Слезоотводящие пути

Слезы, выделяемые слезными железами попадают в конъюнктивальную полость и, увлажнив глазное яблоко, по слезному желобку, между задним ребром нижнего века и поверхностью глаза, стекают в слезное озерцо, откуда благодаря присасывающему действию слезных канальцев и мешка, проводятся по ним и дальше через слезно - носовой канал в нос.

1. Слезные точки (punctum lacrimalis) - располагаются на вершине слезных сосочков, у медиального угла глазной щели, на 6-6,5 мм кнаружи от него, по заднему ребру интермаргинального пространства век. Слезные точки имеют овальную или круглую форму. Диаметр их составляет 0,35±0,15 мм (Султанов М. Ю. с соавт., 1986). Слезные точки обращены к глазному яблоку и погружены в слезное озерцо. Они окружены плотной соединительной тканью, сращенной с хрящом, и все время остаются зияющими. Изнутри слезные точки выстланы многослойным полиморфным эпителием.

2. Слезные канальцы (canaliculi lacrimalis) имеют а) вертикальную часть, длиной около 1,5 мм, которая идет соответственно вниз и вверх, и постепенно суживаясь, заворачивает медиально, принимая горизонтальное положение, б) горизонтальное колено, длиной 6-7 мм, шириной до 0,6 мм. Слезные канальцы, как и слезные точки, выстланы многослойным полиморфным эпителием. Каждый из канальцев отдельно или предварительно соединясь, впадают в слезный мешок, на его боковой стенке несколько кзади и на 1,5- 2 мм книзу от купола. Место впадения слезных канальцев лежит на уровне внутренней спайки век, располагаясь за ней. При впадении их в мешок в части случаев образуется небольшое расширение (sinus Majori) с заслонкой внутри. Эта заслонка иногда может служить препятствием при введении зонда. Слезные точки и канальцы окружены волоконцами круговой мышцы век. Благодаря эластичности стенок, слезные канальцы могут быть растянуты до 1,5 мм ширины.

3. Слезный мешок (saccus lacrimalis) - не имеет хорошо выраженной полости и его стенки в норме примыкают друг к другу. Длина его составляет около 10-12 мм, ширина около 3-4 мм. Он расположен позади внутренней спайки век и лежит в соответствующей ямке (fossa lacrimalis – образована частью лобного отростка верхней челюсти, кзади от переднего слезного гребешка и частью слезной косточки кпереди от заднего слезного гребешка) в фасциальном ложе. Передней и задней границей этой ямки служат указанные гребешки, которые, сходясь книзу, переходят в стенки слезно – носового канала. Верхней границей слезной ямки считается шов между лобной костью, с одной стороны, и слезной косточкой и лобным отростком верхней челюсти с другой. Этот край слезной ямки весьма пологий и не соответствует верхушке слезного мешка, располагающейся значительно ниже. Передняя граница слезной ямки, образуемая передним слезным гребешком, тоже может быть слабо выражена; обычно ее можно прощупать пальцем, скользя вверх по нижне – орбитальному краю, так как передний слезный гребешок составляет как бы продолжение этого края. Задний слезный гребешок обычно круто выступает кнаружи и кпереди и вместе с прикрепленной к нему орбитальной фасцией ограничивает мешок от полости орбиты. Размеры слезной ямки составляют приблизительно 16´8 мм. Слезную ямку вместе с мешком прикрывает спереди плотная фиброзная глубокая фасция круговой мышцы век, перекинутая от переднего гребешка к заднему. Дальше кзади эта фасция переходит в тарзорбитальную фасцию, отделяющую область слезного мешка от орбиты. Несколько ниже верхнего свода эта фасция утолщается от того, что в нее вплетаются волокна внутренней связки, идущей горизонтально от концов хрящей век к переднему слезному гребешку. При оттягивании век кнаружи она резко обозначается. Внутренняя стенка слезного мешка представлена периостом слезной кости. Соединительнотканные стенки слезного мешка покрыты слизистой, являющейся продолжением конъюнктивы век, состоящей из цилиндрических клеток. Под эпителием имеется слой подслизистой (аденоидной) ткани. Верхний слепой конец мешка (свод) находится немного выше внутренней спайки, а нижний переходит в носо – слезный канал. Позади слезного мешка располагается мышца Горнера, идущая от претарзальной части круговой мыщцы век (musculus orbicularis) к заднему слезному гребешку. Эта мышца имеет ведущее значение для продвижения слезной жидкости из слезного мешка в

4. слезно - носовой канал (ductus nasolacrimalis), открывающийся под нижней носовой раковиной. Канал имеет перепончатую часть и костный канал (ductus naso - lacrimalis). Длина носослезного протока превосходит длину костного канала и составляет 12-14 мм, а диаметр – около 3-4 мм. В месте перехода слезного мешка в канал образуется устье (isthmus ducti naso - lacrimalis), то есть сужение в верхней части костного канала, где бывает валикообразный выступ на боковой стенке этого канала. Здесь обычно и бывает стриктура при заболеваниях слезных путей. Слизистая оболочка, выстилающая слезно – носовой канал, является продолжением слизистой оболочки носа. При ринитах вовлекается в воспалительный процесс, создавая временное препятствие для оттока слезы. Отверстие перепончатого канала, открывающиеся в нижний носовой ход, может совпадать и не совпадать с костным отверстием. В случаях совпадения оно бывает широким и зияет, в противном случае оно может иметь вид щели, расположенной ниже уровня внутреннего отверстия костного канала. Иногда у отверстия образуется складка слизистой, названная Гаснером клапаном (valvula Hasneri), закрывающая слезно – носовой канал снизу. Направление слезно – носового канала идет сверху вниз, сзади наперед и изнутри кнаружи. Практически направление канала можно обозначить прямой линией, проведенной между серединой внутренней связки век и началом носогубной складки. Длина, направление и ширина канала могут варьировать в зависимости от формы носа: канал уже и длиннее при высоком, узком носе, шире и изогнутее при коротком носе.

