Средства, усиливающие и удлиняющие новокаиновую анестезию

Адреналин (Adrenalin) — гормон мозгового вещества надпо­чечника. Получается обычно из надпочечника крупного рогатого скота, а также синтетическим путем из пирокатехина (синтези­рован в 1905 г.). Кроме свободного адреналина, в организме мо­гут существовать различные его соединения. Сложные превраще­ния в организме и биохимия адреналина детально исследованы А. М. Утевским (1938—1948). Адреналин весьма легко окисляет­ся при хранении.

Влияние адреналина на организм вызывает реакции, анало­гичные явлениям, наблюдаемым при возбуждении симпатической нервной системы, сопровождаемые выделением симпатинов — химических медиаторов (проводников) симпатических нервных импульсов.

Адреналин обладает высокой активностью в ничтожных кон­центрациях. Пропуская жидкость с адреналином через сосуды изолированного уха кролика, Н. П. Кравков и С. А. Писемский показали способность сосудов реагировать на разведение адре­налина 1: 2 000 000 000.

В медицинской практике применяется раствор хлористоводо-родной соли адреналина (Adrenalinum hydrochloricum solutum) в концентрации 1: 1000.

Для лучшей сохранности к раствору добавляют консерванты-трикрезол 0,05% или хлорэтон 0,5, не изменяющие в указанной концентрации фармакологических свойств адреналина.

Основным фармакологическим действием адреналина являет­ся возбуждение симпатической нервной системы (сужение сосу­дов почти всех областей тела, за исключением сосудов легких, повышение кровяного давления, расслабление тонуса бронхиаль-

34-

ной мускулатуры и т. п.). Применение адреналина вместе с обез­боливающими веществами в хирургической практике основано на его местном сосудосуживающем действии.

Высшая однократная доза адреналина при подкожном введе­нии— 1 мл 0,1% раствора.

Адреналин вызывает отравление при превышении обычной дозы или при идиосинкразии к нему. В легких случаях наступают сильное сердцебиение, стеснение в груди, одышка, а в тяжелых — коллапс, отек легких и смерть от паралича дыхания и сердца.

Надо иметь в виду, что иногда и малые дозы адреналина мо­гут вызвать коллапс.

Адреналин сам не обладает никакой обезболивающей силой, а только обусловливает, как указывалось ранее, сужение неболь­ших сосудов и капилляров.

Однако, как правильно указывает С. М. Рубашов, от суже­ния сосудов анемизируются нервные элементы, что в конечном итоге также ослабляет их функцию, т. е. понижает чувствитель­ность.

При аппликации на слизистую оболочку указанный раствор адреналина вызывает ишемию по истечении от 0,5 до 5 минут, а впрыснутый подкожно через 0,25—0,5 минуты.

По исчезновении ишемии происходит расширение сосудов, а затем они приходят к норме.

Адреналин обладает сильно ядовитым действием, когда он в действующем количестве и концентрации попадает в кровь.

Наиболее велика его ядовитость при попадании в вену. Интра-венозная инъекция адреналина в 40 раз более ядовита, чем под­кожная.

Следует указать, что применяемая некоторыми практическими врачами при проводниковой и инфильтрационной анестезии в сто­матологической практике высокая концентрация адреналина — 1 капля (1: 1000) на l—2 мл раствора новокаина иногда вызы­вает неприятные явления и без попадания раствора в вену: серд­цебиение, ускорение пульса, головокружение, обморок и иногда даже коллапс. Медленное впрыскивание свежего нагретого до температуры тела раствора адреналина значительно снижает ядо­витое действие препарата.

Более слабая концентрация адреналина при проводниковой и инфильтрационной анестезии в зубочелюстной области (1 кап­ля на 5—15 мл раствора) реже вызывает неприятные явления, связанные с ядовитостью вещества.

Существуют, однако, люди, которые весьма чувствительны к адреналину и уже при впрыскивании малейших его доз реаги­руют общими токсическими явлениями (учащение пульса, серд­цебиение, бледность лица и даже коллапс).

Много раз пробовали либо совсем не употреблять адреналин, либо заменять его менее ядовитыми веществами, как например, эзерин, эфедрин и др. Но устранение адреналина привело к

3* 35

уменьшению обезболивающего эффекта и к усилению ядовитости обезболивающего вещества.

Следует только подчеркнуть, что для обезболивания адреналин должен прибавляться к обезболивающему веществу в самых сла­бых концентрациях. Для проводниковой анестезии достаточно одной капли на 5—10 мл обезболивающего раствора, а для ин-фильтрационной—одной капли на 10—15 мл раствора. Когда же приходится применить большое количество обезболивающего рас­твора, берут одну каплю адреналина (1: 1000) на еще более значительное количество обезболивающего раствора (одна капля на 20—25 мл).

