Г. Гайятт, Д. Ренни, 2003 1 страница

• ДМ әдістерін үйрене отырып,сіз кез-келген тілдегі медициналық мақалаларды түсіне аласыз, шаблон бойынша жұмыс істеуден толық босайсыз.

• Сіз өзінің дәрілік препараттарын жарнамалаудан жалықпайтын фармацевтикалық компаниялардың диктатынан және нәтижесін бағалауға сіздің мүмкіндігіңіз жоқ, жаңа емдеу әдістері жайында көп естіген науқастардың қысымынан босайсыз.

• Дәлелді медицина ескі қалыптасқан дағдыны жойып,бізді өзгерістерге дайындайды.

• Өзгеріс динамикасы қазіргі дәрігерлерден және басқа да денсаулықсақтау ұйымының қызметкерлерінен нақты ақпаратты қайдан,қалай алу керектігі жайлы дағдыны білуді талап етеді.

СҰРАҚ: Клиникалық эпидемиологияның эралары. Олар туралы не білеміз?

Клиникалық эпидемиология - бұл қатаң ғылыми әдістерді қолдана отырып, аурулар тобын зерттеу арқылы, ұқсас клиникалық жағдайлардағы ауру ағымын зерттеу негізінде, әрбір науқас сырқатының нақты ақыр- соңын болжауға мүмкіндік беретін ғылым.Өзінің атына сай бұл ғылым «клиникалық», себебі негізінен клиникалық сұрақтармен клиникалық шешімдерге жауап береді және өте сенімді фактыларға сүйенеді, оған қоса ол «эпидемиология» деп аталады, себебі нақты науқастарға көмек көптеген адамдардың ауруының ағымына талдау жасау арқылы негізделеді. Клиникалық эпидемиология – негізінен белгілі бір ауруы бар топтағы науқастардың ауруының ағымына қарау- қатаң ғылыми зерттеулер жүргізу арқылы әрбір пациенттердің болашағын нақты анықтауға мүмкіндік беретін ғылым.

Эпидемиологияның дамуында 3 эра бар:

1. санитарлық статистика

2. инфекциялық аурулардың эпидемиологиясы

3. барлық аурулардың эпидемиологиясы

Санитарлық статистика – бұл адам ауруының негізгі себебі анық болмағанда, оны миазм теориясымен байланыстырған: су, ауа және жердің залалды әсерінен улану. Аурудың таралуының алдын алу және ауру ошағына қарсы іс-шараларды ұйымдастыру үшін аурушаңдықты тіркеу қажет болды.

Микробиология дамуымен қатар инфекциялық аурулардың эпидемиологиясы да дамыды. ХХ-шы ғасырдың ортасында эпидемиология енді барлық аурулардың дамуын және себептерін зерттей бастады.

Бұл даму «қара жәшік» теориясы болып аталды, яғни ішкі әсері бар «кіріс» (вход)- деп қаралса, ал аурудың дамуын «шығыс» (выход)- деп қараған, бірақ объектінің ішінде болып жатқан процесс бізге беймәлім

Эпидемиология – бұл инфекциялық аурулардың туындау себебін, таралу заңдылығын зерттейтін және оларға қарсы күресіп, алдын алу жұмысын жүргізетін медицинаның бір саласы (М.: Астрель 2004ж).

Клиникалық эпидемиологияның негізгі мақсаты - жүйелік және негізгі қателерді жібермей отырып,әділетті қорытындыларды жасауға мүмкіндік беретін клиникалық бақылау әдістерін дайындап,оларды қолдану.

Клиникалық эпидемиологияның мақсаты- клиникалық тәжірибедегі диагностикалық тестілердің маңыздылығын және қалыпты деңгей шектерін анықтау, аурудың ағымы мен оның ақыр –соңын болжау,емнің тиімділігін және жанама әсерлерін анықтау, аурудың алдын алу,клиникалық бақылаудың және алынған мағлұматты талдаудың тәсілдерін енгізе отырып, дұрыс шешім қабылдауды қамтамасыз ету. «Клиникалық эпидемиология» термині эпидемиолог Арчи Кокран есімімен байланысты, ол ауру клиникасын және емнің тиімділігін бағалау үшін барлық клиникалық зерттеулердің нәтижесін жалпылайтын эпидемиологиялық әдістерді қолданған. Клиникалық эпидемиология – бұл күрделі ғылым, биомедицинадағы жаңа бағыт және дәлелді медицинаның негізі болып табылады. Р. Флетчердің әріптестерімен берген анықтамасы бойынша «Клиникалық эпидемиология» аурудың диагностикасын, таралуын, шынайы ағымын, емін және аурулардың алдын алу іс -шараларын зерттейді.