Слезоотводящие пути имеют ряд клапанов и заслонок, способствующих продвижению жидкости в одном направлении – от слезного озерца в нос.

Факторы продвижения слезы:

· аспирационное движение воздуха в полости носа,

· сифонное действие слезоотводящей системы,

· присасывающее действие слезного мешка и канальцев при мигательных движениях век.

Веки (palpebrae)

Веки имеют переднюю и заднюю поверхность и два края: глазничный (margo orbitalis), и свободный (margo liber) – образующий глазную щель, длина которой около 30 мм, высота – 10-14 мм. При взгляде прямо перед собой верхнее веко прикрывает верхнюю часть роговицы, а нижнее не доходит до лимба 1-2 мм. Верхнее веко вверху ограничено бровью. Свободный (ресничный) край век дугообразно изогнут кпереди. На нем различают переднее и заднее ребро и лежащее между ними интермаргинальное пространство, имеющее толщину до 2 мм. В медиальном отделе веки соединяются внутренней спайкой, образуя закругленный медиальный угол глаза. У внутреннего угла глазной щели располагается слезное озерцо (lacus lacrimalis), на дне которого находится слезное мясцо (caruncula lacrimalis – анатомически имеет строение кожи с рудиментарными сальными железками, волосками и мышечными волокнами). Латеральнее видна дупликатура конъюнктивы – полулунная складка. Свободный край века переходит в переднюю и заднюю поверхности века, отделяясь от них соответственно передним и задним ребром. У внутреннего угла край верхнего и нижнего века, на уровне наружной периферии слезного мясца, несет на себе слезные сосочки со слезными точками. Глазничный край является местом перехода его кожных покровов в кожу смежных областей.

Веки выполняют защитную функцию, предохраняя глазное яблоко от вредных внешних влияний и роговицу с конъюнктивой от высыхания. При большой подвижности веки обладают значительной прочностью, благодаря пластинкам, имеющим консистенцию хряща. Частота мигания в норме составляет 6-7 раз в минуту, при этом слеза равномерно распределяется по поверхности роговицы.

Слои век:

1) кожа с подкожной клетчаткой – кожа век тонкая, легко смещаема, подкожная клетчатка выражена слабо, рыхлая, лишенная жира, что и составляет ее особенность. Под кожей находится поверхностная фасция, покрывающая круговую мышцу век. На закругленном переднем ребре имеются ресницы. В волосяные мешочки ресниц открываются модифицированные потовые (Молля) и сальные (Цейса) железы.

2) мышечный слой – состоит из круговой мышцы глаза.

Круговая мышца глаза (musculus orbicularis oculi) состоит из двух частей:

а) пальпебральная (pars palpebralis) часть верхнего и нижнего век – имеет полулунную форму, начинается у внутренней связки и, не делая полного круга, дойдя до наружного угла глазной щели, соединяется в сухожильную перемычку, под которой лежит наружная связка века. Часть волокон пальпебральной части начинаются от заднего отростка внутренней связки и лежат позади слезного мешка – мышца Горнера (слезная мышца), расширяющая слезный мешок. Мышечные волокна пальпебральной части у края век между корнями ресниц и протоками желез называются ресничной мышцей Риолана (m. subtarsalis Riolani), которая прижимает край века к глазному яблоку и способствует выведению секрета тарзальных желез. Эта мышца сильнее выражена на нижнем веке и в патологических случаях обуславливает заворот века.

б) орбитальная часть (pars orbitalis) – начинается у внутреннего угла глаза от лобного отростка верхней челюсти и, делая полный круг, прикрепляется у места своего начала.

Орбитальная порция, сокращаясь в два раза медленнее, действует сильнее. Сокращение пальпебральной части вызывает мигательные движения век и легкое смыкание. Плотное зажмуривание, как произвольное, так и рефлекторное, обеспечивается сокращением орбитальной порции вместе с пальпебральной. В механизме смыкания век участвуют также и мимические мышцы лица. Иннервируется круговая мышца век лицевым нервом, волокна которого проходят на большой глубине – почти на уровне надкостницы.

Поднимание век осуществляется леватором верхнего века и гладкими мышцами – верхней и нижней тарзальными мышцами Мюллера. Функцию поднятия нижнего века осуществляет нижняя прямая мышца глаза, дающая добавочное сухожилие в толщу нижнего века.

