I. Введение

Победа над болью во время операций — давняя мечта чело­века. Болевые раздражения ведут к истощению коры головного мозга и способствуют не только неблагоприятному результату операции, но и возможному возникновению и развитию различ­ных заболеваний организма.

У нас в Советской стране самым ценным капиталом являются люди. Благополучие и счастье людей составляют главную заботу Советского правительства.

Неудивительно, что именно в нашей стране вопросами обезбо­ливания, общего и местного, особенно интересуются, что именно у нас имеются огромные достижения в этой области.

Роль местной инъекционной анестезии в хирургической сто­матологии очень велика Количество серьезных стоматологиче­ских оперативных вмешательств, производимых под местным обезболиванием, все время растет.

Большое значение в успехах хирургической стоматологии имело то обстоятельство, что врачи-стоматологи овладели мето­дикой местного обезболивания, в частности проводникового, и продолжают ее совершенствовать.

Ингаляционный наркоз масочным способом для оперирова­ния на челюстях имеет ряд недостатков. При оперировании под таким наркозом в ротовой и приротовой области, вследствие угасания кашлевого рефлекса, возможна аспирация крови, гноя, инородных тел (удаленных зубов и корней), возможно загрязне­ние операционной раны рвотными массами, кроме того, наркоз­ная маска сильно стесняет оператора. Острые, подчас и хрони­ческие, остеомиелиты, особенно диффузные, и значительные зло­качественные опухоли, т. е. как раз те болезненные процессы, при которых обыкновенная инфильтрационная анестезия само­стоятельно не может успешно применяться, иногда вызывают в первом случае (при остеомиелите) интоксикацию организма и резкую общую слабость, а во втором случае (при злокачествен­ных новообразованиях) — истощение организма, при которых наркоз далеко не безопасен. В этих случаях большую помощь может принести проводниковая анестезия.

Нельзя согласиться с авторами, рекомендующими при незна­чительных операциях применять местную анестезию, а при об­ширных операциях" на челюстях пользоваться наркозом, так как при длительных операциях на челюстях опасность аспирации крови больше угрожает оперируемому под наркозом больному, чем при незначительных вмешательствах в ротовой области под общим обезболиванием.

Рекомендуемые некоторыми авторами для применения в че­люстно-лицевой области неингаляционные методы наркоза (вну­тривенный и прямокишечный) не имеют недостатков ингаляцион­ного наркоза, связанных с пользованием наркозной маской. Од­нако главная опасность применения наркоза при оперировании на лице — возможность удушения от попадания излившейся кро­ви в дыхательное горло — при неингаляционном наркозе еще больше угрожает больному, чем при ингаляционном гексенал и авертин часто обусловливают длительный послеоперационный сон, и потому удушение может возникнуть не только во время операции, но и после нее, если оставить больного без наблюдения.

Кроме того, при внутривенном гексеналовом наркозе нередко приходится добавлять ингаляционный наркоз эфиром, а в после­операционном периоде часто наблюдаются тошнота, рвота и го­ловные боли. Как указывает А В. Вишневский, при пользова­нии гексаналовым наркозом приходится иметь трех помощников:

одного — специального наркотизатора, другого — для наблюде­ния за деятельностью сердца и дыхания и третьего — в палате для устранения возможных осложнений, в первую очередь, ас­фиксии во время послеоперационного сна.

Неингаляционный авертиновый наркоз, кроме опасностей, свя­занных с угасанием кашлевого рефлекса во время сна при опера­ции и после нее, имеет ряд других отрицательных сторон: необ­ходимость разового введения в организм всей дозы препарата, предназначенной для усыпления при трудности дозировки, воз­можность внезапного падения кровяного давления, коллапс, ас­фиксия. Авертин совершенно противопоказан при болезнях пе­чени и почек.

Некоторые авторы рекомендуют пользоваться при операциях на челюстях внутритрахеальным наркозом, предотвращающим возможность аспирации крови и других инородных тел.

Первым внутритрахеальный наркоз (интубационный метод ингаляционного наркоза) применил Н. И. Пирогов. В 1847 г. он впервые в опытах на животных вскрыл трахею и ввел в нее пары эфира через трубку. Эти опыты выполнены Н. И. Пироговым на 11 лет раньше Сноу, который за рубежом считается основопо­ложником этого метода.

В нашей стране внутритрахеальный наркоз с применением ин­тубации на больном был произведен впервые в 1912 г. в клинике В. М. Мыша. Дальнейшее усовершенствование методики внутри­трахеального наркоза привело к сравнительно широкому приме-

нению его в настоящее время во многих клиниках Советского Союза.