Клиникалық эпидемиология клиникаға тән сұрақтар қойып, сенімді факторларға негізделіп клиникалық шешім қабылдайды.

Клиницистің тәжірибесі мен аурудың даму механизмінің ерекшелігін ескере отырып, келесі аталғандарды есте ұстау қажет:

· көп жағдайда белгілі бір науқасқа диагноз қою, оның ауруын емдеп, ақыр-соңын болжау нақты анықталмаған, тек мүмкіндіктер арқылы білінеді;

· белгілі бір науқастағы бұл мүмкіндіктерді дәрігер өз тәжірибесінде сол науқастың ауруына ұқсайтын клиникалық жағдайларды салыстыра отырып бағалайды;

· клиникалық бақылауларды біліктілігі әр түрлі, жеке пікірлері бар дәрігерлер жүргізетіндіктен, олардың нәтижелерінде жүйелі қателіктер мен қате қорытындылар болуы мүмкін;

· клиникалық бақылауларда (басқа да бақылаулардағы сияқты) кездейсоқ жағдайлар болуы мүмкін;

· қате қорытындыларды шығармау үшін дәрігерлер жүйелі қателіктерді төмендету әдістерімен кездейсоқ қателіктерді тіркеуді қолдана отырып, қатаң ғылыми принциптерге негізделген зерттеулерге жүгінуі керек.

Аталғандардың барлығы клиникалық эпидемиологияның ережелері.

Клиникалық эпидемиология – негізінен белгілі бір ауруы бар топтағы науқастарды ауруының ағымына қарау қатаң ғылыми зерттеулер жүргізу арқылы нақты, әрбір пациенттердің болашағын анықтауға мүмкіндік беретін ғылым.

Клиникалық эпидемиологияның мақсаты – дұрыс қорытынды жасауға бағытталған клиникалық бақылаулардың нұсқаулары мен қолдану тәсілдерін іске асырудың мүмкіндігін қалыптастыру және жүйелі кездейсоқ қателердің әсерін болдырмау.Ол дәрігерге дұрыс шешім қабылдау үшін әртүрлі ақпараттар алуға мүмкіндік тудырады.

Өзінің атына сай бұл ғылым «клиникалық», себебі негізінен клиникалық сұрақтармен клиникалық шешімдерге жауап береді және өте сенімді фактыларға сүйенеді. Оған қоса ол «эпидемиология» деп аталады. Себебі нақты науқастарға көмек осындай көптеген адамдардың ауруының ағымына талдау жасау арқылы негізделеді.

Дәрігердің негізгі жұмысы белгілі, нақты науқасқа көмек болғандықтан, олар осындай ауруы бар басқа науқастарды топтастыруға ниетті болмайды және осындай аурулары бар науқастарға, ол басқа медицина ұжымына қарасты болса,оған мән бермейді.

Ал аурудың клиникалық болжамын тек аурудың биологиялық механизмдеріне сүйене отырып жасау- гипотеза есебінде қаралады, сондықтан кез келген дәрігерге қазіргі медицинаның жетістігіне сүйенген клиникалық эпидемиологияны ғылымның маңызды, негізгі түрі- деп есептеген жөн болады.

Клиникалық сұрақтар

Төмендегі кестеде клиникалық эпидемиологияның негізгі сұрақтары көрсетілген.

Талқыланатын тақырып	Сұрақ
Қалыпты ауытқу	Пациенттің дені сау ма, ауыра ма?
Диагноз	Аурудың диагнозын анықтауға бағытталған тәсілдердің дәлдігі қандай?
Жиілігі	Осы ауру қандай жиілікпен кездеседі?
Қауіптілігі	Ауру ағымының қауіптілігі қандай факторларға байланысты?
Болашағы	Аурудың зардабы, болжамы қандай?
Емі	Ауруды емдегенде ағымы қалай өзгереді?
Профилактикасы	Дені сау адамдардың ауруының алдын алғанда ауыртпауға бола ма? Ауруды ерте анықтап емдегенде, оның ағымы жақсаруы мүмкін бе?
Себебі	Ауруға қандай факторлар әсер етеді? Оның патогендік механизмдері қандай?
Құны	Аурудың емі қанша тұрады?