Леватор (musculus levator palpebrae), или мышца поднимающая верхнее веко, начинается у вершины орбиты, от сухожильного Циннова кольца, и идет вперед под верхней стенкой глазницы. Недалеко от верхнего края орбиты мышца переходит в широкое сухожилие в виде трех пластинок, которое располагается позади круговой мышцы и тарзоорбитальной фасции. Самая передняя часть сухожилия направляется к тарзоорбитальной фасции, несколько ниже верхней орбито – пальпебральной складки, проникает тонкими пучками через эту фасцию и волокна круговой мышцы, достигает передней поверхности хряща и распространяется под кожей верхнего века, где и теряется. Средняя часть сухожилия состоит из тонкого слоя волокон, которые вплетаются в верхний край хряща. Третья, задняя порция направляется к верхнему своду конъюнктивы. Прикрепление леватора в трех местах обеспечивает одновременное поднятие всех слоев века. Иннервируется леватор глазодвигательным нервом (n. oculomotorius).

На задней поверхности леватора, примерно на 2 мм кзади от места перехода в сухожилие, начинается мышца Мюллера, состоящая из гладкомышечных волокон и прикрепляющаяся к верхнему краю хряща. Ее изолированное сокращение вызывает небольшое расширение глазной щели. Т.к. мышца Мюллера иннервируется симпатическими волокнами, при параличе симпатического нерва наблюдается небольшой птоз. При параличе или при перерезке леватора наблюдается полный птоз.

На нижнем веке также имеется мышца Мюллера, расположенная под конъюнктивой, от свода до края хряща.

К основным структурам, составляющим комплекс леватора, относятся тело леватора, апоневроз, поперечная связка верхнего века (связка Уитналла), мышца Мюллера.

Связка Уитналла (Whitnall S. E., 1932) интересна следующим – ее поверхностная часть, покрывающая мышцу сверху, тотчас позади апоневроза уплотняется, формируя обозначенный тяж связки, который простирается в поперечном направлении и, пересекая орбиту, доходит до ее стенок с обеих сторон; располагается связка параллельно апоневрозу, но прикрепляется на более высоком уровне; медиально основным местом прикрепления связки является блок, но позади него некоторые пучки идут к кости, в то же время хорошо заметная полоса отходит вперед, чтобы перекинуться мостиком над верхней глазничной вырезкой; латерально связочный тяж соединен со стромой слезной железы, врезаясь в нее подобно латеральному рогу апоневроза, а за пределами железы он достигает наружного края глазницы; большей частью он лежит свободно над апоневрозом, но плотные нити соединительной ткани могут связывать их. Впереди связочного уплотнения листок внезапно становится таким тонким, что являет собой свободный край, однако все же можно проследить, как он тонким слоем простирается вперед до верхнего орбитального края. Этот тяж хорошо выражен у плода. Когда сзади к леватору прикладывается сила, тяж напрягается и таким образом действует как ограничительная связка для мышцы, предупреждая ее избыточное действие – функция, которую по причине своего положения и прикрепления он выполняет лучше, чем апоневроз, рога которого фиксированы уровнем ниже, и которую, в общем понимании, они выполняют в содружестве. Действие леватора, таким образом, ограничивается прикреплением его фасциальных листков, равно как и в случае всех экстраокулярных мышц.

3) хрящ (однако элементов хряща в нем нет) – плотная фиброзная пластинка (тарзальная), придающая векам форму. Задняя ее поверхность плотно сращена с конъюнктивой, а передняя – рыхло соединена с круговой мышцей. Свободные края пластинок обращены друг к другу, глазничные края дугообразно изогнуты. Длина свободного края составляет около 20 мм, толщина тарзальной пластинки – 0,8-1 мм, высота нижнего хряща – 5-6 мм, верхнего – 10-12 мм. Глазничные края фиксированы у края орбиты тарзоорбитальной фасцией (передняя граница орбиты). В области углов глазной щели тарзальные пластинки соединяются между собой и фиксируются у соответствующих костных стенок посредством внутренней (ligamentum palpebrarum mediale) и наружной (ligamentum palpebrarum laterale) связок век. Здесь необходимо отметить, что внутренняя связка имеет три отростка: два идут кпереди и сливаются с внутренними концами хрящей верхнего и нижнего век, а третий загибается назад и прикрепляется к заднему гребешку слезной кости. Задняя часть связки вместе с основной передней частью и со слезной костью ограничивают слезную ямку. Наружная связка прикреплена к наружному краю орбиты на уровне шва между лобной и скуловой костью. Рассечение наружной спайки век ножницами при кантотомии не должно доходить до кости, так как именно здесь, под наружной спайкой в толще орбитальной части круговой мышцы века в вертикальном направлении проходят артериальные и венозные сосуды. В толще хряща расположены мейбомиевы железы (около 30 в каждом веке) – видоизмененные сальные железы, выводные протоки которых открываются в интермаргинальном пространстве, ближе к заднему ребру.

4) конъюнктива – покрывает заднюю поверхность хрящей век, идет вверх по задней поверхности мышц до леватора, а книзу приблизительно на 1 см выше фасциальных отростков нижней прямой мышцы и, заворачиваясь дальше на глазное яблоко, образует конъюнктивальные своды.