Однако, как указывает А. В. Вишневский, внутритрахеальный наркоз имеет и недостатки. К ним относятся: 1) сложность аппа­ратуры, пользование которой отвлекает внимание наркотизатора от больного; 2) наблюдаемые нередко кровотечения из задней стенки глотки и гортани, вследствие спазма голосовой щели или неправильного положения трубки; 4) добавочное отравление ал­калоидами (кураре, кокаин), применяемыми для устранения гор­танных рефлексов; 5) эмфизема средостения и разрывы легкого при введении в трахею газов под слишком высоким давлением

В последнее время при широком развитии грудной хирургии в нашей стране и частом применении при ней внутритрахеального наркоза стали нередко отмечать осложнение этого способа нар­коза отеком голосовых связок

В челюстно-лицевой хирургии, где можно совершенно безопас­но и полностью безболезненно производить самые обширные хирургические вмешательства путем применения проводникового обезболивания, изолированного или в сочетании с инфильтра­ционной анестезией, сравнительно редко приходится прибегать к наркозу, как к обычному, так и к внутритрахеальному. Разве только у весьма нервных больных, которые наотрез отказываются от операции под местным обезболиванием, приходится прибегать к кратковременному наркозу либо как к самостоятельному ме­тоду обезболивания при предстоящей кратковременной операции, либо как к подготовительному методу для последующей местной анестезии, когда больному предстоит длительное оперативное вмешательство. В нашей практике, за весьма редкими исключе­ниями, больные не отказываются от применения местной анесте­зии. Единичных же больных, не соглашавшихся подвергнуться операции под местным обезболиванием, мы принимали в стацио­нар, не предрешая с ними вопроса о способе обезболивания Про­быв день или два в клинике и убедившись, как безболезненно и успешно проходят операции под местным обезболиванием и в каком хорошем состоянии больные после операций под таким обезболиванием возвращаются в палату (причем, как правило, пешком), эти больные всегда соглашались на местное обезболи­вание.

Однако в ряде челюстно-лицевых клиник в настоящее время при обширных челюстно-лицевых операциях начинают наравне с местной анестезией применять также интратрахеальный наркоз. Кроме того, за последнее время при малых оперативных вмеша­тельствах (главным образом, экстракциях) в ряде лечебных уч-реждений пользуются для наркоза закисью азота.

В настоящее время существует более внимательный подход к удалению зуба, к этому наиболее частому и весьма важному хирургическому вмешательству в стоматологической специаль­ности. Удаление зуба — важное оперативное вмешательство,

производимое по поводу разнообразных и подчас тяжелых забо­леваний организма; обусловленных больными зубами и их около-верхушушыми воспалительными очагами (острый и хронический сепсис). При любом переломе зуба удаление должно быть закон­чено; нужно уметь безболезненно удалять зуб и щипцами, и эле­ваторами» И при помощи выдалбливания (глубокий перелом корня, задержка зуба, гиперцементоз корня, загнутые корни, подлежащая удалению гранулема или другой околоверхушеч­ный патологический очаг и т. п.) как в хронических, так и в острых случаях воспалительного заболевания зубочелюстной системы.

Однако это возможно только при овладении всеми методами обезболивания: местной инъекционной анестезией, как инфиль-трационной, так и, в особенности, проводниковой — перифериче­ской и центральной — и методами общего обезболивания.

Не нужно думать, что проводниковые обезболивающие инъ­екции, особенно центральные, анестезии у круглого и овального отверстий, являются трудным и угрожающим вмешательством и что вследствие этого их можно проводить только в исключи­тельных случаях. При соблюдении правил асептики, пользовании доброкачественной иглой и безупречным обезболивающим рас­твором, а главное, при достаточном овладении техникой данного процесса проводниковые обезболивающие инъекции в челгостно-лицевой области, как периферические, так и центральные, совер­шенно не опасны и ими следует широко пользоваться. Надо толь­ко научиться их правильно проводить, чтобы получить макси­мальный обезболивающий эффект.

Периферическая проводниковая анестезия должна, как пра­вило, полностью обезболить соответствующий участок челюсти, а центральная проводниковая анестезия II и III ветви тройнич­ного нерва должна обезболить всю верхнюю челюсть или поло­вину нижней челюсти.

Опыт Великой Отечественной войны убедил нас в большой ценности проводниковой анестезии для обезболивания вмеша­тельств по поводу челюстно-лицевых ранений и их последствий.

Как указывалось выше, для обезболивания в челюстно-лице-вой области следует пользоваться преимущественно местной ане­стезией (инфильтрационной и проводниковой). Инфильтрацион-ная анестезия успешно применяется для обезболивания мягких тканей лица, проводниковая — преимущественно для обезболи­вания челюстей и зубов.

