

Общая емкость легких (ОЕЛ) соответствует тому объему воздуха, который вмещают легкие при расширении от полного спадения до положения максимального вдоха. Различают четыре объема и четыре емкости, которые составляют структуру ОЕЛ.

- резервный объем вдоха (РОвд)- максимальный объем воздуха, который можно вдохнуть после спокойного вдоха. Норма составляет 1500-2000мл.

- дыхательный объем (ДО) – объем воздуха, вдыхаемого и выдыхаемого при каждом дыхательном цикле. На графике он представлен кривой между уровнями спокойного выдоха и спокойного вдоха; норма от 300 до 900мл.

- резервный объем выдоха (РОвыд) – это максимальный объем воздуха, который можно выдохнуть после спокойного выдоха. Норма составляет 1500-2000мл.

- остаточный объем легких (ООЛ, RV) – это объем газа, остающийся в легких после максимального выдоха. ООЛ=ФОЕ-РОвыд. Остаточный объем равен 1000-1500мл.

- жизненная емкость легких (ЖЕЛ, VC) – это максимальное количество воздуха, которое можно выдохнуть после максимально глубокого вдоха. ЖЕЛ=РОвд+ДО+РОвд;

- общая емкость легких (ОЕЛ, TLC) =ЖЕЛ+ООЛ. ОЕЛ – это количество воздуха, находящегося в легких после максимального вдоха. Норма составляет 5000-6000мл. (Остаточный объём нельзя определить с помощью одной спирометрии; это требует дополнительных измерений объёма лёгких).

- функциональная остаточная емкость (ФОЕ) – это количество газа, находящегося в легких после спокойного выдоха.

Помимо перечисленных характеристик для оценки спирометрии так же используют следующие показатели:

- минутный объем дыхания (МОД) - это количество воздуха, вентилируемого легкими в 1минуту. Рассчитывается как произведение ДО на ЧД (частоту дыхания). В среднем равен 5000мл.

- форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ, FVC) – количество воздуха, которое может быть выдохнуто при форсированном выдохе после глубокого максимального вдоха.

- объем форсированного выдоха за 1 секунду маневра ФЖЕЛ (ОФВ1, FEV1). Это один из основных показателей, характеризующих вентиляцию легких. ОФВ1 отражает, главным образом, скорость выдоха в начальной и средней его части и не зависит от скорости в конце форсированного выдоха.

- максимальная вентиляция легких (МВЛ) – это максимальное количество воздуха, которое может быть провентилировано легкими в течение 1минуты. В норме равно 80-200л/мин.

- резерв дыхания (РД) – показатель, характеризующий возможность пациента увеличить легочную вентиляцию. РД=МВЛ-МОД. В норме РД=85-90%МВЛ.

- индекс (тест) Тиффно (ТТ) – обычно рассчитывается соотношение ОФВ1/ЖЕЛ или ОФВ1/ФЖЕЛ, выраженное в процентах. В норме 70-89%.

- МОС 25 (FEF25%) – мгновенная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 25% от ФЖЕЛ.

- МОС 50 (FEF50%) – мгновенная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 50% от ФЖЕЛ.

- МОС 75 (FEF75%) – мгновенная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 75% от ФЖЕЛ.

- СОС 25-75 – объемная скорость форсированного выдоха, усредненная за определенный период измерений – от 25% до 75% ФЖЕЛ. Показатель прежде всего отражает состояние мелких дыхательных путей, более информативен, чем ОФВ1 при выявлении ранних обструктивных нарушений, не зависит от усилия.

- ПОС (PEF) – пиковая (максимальная) объемная скорость выдоха при выполнении пробы ФЖЕЛ.

- МОС50%вд (MIF50%) – максимальной объемной скорости вдоха при 50% жизненной ёмкости лёгких.

- MIP (мм.вд.ст) – Максимальное давление вдоха (достигается при наименьшем лёгочном объёме (RV), когда отношение длина-напряжение в диафрагме оптимизировано).

- МЕР (мм.вд.ст) – максимальное давление выдоха (Пациенты с нервно-мышечными заболеваниями часто не способны достичь максимальных величин давления, что предполагает рестриктивную патологию лёгких).