Кровоснабжение век:

В питании век принимают участие a. lacrimalis (кровоснабжение век с височной стороны) и a. ethmoidalis (кровоснабжение с носовой стороны). Каждая из этих артерий дает ветви (aa. palpebrarum) к верхнему и нижнему векам, которые идут навстречу друг другу, сливаясь и образуя артерии краевой дуги на веках (arcus palpebrae superior et inferior). Дуга эта расположена в толще век в рыхлой ткани, отделяющей кожно – мышечную часть века от конъюнктивально – хрящевой. На верхнем веке артериальная дуга идет на 1-2 мм выше, а на нижнем на 1-3 мм ниже свободного края век. От артериальных дуг во всех направлениях отходят тонкие веточки, особенно к свободному краю и к конъюнктиве, куда они проникают прободая хрящ под прямым углом к нему.

Вены век гораздо многочисленнее артерий и сопутствуют одноименным артериям; они впадают в вены лица и вены орбиты. Следует отметить наиболее крупную – угловую вену (vena angularis – анастомоз между передней лицевой и верхней глазничной венами), проходящую у внутреннего прикрепления медиальной связки века. Ранение ее может дать значительное кровотечение. Вены век не имеют клапанов, поэтому инфекционные процессы с век могут легко распространяться по венозному руслу в орбиту и пещеристый синус.

В наружной части век артериальные и венозные сосуды проходят относительно неглубоко, в отличие от сосудов, расположенных в верхневнутренней части входа в глазницу. Сосуды век обильно анастомозируют с сосудами лица.

Лимфатическая система век располагается по обеим сторонам соединительной пластинки и направляется к предушному лимфоузлу. Массивная инъекция раствора вблизи височного края может привести к блокаде лимфатических путей, идущих к предушному лимфоузлу, отчего в послеоперационном периоде может развиться «слоновость» верхнего века.

Чувствительную иннервацию век осуществляют I и II ветви n. trigeminus. Верхнее веко иннервируют n. nasolacrimalis, n. nasociliaris, n. supraorbitalis и n. intratrochlearis. Нижнее веко иннервируется n. infraorbitalis (отходит от второй ветви тройничного нерва). Двигательная иннервация осуществляется: для круглой мышцы – лицевой нерв, для леватора – глазодвигательный нерв, для гладких мышц Мюллера – симпатический нерв.

При операциях на веках разрезы обычно делаются или вдоль интермаргинального края или через кожу – вдоль мышечных волокон круговой мышцы и складок кожи. Глубокие разрезы могут привести к повреждению леватора.

Конъюнктива (conjunctiva)

Соединительная оболочка, представляеющая собой тонкий (50-60 мкм), эпителиальный прозрачный покров внутренней поверхности век и переднего отдела глазного яблока. Выполняет защитную, барьерную, секретирующую и питательную функции. В топографо-анатомическом отношении конъюнктива подразделяется на три отдела:

1) конъюнктива век (conjunctiva palpebrae) – начинается от свободного края век, покрывает заднюю поверхность их. Плотно сращена с хрящевой пластинкой. Представляет собой многослойный цилиндрический эпителий с бокаловидными клетками. Ближе к переходной складке под эпителием лежит слой рыхлой соединительной ткани с лимфоидными фолликулами.

2) конъюнктива сводов (conjunctiva fornicis) – переходная складка, рыхло связана с подлежащими тканями и несколько избыточна, чтобы не ограничивать глазное яблоко при его движениях. Эпителий имеет переходную форму от цилиндрического к плоскому. Аденоидный слой здесь наиболее выражен и имеет множество фолликулов. Здесь же находятся и добавочные слезные железы Краузе. Фасциальные оболочки верхней прямой мышцы и леватора верхнего века сливаются вместе и дают отростки к верхнему конъюнктивальному своду. К нижнему своду отходят отростки от оболочек нижней прямой и нижней косой мышц. Таким путем подвижная конъюнктива сводов удерживается в правильном положении и движется вместе с глазным яблоком при сокращении экстраокулярных мышц.

3) конъюнктива глазного яблока (conjunctiva bulbi) – покрывает переднюю часть глазного яблока. Эпителий многослойный плоский неороговевающий, без резких границ переходит в эпителий роговицы. Аденоидный слой выражен слабо и оканчивается у роговицы. В конъюнктиве склеры имеются лимфатические сосуды, которые начинаются от края роговой оболочки и соединяются с лимфатическими щелями роговицы и склеры. Они осуществляют тканевой дренаж лимба и перилимбальной области.

Все три отдела, при замкнутых веках, образуют конъюнктивальный мешок, в виде капиллярной щели. Конъюнктивальный мешок ассиметричен. Глубина верхнего свода примерно в 1,5 раза больше нижнего, а общая протяженность конъюнктивы верхнего века почти в 4 раза превышает протяженность конъюнктивы нижнего века. Толщина слизистой оболочки глазного яблока зависит в основном от выраженности ее субэпителиального слоя, которая в пожилом возрасте снижается. Косвенным показателем этого может служить отчетливость контурирования сквозь покровные ткани крупных эписклеральных сосудов. Линия прикрепления собственно конъюнктивы к глазному яблоку спереди в основном проходит по лимбу, заходя в верхней его части на 1-2 мм на поверхность роговицы (в хирургическом плане линией прикрепления следует считать тот предел, далее которого тупым путем конъюнктиву отслоить от роговицы уже не удается). Это позволяет проводить лимбальные а иногда даже роговичные разрезы из-под лоскута конъюнктивы не нарушая целостности эпителиального пласта слизистой.