В 1926 г. мы обнаружили важнейшее достоинство проводни­ковой анестезии, заключающееся в том, что сопутствующее ей «проводниковое» обескровливание умеряет кровотечение из экс­тракционной и операционной раны, обеспечивая более благопри­ятное оперирование и скорейшее заживление. Уменьшение крово­течения дает возможность лучше осмотреть операционное поле и лучше ориентироваться в ране.

Следует подчеркнуть, что, по нашим наблюдениям, рана после удаления зуба, проведенного под проводниковой анестезией, за­живает лучше, чем рана после удаления зуба без анестезии.

Противовоспалительное и стимулирующее регенерацию влия­ние местных обезболивающих инъекций стало широко известно после теоретического и практического изучения этого вопроса А. В. Вишневским и А. Д. Сперанским. Само собою разумеется, что новокаиновые инъекции в челюстно-лицевой области оказы­вают благотворное влияние в тех случаях, когда они применяются для борьбы с воспалительными процессами и стимулирования регенеративной способности тканей. Следует подчеркнуть, что и в этом отношении проводниковая анестезия имеет значительное преимущество перед инфильтрационной в челюстно-лицевой об­ласти. При проводниковой анестезии инъекция может произво­диться вне полости рта, вдали от гнойновоспалительного очага, где слизистая оболочка инфицирована. Этим уменьшается возможность попадания в инъецируемые ткани экзогенной вну-триротовой вирулентной инфекции.

Внеротовая методика бугорной проводниковой анестезии не только дает возможность пользоваться этим методом и при имею­щихся во рту гнойновоспалительных процессах, но обеспечивает более сильный обезболивающий эффект, так как вводимый таким путем обезболивающий раствор более точно попадает в целевой пункт этой анестезии. Эта методика предотвращает также ране­ние проходящих вдоль заднего отрезка верхней челюсти сравни­тельно крупных сосудов и возникновение гематомы.

Нами в 1954 г. предложен и разработан глазничный путь под­глазничной проводниковой анестезии, дающий возможность пользоваться этой важной анестезией на верхней челюсти и тогда, когда не удается проникнуть в подглазничное отверстие, а также в случаях имеющегося в месте укола патологического очага, пре­пятствующего применению обычного пути этой анестезии.

Большую ценность имеет внеротовой метод нижнечелюстной (мандибулярной) проводниковой анестезии.

Внеротовая нижнечелюстная проводниковая анестезия выру­чает лечащего врача во всех затруднительных случаях, когда имеются препятствия к успешному проведению внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии (затрудненность от-крывания рта, воспалительные заболевания во рту, вызывающие резкую инфицированность слизистой оболочки ротовой полости).

Внеротовая нижнечелюстная проводниковая анестезия дол­жна быть широко внедрена в стоматологическую практику.

Усовершенствованная нами методика периферической провод­никовой анестезии — бугорной и подглазничной на верхней челюсти и нижнечелюстной на нижней челюсти — дает возмож­ность при всех этих методах ощупывать операционное поле (место вкола иглы, а также опознавательные места для опреде­ления местонахождения целевого пункта анестезии) пальцами

€ 9

левой руки, а инъекцию проводить всегда правой рукой. Это, есте­ственно, способствует успешному проведению этих анестезий.

Большое значение для клиники имеют обнаруженные нами аномалии верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов. Разрабо­танная нами методика периферической проводниковой анестезии обеспечивает успех и при аномалиях указанных нервов.

Целевым пунктом анестезии у круглого отверстия, так назы­ваемой крыло-небной анестезии, мы считаем не круглое отверстие, а крыло-небную ямку: конец иглы и обезболивающий раствор при анестезии верхнечелюстного нерва следует доводить до кры­ло-небной ямки, а не до круглого отверстия и тем более не в круглое отверстие. Для успешного проведения крыло-небной анестезии независимо от степени открывания рта, характера пато­логического очага и его локализации в челюсти мы в настоящее время пользуемся пятью путями: бугорным (туберальным), глаз­ничным (орбитальным), небным (палатинальным), подскулокры-ловидным и надскуловым.

Для успешного проведения анестезии у овального отверстия мы в 1934 г. предложили опознавательную козелково-глазничную (траго-орбитальную) линию, середина которой всегда находится в проекции наружной пластинки крыловидного отростка Эта ли­ния облегчает попадание иглой в наружную пластинку крыло-видного отростка, что обеспечивает последующее правильное попадание в овальное отверстие при поперечном пути ане­стезии у овального отверстия и в крыло-небную ямку при от­крытом нами подскулокрыловидном пути крыло-небной анесте­зии (1941).