Сообщенные авторами результаты от прибавления замените­лей адреналина так противоречивы, что трудно сделать на их основании определенный вывод. Более точные и весьма положи­тельные результаты в последнее время получаются, согласно со­общениям, при замене адреналина корбазилом или норадрена-лином.

Корбазил (Corbasilum) — белый порошок, хорошо раствори­мый в воде и спирте, легко разрушается щелочью.

По фармакологическому действию корбазил относится к ве­ществам группы адреналина и обладает выраженным местным сосудосуживающим действием. В противоположность адренали­ну, он не обусловливает внезапного падения кровяного давления и не вызывает коллапса, пота, дрожи и пр.

Корбазил оказывает только кратковременное действие. Это является недостатком при больших и длительных вмешатель­ствах, но зато положительным моментом при кратковременном и небольшом вмешательстве, как например, обычное удаление зуба.

Действие корбазила в 5—10 раз слабее действия адреналина. Корбазил противопоказан для больных базедовой болезнью

Норадреналин. Норадреналин содержится, наряду с адрена­лином, в мозговом слое надпочечника. Норадреналин обладает более длительным местным сосудосуживающим действием и вме­сте с тем менее токсичен, чем адреналин.

Для удлинения и усиления обезболивающей силы раствора но- вокаина, кроме адреналина и его заменителей (корбазил, норад-реналин), предлагаются различные химические вещества: двууг­лекислая сода (0,25: 100), сернокислый калий (0,4: 100), хлори­стый калий и хлористый кальций (0,25: 100), сернокислая магне­зия и др.

Для этих же целей рекомендуют комбинировать новокаин с совкаином или с дикаином, или одновременно с обоими этими препаратами.

Т. А Гладышева (из клиники В. Р. Хесина) описывает опыт клиники в применении смеси дикаина, совкаина и новокаина в слабых концентрациях в такой прописи: новокаина 0,5, совкаина и дикаина по 0,25 на 500,0 рингеровского или физиологического

раствора. Наблюдения показали, что эта смесь, названная авто­ром «трикаином», обладает большой стойкостью, переносит мно­гократные повторные кипячения. Анестезия оставалась полной и глубокой в течение 2 1/2—3 часов. Указывая на несколько по­вышенную кровоточивость при пользовании трикаином, что зависит от влияния дикаина, автор приходит к выводу, что реко­мендуемая им смесь в весьма слабых концентрациях представ­ляет для местной анестезии ряд преимуществ, благодаря слабой токсичности, экономичности расходуемых веществ, длительности обезболивающего действия и стойкости раствора.

С. А. Тимофеев на основании ряда интересных эксперимен­тальных исследований и клинических наблюдений по вопросу об удлинении новокаиновой анестезии приходит к следующим выво­дам. Физиологический раствор с новокаином всасывается быстрее всего. Дистиллированная вода в два раза замедляет всасывание. Гипертонические растворы солей, незначительно замедляя вса­сывание, повреждают мелкие кровеносные сосуды. Особо значи­тельный замедляющий эффект оказал 10% раствор глюкозы и 5% —гуммиарабика.

С. А. Тимофеев подчеркивает, что удлиненная новокаиновая анестезия не только дает возможность безболезненно производить под местной анестезией самые длительные операции, но и бороть­ся с послеоперационным шоком и болью.

Для усиления и удлинения анестезии рекомендуется также применять новокаин в спиртовом растворе (А. М. Макаров, М. Н. Степанова, И. И. Тошинский, М. С. Фридланд, Д. А. Эн-тин, С. Н. Вайсблат и др.), новокаин в масле (М. Ф. Даценко, А. Я. Шнее и др.), гиалуронидазу, витамин B12 [Мессина (Mes­sina)] и др. препараты и смеси

В челюстно-лицевой травматологии, особенно военной, приме­нение новокаина в комбинации со спиртом имеет большое значе­ние, так как обеспечивает длительную анестезию и действует бактерицидно. Раствор новокаина основания в масле дает анесте­зию длительностью до 48 часов. Прибавление спирта к обезболи­вающему раствору, помимо усиления и удлинения эффекта ане­стезии, имеет еще и другие положительные стороны.