Кровоснабжение конъюнктивы:

Конъюнктива снабжается кровью из двух источников:

1) артериальных дуг верхнего и нижнего век () и

2) передних цилиарных артерий (конъюнктива глазного яблока).

Артериальные дуги век образуются из слезной и передней решетчатой артерий. Веточки от этих дуг прободают хрящи и выходят под конъюнктиву, образуя капиллярную сеть, питающую конъюнктиву век и переходных складок. Часть артериальных ветвей и сопровождающие их вены образуют задние конъюнктивальные сосуды, которые в виде многочисленных стволиков идут к конъюнктиве склеры от обеих переходных складок, не достигая лимба.

Передние цилиарные артерии являются концевыми ветвями мышечных артерий. Каждая мышечная артерия отдает две передние цилиарные артерии, за исключением артерии наружной прямой мышцы, отдающей только одну артериальную веточку. Передние цилиарные артерии проходят в эписклеральной ткани над областью прикрепления сухожилий прямых мышц по направлению к лимбу. В 3-4 мм от лимба каждая передняя цилиарная артерия делится на поверхностную (возвратную) и перфорирующую ветви. Перфорирующие ветви, проникая через склеру внутрь глаза, участвуют в образовании большого артериального круга радужки. Возвратные ветви передних цилиарных артерий и сопровождающие их вены образуют передние конъюнктивальные сосуды, которые в конъюнктиве идут от роговицы к переходной складке.

Анастомозируя с задними конъюнктивальными сосудами, передние сосуды образуют совместно поверхностный (субэпителиальный) слой сосудов. Ветви передних цилиарных артерий, анастомозирующие друг с другом, а также разветвления передних цилиарных вен образуют в окружности лимба краевую, или перикорнеальную, сосудистую сеть роговицы шириной 5-6 мм.

Кроме субэпителиального слоя сосудов, в конъюнктиве глазного яблока различают средний (субконъюнктивальный) и глубокий (эписклеральный) сосудистые слои. Конъюнктивальные капилляры относятся к нефенестрированному типу. Наибольшая их плотность наблюдается в переходных складках.

В образовании сосудистой системы конъюнктивы частично принимают участие сосуды, относящиеся к бассейну наружной сонной артерии, благодаря анастомозам между латеральными артериями век и поверхностной височной артерией, относящейся к наружной сонной артерии.

Чувствительную иннервацию конъюнктива получает от I и II ветвей тройничного нерва.

Орбита (orbita)

Орбита - костный футляр, ограждающий глазное яблоко сзади, латерально и медиально от внешних воздействий. Спереди орбита защищена тканями века и тарзоорбитальной фасцией, идущей от верхнего края хряща к надкостнице края орбиты. У краев орбиты тарзоорбитальная фасция находится в тесной взаимосвязи с теноновой капсулой (vagina bulbi), представляющую собой тонкую, плотную, фиброэластическую мембрану, идущую от зрительного нерва до лимба и отделяющую глазное яблоко от жировой клетчатки, заполняющую глазницу.

Между глазным яблоком и теноновой капсулой имеется тонкая щель. Тенонова фасция делит орбиту на передний и задний отделы. В переднем отделе находится глазное яблоко, окончания наружных мышц глаза, прикрепляющихся к склере; в заднем – зрительный нерв, мышцы, нервы, сосуды и жировая клетчатка. Капсула, как суставной сумкой, одевает задний отдел глаза и участвует в образовании фасций глазодвигательных мышц.

В теноновой капсуле следует различать наружный и внутренний листок. Наружный листок прикрепляется к склере в 1-2 мм кзади от лимба. Между линией прикрепления эпителия конъюнктивы на роговице и наружного листка теноновой капсулы к склере в области лимба образуется зона, где выход на фиброзную оболочку (после предварительной отсепаровки эпителиального пласта) можно осуществить без повреждения vagina bulbi и скрытых под ней эмиссариев передних цилиарных сосудов. Начинаясь вблизи лимба, наружный листок простирается над склерой в проекции цилиарного тела, далее вступает в связь с прямыми мышцами глаза и сопровождает их кзади до вершины глазницы, образуя фасциальные влагалища мышц и связывающую их межмышечную «связку». Именно эта связка и образует так называемую мышечную воронку.

Внутренний листок vagina bulbi спереди прикрепляется к склере примерно по линии вплетения в нее сухожилий прямых мышц. Начиная с этой зоны она покрывает глазное яблоко, заканчиваясь у кольцевой линии, которая не доходит до зрительного нерва примерно на 3-4 мм. В экваториальной и преэкваториальной зонах между двумя листками находится довольно рыхлая соединительная ткань, имеющая выраженную слоистую структуру. На участках склеры, где внутренний листок отсутствует (т.е. кпереди от линии его прикрепления к склере), эти промежуточные соединительно-тканные слои переплетаются с поверхностными слоями эписклеры. Такое сращение сильнее всего выражено в межмышечных промежутках на височной половине глазного яблока. Несколько слабее эта связь в симметричных участках внутренней части глаза. Именно поэтому процедура отделения теноновой капсулы от эписклеры в промежуточных мередианах не ограничивается разрезом наружного листка вдоль линии перилимбальной фиксации, а требует еще и отсепаровки соединительнотканных элементов кзади от лимба на 7-10 мм. В этом плане исключение составляют участки склеры, расположенные кпереди от линии прикрепления прямых мышц глаза. На этих участках соединительнотканные элементы vagina bulbi тратятся на формирование влагалищ мышечных сухожилий. Поэтому кпереди от мышц vagina bulbi представлена фактически одним лишь наружным листком. При разрезах теноновой капсулы внутренний листок обычно смещается значительно больше, чем наружный и часто при ушивании разреза не попадает в шовную петлю.