Аурудың болжамы

Өлім-жітім	Ақыры жаман, егер өлімі кенеттен болса.
Ауру-сырқаулық	Ауырғандық белгілері бар, физикалық және лабораториялық деректер қалыптан өзгерген.
Дискомфорт	Ауру сезімі, жүректің айнуы, демікпе, қышыма, құлақтың шуылы т.б. белгілер бар.
Мүгедектік	Қоғамның, үйдің жұмысына, өзіне-өзі көмек көрсете алмау
Қанағаттанбаушылық	Науқастың жасалып жатқан емге эмоциялық реакциясы – ашу мен жабырқау болуы мүмкін.

СҰРАҚ: Клиникалық эпидемиологияның негізгі принциптері қандай?

· КЭ-нің негізгі принципі – бұл зерттеуде белгілі бір клиникалық нәтижені бағалау. Клиникалық нәтиже төмендегідей болады: өлім (Death), ауру (Disease), дискомфорт (Discomfort), инвалидизация (Disability), қанағаттанбағандық (Dissatisfaction ) – (ағылшын тілінде – 5 D). Клиникалық нәтиже жанама (суррогаттық) және тікелей болып бөлінеді. Жанамаға қандай да бір зерттелген көрсеткіштердің оң нәтиже беруі жатады (мысалы, төмендеген артериялық қысымның жоғарылауы,), қандағы биологиялық субстанцияның деңгейі қалыпты жағдайда болуы, ферменттердің белсенділігінің қалпына келуі

және т.б.). Суррогатты соңғы нүкте клиникалық тиімділіктің немесе терапиялық іс-шара зияндылығының тура көрсеткіші болмайды, бірақ кездесетін және соң болатын нәтижені болжауы мүмкін.

· Тікелей критерийге мыналар жатады: сауығу, өлім-жітімнің азаюы және асқынуы, ауруханада емделу мерзімінің қысқаруы, өмір сүру сапасының жақсаруы, асқынудың алдын алу.

· Клиникалық эпидемиологияда клиникалық құбылысты зерттеу үшін сандық тәсіл қолданылады. Сандық тәсіл дәлелді нәтиже береді, яғни ол қателерді бағалауға, клиникалық нәтижені цифрлық эквивалентте білдіреді. Зерттеу нәтижесін тәжірибеде қолдану үшін белгілі бір талаптарды сақтау қажет: статистикалық әдістердің мәліметтерін дұрыс пайдалану; зерттеудің сауатты таңдалған дизайны және дұрыс рандомизация әдісі

КЭ-ның келесі принципі – бұл зерттеуді жүргізу үшін белгілі бір ерекшелігі бар популяцияны таңдау болып табылады.

Популяция (population) – дегеніміз белгілі бір географиялық регионда тұратын адамдар тобы немесе белгілі бір ортақ белгісімен топтастырылғандар (мысалы; жасы 65-тен асқандар).

Популяция халықтың бір бөлігі болуы мүмкін, мысалы белгілі бір клиникаға жатып шыққан немесе белгілі бір аурумен ауыратын адамдар тобы, сонымен жалпы популяция, госпитальдық популяция немесе белгілі бір нақты ауруы бар пациенттер популяциясы деп айтуға болады.Зерттеудің нақтылық дәрежесін жоғарылату үшін зерттелушілер белгілі бір демографиялық немесе ұқсас клиникалық белгілерімен топтастырылады.Зерттеуге алу немесе шығарудың критерийлері анық болуы керек және міндетті түрде орындалуға тиісті.

Іріктеу (Sample) – сұрыптау арқылы алынған популяцияның бір бөлігі. Клиникалық зерттеулер әдетте іріктеумен басталып жүргізіледі де,содан кейін популяцияның практикалық себептерінің сипаттамасы беріледі.

Сонымен қатар, зерттеуге алу және шығу критерийлері анық белгіленіп, әбден сипатталып және қатаң сақталу керек. Критерийді күнделікті тәжірибеде қолданып жүрген қол жетімді құралмен бағалау керек.

Жүйелі қате немесе ауытқу (bias) – қорытындының шынайы мағынасынан жүйелі (кездейсоқ емес, тұрақты) түрде ауытқуы.

Айталық А дәрісі Б дәрісінен жақсы әсер етеді десек, ал осы ұғым қате болса, сол қатенің жүйелі түрде ауытқуына қандай қорытындылар әсер етуі мүмкін?