Новокаин-спиртовой раствор. Д. А. Энтин (1945) на основе эффективного применения 2% спиртового (70°) раствора ново­каина при огнестрельных ранениях челюстей указывает на зна­чение этого раствора, как на фактор, который обладает проти­вовоспалительным действием, ускоряет течение процесса сраста­ния переломов челюстей, улучшает заживление ран мягких тка­ней лица, облегчает эвакуацию раненых.

И. И. Тошинский (1947) указывает, что обезболивающий эф­фект новокаин-спиртового раствора объясняется временным па­раличом чувствительных нервных стволов. По данным этого ав­тора, введение в оперируемую под местной анестезией область

спирта способствует уменьшению послеоперационной отечности тканей.

М. Н. Степанова (1951), основываясь на литературных дан­ных о хорошем обезболивающем эффекте от применения ново­каин-спиртового раствора для местной анестезии при различных хирургических операциях, а также при лечении переломов че­люстей, испытала этот раствор для местной анестезии при тон-зиллэктомии на большой группе больных.

Автор, использовав сначала 20% раствор, наблюдал при этом случай некроза тканей с последующим рубцеванием пораженно­го места. При переходе же к применению 10% новокаин-спирто­вого раствора достигалась полная анестезия без каких-либо осложнений по сравнению с контрольной группой больных, у ко­торых применялся обычный 1 % новокаиновый раствор без спирта. Автор отмечает, что при пользовании 10% спирто-новокаиновым раствором отсутствовала послеоперационная отечность, которая часто наблюдается после этой операции под обычной новокаино­вой анестезией.

М. О. Фридланд (1952), на основе экспериментальных данных и успешного применения в клинике новокаин-спиртового раство­ра при переломах костей, делает два важных вывода: 1) введение спирта блокирует самую периферическую часть рефлектор­ной дуги, наиболее способную к регенерации, не оставляя в ней необратимых изменений; 2) подбирая соответствующие кон­центрации алкоголя, в клинике можно добиться того, что уже при частичном нарушении проводимости нервных волокон и кон­цевых аппаратов алкоголь будет иметь резкий гипотонический эффект.

Автор установил, что новокаин-спиртовой раствор вызывает расслабление мышечной гипертонии (ретракции), обезболивая место перелома кости.

У нас имеется определенный опыт использования новокаин-спиртового раствора в стоматологической практике с 1937 г. Мы обычно применяли 1 часть 95° спирта на 10 частей 1 или 2% раствора новокаина, а иногда к новокаиновому раствору прибав­ляли спирт даже в несколько меньшей пропорции.

Новокаин-спиртовой раствор указанной пропорции мы приме-няли с успехом при тяжелой травме челюстей для успокоения болей, предотвращения или улучшения воспалительного процесса и ускорения костной регенерации, при злокачественных новооб­разованиях челюстей для устранения встречающихся, особенно в запущенных случаях этих заболеваний, невыносимых болей, а иногда — для обезболивания обширных и полных резекций че­люстей с целью предотвратить послеоперационные боли. Этим раствором мы также пользовались в ряде случаев острого и обо­стрившегося хронического остеомиелита челюсти, сопровождав­шихся нестерпимой болью, для ее устранения, а иногда для обез­боливания производившихся при них операций секвестротомии

"и удаления больного зуба и для предотвращения послеоперацион­ной боли.

В последнее время мы стали применять с большим успехом проводниковые анестезии новокаин-спиртовым раствором указан­ной пропорции при настоящих невралгиях тройничного нерва. Применяя такие слабые концентрации спирта в сочетании с рас­твором новокаина для устранения сильных невралгических бо­лей, мы, прежде всего, исключаем осложнения, нередко наблю­дающиеся при обычной алкоголизации ветвей тройничного нерва в результате резкого нарушения кровоснабжения алкоголизируе-мой области. Изменения, наступающие в нервах и сосудах после инъекции слабого новокаин-спиртового раствора, сравнительно легко обратимы, а болеустраняющий эффект нередко ни в своей силе, ни в продолжительности действия не уступает получаемому после обычной алкоголизации нерва (80° спиртом). Достоинством применения слабого раствора спирта в сочетании с раствором новокаина является и то, что отсутствие при этом методе образо­вания послеинъекционных Рубцовых изменений дает возможность легко повторить алкоголизацию пораженного нерва при рецидиве невралгических припадков.