Орбита имеет несколько отверстий, через которые в нее проникают сосуды и нервы:

Зрительное отверстие (foramen opticum) – расположено у вершины орбиты, в пределах малого крыла основной кости. Зрительным отверстием открывается канал зрительного нерва, находящийся у основания малого крыла основной кости и имеющий несколько косое направление спереди и снаружи кзади и кнутри. При среднем расстоянии между орбитальными отверстиями зрительных каналов, равном 28 мм, внутричерепные отверстия их отстоят один от другого всего на 14,8 мм (Duke Elder, 1969). В канале зрительного нерва проходит зрительный нерв (n. opticus) и глазничная артерия (a. ophthalmicus). В пределах костного канала артерия идет снаружи от нерва. Длина канала 6-9 мм, диаметр от 4,5 до 6 мм. Канал зрительного нерва прилегает к задним клеткам решетчатого лабиринта и клиновидной пазухе. Топографо – анатомические взаимоотношения структур и толщина костных стенок при этом значительно варьирует. В 6,7% зрительный нерв окружен только задними клеткам решетчатого лабиринта без образования выраженной костной стенки (Г. Д. Жабоедов, 1992). Этот анатомический вариант способствует травмированию зрительного нерва при операциях на ячейках решетчатого лабиринта и одностороннему поражению нерва при заболеваниях околоносовых пазух.

Верхняя глазничная щель (fissura orbitalis superior) – находится на границе верхней и наружной стенок (между большим и малым крытом основной кости), соединяет полость орбиты со средней черепной ямкой. Начинается она на 2,5 см от костного угла верхне- наружного края орбиты и имеет в длину 2 см. Через эту щель проходит I ветвь тройничного нерва – глазничный нерв, разделенный в пределах щели на три ствола: носоресничный (n. nasociliaris - располагается в медиальной части щели), лобный (n. frontalis – находится в латеральной части щели) и слезный (n. lacrimalis); все двигательные нервы: отводящий (n. abducens), блоковый (n. trochlearis – проходит медиальнее лобного), глазодвигательный (n. oculomotorius – в пределах глазничной щели делится на верхнюю и нижнюю ветви; верхняя проходит между блоковым и носо – ресничным нервами, нижняя – расположена у медиального края щели); верхняя глазничная вена(vena ophthalmica superior – выходит через латеральную часть щели). Верхняя глазничная щель затянута соединительнотканной перепонкой. При поражении этого отверстия (обычно при трещинах костей) наблюдается синдром верхней глазничной щели, характеризующийся следующими признаками:

· расстройство кожной чувствительности в области лба

· параличи периферических отделов глазодвигательного нерва:

· птоз

· наружная офтальмоплегия (неподвижность глазного яблока)

· внутренняя офтальмоплегия (широкий, не реагирующий на свет зрачок)

· нарушение венозного орбитального кровообращения.

Нижняя глазничная щель (fissura orbitalis inferior) – находится на границе наружной и нижней стенок глазницы, соединяет орбиту с крыловидной ямкой, где анастомозируют вены орбиты и крыловидной ямки, затянута фасцией. Эта щель начинается на 1,5 см от угла нижне- наружного края орбиты и продолжается к вершине глазницы, длина ее 4 см. Через нее проходит подглазничный нерв (n. infraorbitalis) и одноименная артерия, нижняя глазничная вена (vena ophthalmica inferior), чувствительные скуловолицевой (n. zygomaticofacialis) и скулововисочный (n. zygomaticotemporalis) нервы. От последнего идут секреторные волокна к слезному нерву.

Круглое отверстие (foramen rotundum) – находится на границе верхней и нижней глазничных щелей, в глубине орбиты. Через него выходит II ветвь тройничного нерва (n. maxillaris).

Орбита представляет собой четырехгранную пирамиду, вершина которой соответствует каналу зрительного нерва. Основание этой пирамиды обращено вперед и кнаружи, а вершина – назад и кнутри, угол при вершине составляет примерно 45˚. Оси ее скрещиваются в области турецкого седла, под углом 90˚. Форма орбиты в ее переднем отделе – чаще круглая, в заднем – приближается к овалу. Объем орбиты составляет 30-35 см3, из них около 24-28 см3 приходится на нервно-мышечный аппарат, орбитальную долю слезной железы, сосуды и жировую клетчатку.