Указанные центральные анестезии на челюстях (верхнечелюст­ного и нижнечелюстного нервов) могут производиться не только подскуловым, но и надскуловым путем. Пользуясь нашей опозна­вательной козелково-глазничной линией можно успешно прово­дить надскуловую методику этих анестезий.

В 1953 г. при разработке проводниковой анестезии глазнич­ного нерва и его ветвей мы внесли ряд существенных усовершен­ствований.

Анестезия глазничного нерва имеет большое значение не толь­ко при операциях в глазничной области, но и на верхней челюсти (гайморотомия, резекция верхней челюсти) и на носу.

Центральная проводниковая анестезия должна применяться не только в тех случаях, когда периферическая проводниковая анестезия не может дать соответствующего обезболивающего эф­фекта ввиду обширности вмешательства (например, резекция и вычленение челюсти), но и для обезболивания менее обширных и менее значительных вмешательств на челюстях, если для про­ведения периферической проводниковой анестезии имеются те или другие препятствия (затрудненное открывание рта, околочелюст­ные одонтогенные воспалительные инфильтраты, флегмоны и абс­цессы и т. д.).

Нами, наравне с другими авторами, установлено лечебное воздействие местного обезболивания, в частности проводникового, при многих заболеваниях челюстно-лицевой области, в первую очередь при патологических процессах воспалительного харак­тера.

В этом отношении особенно эффективной, по нашим много­численным клиническим наблюдениям, оказалась крыло-небная анестезия, причем не только при стоматологических заболеваниях, но и при ряде глазных и оториноларингологических заболеваний.

Не меньшее значение в успешном обезболивании операций на лице имеет инфильтрационная анестезия как самостоятельный ме­тод обезболивания околочелюстных мягких тканей и как доба­вочный к проводниковой анестезии при операциях на челюстях.

Не следует думать, что методика инфильтрационного обезбо­ливания, в частности в челюстно-лицевой области, является при­митивной и не требует специальной подготовки для успешного ее применения

Инфильтрационной анестезией можно успешно пользоваться лишь по овладении наиболее совершенной методикой, т. е. после изучения особенностей ее применения в зависимости от локали­зации и характера предполагаемого вмешательства.

По этому поводу я приведу слова П. Г. Дауге, давно сказан­ные им в отношении самоуверенных врачей, любящих «кидаться фразами» и называть инъекционную анестезию в стоматологии простой, пустяковой манипуляцией: «Да, обезболивающая инъек­ция, безусловно, вещь простая, но только для того, кто очень много, серьезно и честно над ней поработал».

В 1953 г. нами разработана методика инфильтрационной ане­стезии при ряде оперативных вмешательств на челюстях и лице.

Нами тщательно изучены возможные при местном обезболи­вании челюстно-лицевой области, в частности проводниковом, осложнения и разработаны меры их предупреждения и устра­нения.

В 1949 г. мы ввели в практику новокаин-пенициллиновый ра­створ для инфильтрационной и проводниковой анестезии в челю­стно-лицевой области.

В заключение необходимо отметить следующее. Для успешного, безболезненного и безопасного оперирования на зубах и челюстях, начиная от удаления зуба до резекции че­люсти, следует овладеть ценнейшим методом обезболивания в зубо-челюстной области — проводниковой анестезией, как внутри-ротовой, так и внеротовой, как периферической (и на нижней и на верхней челюстях), так и центральной (крыло-небной и анесте­зией у овального отверстия).

Следует помнить, что большое достоинство центральной про­водниковой анестезии состоит в том, что, за исключением небного пути крыло-небной анестезии, все другие ее пути: бугорный, глазничный, подскуло-крыловидный и надскуловой крыло-небной,

а также поперечный нижнечелюстной (мандибулярный), глаз-ничный и надскуловой пути анестезии у овального отверстия — являются внеротовыми. При этом не надо забывать, что небный участок слизистой оболочки является наиболее чистым, наименее инфицированным местом всей слизистой оболочки ротовой по­лости.

Недалеко то время, когда все врачи, оперирующие на зубах и челюстях, на практике убедятся, как удобно оперировать в этой области под проводниковым обезболиванием, если по-настоящему овладеть его методикой и иметь полную возможность, в зависи­мости от случая, применять то внутриротовую, то внеротовую методику, то периферическую (не только на нижней, но и на верхней челюсти), то центральную проводниковую анестезию.

Чтобы научиться получать от проводниковой анестезии макси­мальный обезболивающий эффект, надо часто производить ее, изучать практически, уметь выявлять ошибки и анализировать их, исправлять эти ошибки и окончательно их ликвидировать, т. е. надо овладеть техникой проводникового обезболивания в со­вершенстве.

Дата добавления: 2014-12-23