В отношении же того, что прибавляемый к новокаину спирт даже в слабой концентрации вызывает определенное раздраже­ние центральной нервной системы — следует отметить, что сопро­вождающие указанные поражения сильные боли значительно более вредно отражаются на центральной нервной системе, чем передающиеся ей раздражения от воздействия слабым раствором спирта на нерв. Затем следует учесть и то, что по исчезновении в нерве изменений, вызванных воздействием на него слабым рас­твором спирта, естественно, поступление раздражающих цент­ральную нервную систему импульсов от алкоголизированного нерва обычно прекращается. Вредные же импульсы, идущие от сопровождающегося сильными болями патологического очага, продолжаются до его исчезновения, наступившего в результате излечения больного. Надо отметить и то, что раздражающее дей­ствие на нерв слабого раствора спирта не только незначительно само по себе, но от сочетания его с новокаином снижается еще больше.

Следует указать, что при пользовании для проводниковых и инфильтрационных анестезий новокаин-спиртовым раствором обезболивание наступает несколько раньше и продолжается зна­чительно дольше, чем после применения одного только новокаина или даже новокаин-адреналинового раствора.

В 1959 г. нами предложено применение новокаин-спирто­вого раствора в указанной пропорции при пародонтозе в виде аппликаций на десну, промываний десневых карманов или местных инъекций. При проверке в ряде поликлиник г. Киева этот метод лечения пародонтоза дал положительные ре­зультаты.

Гиалуронидаза. Последнее время в литературе усиленно реко-мендуют гиалуронидазу как средство, способствующее просачи­ванию анестезирующей жидкости через соединительные ткани и усиливающее ее обезболивающий эффект.

Как указывает П. Кранц (Kranz, 1957), около 20 лет тому назад Меер (Меуг) и его сотрудники открыли в мезенхимальных тканях слизистое вещество, признанное главной составной частью основных тканей мезодермального происхождения Оно, являясь полисахаридной кислотой, по существу образует спаивающее про­межуточное вещество соединительной и мышечной тканей. В боль­шей или меньшей концентрации оно находится в коже, синови­альной жидкости, пупочном канатике, стекловидном теле и в легочной ткани. В 1934 г. это вещество было изолировано из стек­ловидного тела глаза и получило в связи с этим название гиалу-роновой кислоты (hyalos—стекло). Из гиалуроновой кислоты путем расщепления получен фермент, называемый гиалурони-дазой.

Гиалуронидаза экстрагируется из бычьих семенников и пред­ставляет собою стерильный, содержащий белок ферментный ком­плекс в виде порошка светло-желтого цвета, обладающий боль­шой гиалуронидазной активностью.

Присоединение препарата к анестезирующей жидкости при инъекциях ускоряет наступление обезболивания и значительно усиливает его эффект.

Гиалуронидаза сама обладает некоторым обезболивающим действием.

Препарат, как указывает ряд авторов, активизирует антибак­териальное действие антибиотиков и, следовательно, им можно пользоваться при применении новокаин-пенициллинового раство­ра или раствора новокаина в сочетании с другим антибиотиком.

С другой стороны, имеются указания ряда авторов на то, что препарат, впрыснутый вблизи опухоли, активизирует ее инфиль-тративный рост, а впрыснутый вблизи воспалительного очага способствует распространению инфекционных возбудителей в окружающие ткани, также указывается, что большое количество обезболивающего раствора в известной мере инактивирует пре­парат.

В СССР гиалуронидазный препарат под названием лидазы готовится в Научно-исследовательском институте мясной промыш­ленности из замороженных семенников половозрелого крупного рогатого скота путем автолиза тестикулярной ткани. Выпускается в ампулах, содержащих 0,1 г высушенного препарата. По ин­струкции препарат противопоказан при злокачественных опухо­лях, туберкулезе и других заболеваниях инфекционного харак­тера.

Мы испытали у ряда больных действие советского гиалурони-дазного препарата лидазы при ее добавлении к анестезирующей жидкости в случаях отсутствия противопоказаний к ее примене-

нию и смогли убедиться в заметном убыстрении и усилении обез­боливающего эффекта анестетика. Гиалуронидаза не только не обладает удлиняющим обезболивание действием, но, по нашим наблюдениям, даже несколько сокращает срок действия анесте­зии; препарат хорошо сочетается с адреналином.

Витамин В 12. Мессина (1957) указывает, что прибавление к обезболивающему раствору незначительного количества вита­мина B12 усиливает и удлиняет эффект местной анестезии, осо­бенно заметно при воспалительных процессах, где, очевидно, имеет место и благоприятное противовоспалительное воздействие препарата.

Мы также обнаружили такое же действие витамина B12. Однако при сравнении в ряде случаев, где требовалась дву­сторонняя проводниковая анестезия, действия адреналина с дей­ствием витамина B12 выявилось определенное превосходство пер­вого над вторым в обоих этих отношениях.

Дата добавления: 2014-12-23