В глубине орбиты находится цилиарный узел (nodulus ciliaris) – красновато – серый узелок, 2´1 мм, располагающийся в задней части, с латеральной стороны зрительного нерва, в верхне – наружном отделе, на расстоянии 15-18 мм от заднего полюса глаза и в 10 мм от зрительного отверстия. Снаружи он прикрыт наружной прямой мышцей. Преганглионарные волокна представлены тремя типами корешков:

1) чувствительный (radix longa) – длиной до 6-12 мм, отходит от носоресничного нерва (n. nasociliaris). Он входит в цилиарный узел сзади, у верхнего угла. Несет волокна для иннервации радужки и цилиарного тела.

2) двигательный корешок (radix brevis) – длиной 1-2 мм, отходит от глазодвигательного нерва (n. oculomotorius), от его ветви, идущей к нижней прямой мышце. Несет двигательные волокна для мышц цилиарного тела и сфинктера радужки.

3) симпатический – отходит от симпатического сплетения внутренней сонной артерии и входит в цилиарный узел сзади, между длинным и коротким корешками. Несет сосудодвигательные волокна для увеального тракта. Часть волокон симпатического сплетения, не заходя в цилиарный узел, идут в составе коротких цилиарных нервов к цилиарному телу, которые образуют перицилиарное нервное сплетение волокна от которого осуществляют двигательную иннервацию дилятатора радужки.

От узла отходят постганглионарные волокна в виде коротких цилиарных нервов (nn. ciliares breves) количеством 4-6. Постганглионарные волокна, прободая склеру в зоне зрительного нерва, входят в глаз, разделяются на 20-30 нервных стволиков и иннервируют преимущественно сосудистый тракт, обеспечивая чувствительную, вазомоторную, трофическую и двигательную иннервацию зрачковых мышц.

Размеры орбиты:

· от входа в орбиту до канала зрительного нерва (глубина орбиты) – 4,5-5 см,

· вертикальный размер входа – 3-3,5 см,

· горизонтальный размер – 4 см.

В орбите различают четыре костные стенки:

1) наружная (латеральная) образована орбитальным отростком скуловой кости, большим крылом основной кости, частично лобной костью. Скуловая кость по направлению кзади постепенно истончается. Самый тонкий участок – в месте соединения с большим крылом основной кости. Латеральная стенка граничит с височной ямкой.

2) внутренняя (медиальная) сформирована лобным отростком верхней челюсти, слезной костью, телом основной кости, глазничной пластинкой решетчатой кости (занимает наибольшую площадь во внутренней стенке), которая отделяет орбиту от клеток решетчатого лабиринта. Толщина этой пластинки составляет всего 0,2 мм. При тупых травмах часто нарушается целостность именно этой части внутренней стенки, что приводит к орбитальной эмфиземе. У нижне – внутреннего угла орбиты, на поверхности слезной кости, внутренняя стенка выгибается в сторону носа и формирует ямку слезного мешка (fossa sacci lacrimalis), которая находится между передним слезным гребешком в лобном отростке верхней челюсти и задним гребешком слезной кости. За верхне – внутренним краем орбиты располагается блок для верхней косой мышцы. Немного кзади расположены переднее и заднее решетчатые отверстия, через которые проходят одноименные нервы и сосуды.

3) верхняя состоит из глазничной части лобной кости, малого крыла клиновидной кости. Орбитальная поверхность лобной кости тонкая, особенно в задней трети ее (толщина не превышает 1 мм). Граничит с передней черепной ямкой и лобным синусом, который во фронтальной плоскости распространяется до середины ее, а в передне- заднем направлении – до средней трети. В наружной части верхней стенки находится ямка слезной железы (fossa glandulae lacrimalis). На границе внутренней и средней трети верхнего орбитального края имеется супраорбитальное отверстие – место выхода одноименных артерий и нерва.

4) нижняя образована скуловой костью (в передне – наружном отделе), глазничной поверхностью верхней челюсти, орбитальным отростком небной кости. В нижней стенке у нижней глазничной щели имеется углубление (sulcus infraorbitalis – подглазничная борозда), покрытое соединительнотканной перепонкой. Борозда постепенно переходит в костный канал, открывающийся на передней стенке верхнечелюстной кости в 4 мм от нижнего орбитального края. Через канал проходит нижний орбитальный нерв, одноименные сосуды. Граничит с верхнечелюстной пазухой. Нижняя стенка орбиты (дно орбиты) представлено довольно тонкими пластинками компактного костного вещества (Г. Д. Жабоедов, С. Б. Бесшапочный, 1978), что обуславливает частоту ее повреждения при травмах.

Верхний и наружный края орбиты утолщены. Внутренняя стенка более тонкая, но здесь глаз защищен носом. Самые тонкие места костной части орбиты – внутренняя стенка глазницы и внутренняя стенка канала зрительного нерва, граничащая с основной пазухой.

Тонкая надкостница – периост – покрывает стенки орбиты, переходя у зрительного отверстия в твердую оболочку нерва. По стенкам орбиты надкостница неплотно соединена с подлежащей костью. Ближе к краям глазницы и у естественных отверстий периост уплотняется и плотно соединяется с кортикальной пластинкой костей. Наличие крупных сосудов в надкостнице предрасполагает к образованию внутриорбитальных гематом при травмах, и с другой стороны хорошее кровоснабжение обеспечивает удовлетворительную регенерацию элементов в месте повреждения.

В топографо-анатомическом отношении важен верхне-внутренний угол глазницы, где находится блок верхней косой мышцы, над- и подблоковый нервы, идущие соответственно сверху и снизу блока, а также проходящие близко от него лобная артерия и верхняя глазничная вена. В верхне-наружном углу, в слезной ямке, помещается слезная железа с подходящими к ней артерией и нервом соответствующего названия. На границе средней и внутренней трети нижнего края орбиты прикрепляется сухожилие нижней косой мышцы. Тарзоорбитальная фасция вместе с хрящами век образует переднюю стенку орбиты – septum orbitale. При вскрытии ее выше хряща обнажается полость орбиты с ее содержимым. Снизу и сверху, начавшись от костных краев орбиты, тарзоорбитальная фасция вплетается в свободные края хрящей. Снаружи она вплетается в наружную связку век, снутри – к заднему слезному гребешку, чем слезный мешок выделяется из полости орбиты.

Существует так называемая «подвеска» глазного яблока, обеспечивающая его центральное положение в глазнице. Анатомические структуры, входящие в эту «подвеску», представляют собой прочную, но весьма эластичную фасциальную связь сухожильных влагалищ наружных мышц глаза и теноновой капсулы со стенками орбиты (в основном в горизонтальном меридиане). Эта довольно подвижная система располагается вне теноновой капсулы и позади свода конъюнктивы. Основные ее элементы:

· retinaculum mediale – тяжи от влагалищ внутренней и верхней прямых мышц к внутренней стенке орбиты, блоку и слезному мясцу;

· retinaculum laterale – тяжи от фасций наружной прямой мышцы к наружной стенке орбиты и наружной связке век;

· retinaculum inferior – идет от влагалища нижней прямой и нижней косой мышц, а также от теноновой капсулы к внутренней поверхности лобного отростка скуловой кости и слезной кости. Эта связка (связка Локвуда) наиболее выражена в плоскости экватора по нижней полусфере глаза – так как именно на эту часть приходится основной вес глазного яблока.

В экваториальной части глазное яблоко подходит ближе к верхней и наружной стенке.

Отстояние глазного яблока от стенок орбиты (П. И. Колесников, 1959):

Верхней стенки....... 6,7 см	Наружной................. 6,3 см
Нижней...................... 9,5 см	Внутренней.............. 9,0 см.

Взаимоотношение периоста и фасциального аппарата позволяют выделить пять замкнутых пространств в глазнице (А. Ф. Бровкина, 1974):

1) субпериостальное пространство – ограничено костными стенками и периостом. Представляет собой узкую щель.

2) большое наружное хирургическое пространство – ограничено периостом, орбитальной поверхностью фасций леватора, верхней косой мышцы и четырех прямых мышц. Здесь расположены рыхлая, легко смещающаяся жировая клетчатка, верхняя глазничная вена, лобная артерия и нерв, который в средней трети орбиты делится на три ветви. В наружном отделе, латеральнее наружной прямой мышцы расположены слезные артерия, вена и нерв. Орбитальная часть слезной железы лежит здесь же, но полностью изолирована от окружающих образований.

3) малое наружное хирургическое пространство – расположено в верхневнутреннем отделе глазницы. Сверху ограничено фиброзной пластинкой, натянутой между тесно соприкасающимися медиальными поверхностями леватора, верхней прямой и косой мышцами; изнутри – нижней поверхностью верхней косой мышцы; снизу – фиброзной пластинкой, соединяющей верхнюю косую и внутреннюю прямую мышцы; снаружи - фиброзной пластинкой, натянутой между внутренней и верхней прямыми мышцами. Здесь проходят передний и задний решетчатые нервы, одноименные сосуды, блоковый нерв.

4) внутреннее хирургическое пространство – образовано четырьмя прямыми мышцами и фиброзными пластинкам, натянутыми между ними. В нем расположено наибольшее количество сосудов и нервов. Здесь находятся зрительный нерв и глазничная артерия, носо – ресничный нерв, глазодвигательный и отводящий нервы. Жировая ткань мышечной воронки отделена от зрительного нерва тонкой соединительнотканной перегородкой.

5) эписклеральное пространство – представляет собой замкнутый участок между глазным яблоком и теноновой капсулой.

Из перечисленных пространств наибольший интерес представляют второе и четвертое, так как в них расположены основные сосудисто-нервные пучки.

При вскрытии глазницы у верхне - орбитального края разрез следует делать у нижнего к рая брови с косметической целью и потому, что таким образом можно подойти к кости не повредив тарзоорбитальную фасцию. Последнюю можно отделить от кости не ранив сосуды и нервы, проходящие в большом наружном хирургическом пространстве – надглазничный нерв (выходит из орбиты на границе внутренней и средней трети верхнеглазничного края) и близлежащие лобный и надблоковый нервы. Разрез в верхне – внутреннем углу не должен повредить проходящую здесь верхнюю косую мышцу. При разрезах по наружному краю надо стараться меньше ранить веточки лицевого нерва. Разрезы на внутренней стенки орбиты делаются по переднему слезному гребешку. Слезный мешок отслаивают от кости вместе с мягкими тканями, не раня его. Разрез у нижнего края лучше делать по наружной две трети края, чтобы избежать ранения сухожилия нижней косой мышцы.

Дата добавления: 2014-12-24