А дәрісі аурудың жеңіл түрлеріне тағайындалуы немесе А дәрісінің дәмі Б дәрісінен тәттілеу болуы, әйтпесе, А дәрісі жаңадан шыққан болса, науқастар мен дәрігер оны жақсы әсерлі деп ойлаулары мүмкін. Міне,жүйелі қателердің пайда болу мүмкіндігі анықталды. Жүйелі қателердің барлық зерттеулерде болуы шарт емес, сондықтан оның бар-жоқтығын анықтап және олардың зерттеудің нәтижесіне қалай әсер ететінін білу керек.

Клиникалық бақылаудағы жүйелі қателер

· Іріктеуге байланысты жүйелі қате. Мысалы: салыстырып отырған топтағы науқастардың негізгі белгісі бірдей емес.

· Өлшеуге байланысты жүйелі қате.Мысалы: салыстырмалы топтардағы науқастардың көрсеткіштері әртүрлі өлшемдер арқылы анықталған.

· Әсер ететін факторларға байланысты жүйелі қате.Мысалы: әсер ететін бір фактор, екінші фактордың әсерін өзгертіп жіберуі арқылы туындайды.

Зерттеушілер жүйелі қатемен күресу және оның әсерін болдырмау үшін қатені қайдан және қалай іздеуді білуге тиісті.

Кездейсоқ қате

Популяцияны іріктеу кезінде шынайы маңызды бірлі-жарым кездейсоқ қорытындының ауытқуын кездейсоқ вариация дейді, ол клиникалық бақылаудың кез келген сатысында кездеседі.

Теориялық тұрғыдан алғанда, кездейсоқ қатені жөндеуге болады. Ол үшін клиникалық бақылауды дұрыстап жүргізу керек.,Кездейсоқ қатені болдыртпау кейде мүмкін болмайды, бірақ дұрыс жоспарлау мен зерттеулер арқылы оның әсерін төмендетуге болады.

Сонымен, клиникалық эпидемиологияның негізгі мақсаты- барлық медициналық деректердің жиынтығын, жұмыс істеп жүрген дәрігерлерге ең соңғы жаңалықтарға сүйене отырып, (дәлелді медицинаға) жеткізу арқылы көмектесу.

Зерттеудің нақтылығы мен дұрыстығын анықтаудың

«3 киті»:

• жасырын рандомизация- зерттеуге алынатындар кездейсоқ жасырын іріктеледі,

• жеткілікті іріктеу –зерттеуге алынатындардың саны көп болу қажет,

• жасырын үш жақты зерттеу

Дұрыс ұйымдастырылған зерттеу жүйелі қатенің болмауын қамтамасыз етеді.

Зерттеудің қорытындысын жалпылау - сыртқы сипаттама, басқа топтағыларға зерттеудің нәтижесін қолдану жиілігі қаншалықты екенімен анықталады.

СҰРАҚ: Клиникалық эпидемиологияда қандай әдістер қолданылады?

Негізгі әдіс- салыстыру. Математикалық формулалар арқылы төмендегідей көрсеткіштер анықталады:

• мүмкіндіктер (шанс) қатынасы. Ол- әрекеттің негізгі топта болу мүмкіндігінің бақылау тобында болу мүмкіндігіне қатынасы

• қауіп-қатер қатынасы. Ол- қауіп факторы әсеріне ұшырағандардың аурушаңдығының қауіп факторы әсеріне ұшырамағандардың аурушаңдығына қатынасы.

Тестілеу әдісі- пациенттерге алғашқыда бір тест(зерттеу) жасалады, содан оң нәтиже алғандарға екінші түрлі тест(зерттеу) жасау арқылыспецификалық сезімталдығын арттырады.

Экспериментальдық әдіс- гипотезаларды тексеру, жобаларды ұйымдастыру

СҰРАҚ: Бақылау және сұрастыру әдісіне не жатады?

Бұл әдістерді толықтыру және тереңдету үшін арнайы зерттеулер қолданылады. Мысалы: белгілі бір мамандықта істейтіндердің аурушаңдығы туралы толық мағлұмат алу үшін осы контингенттерді медициналық тексерістерден өткізгендегі алынған нәтижелер қолданылады.

Аурушаңдыққа, өлім-жітімге, физикалық дамуға әлеуметтік-гигиеналық жағдайының әсері қаншалықты екенін білу үшін арнайы бағдарлама бойынша сұрастыру әдісі(интервью, сұрақнама) қолданылады.Сол сияқты сұрастыру әдісі пациенттің жағдайы туралы қосымша ақпарат алуға көмектеседі. Скрининг әдісі бойынша тексеру сұрастыру, лабораторлық, физикалық және басқа да тез орындалатын іс-шараларды қолданып, науқастың белгілі бір аурудың қауіп факторын немесе ауруды ерте сатысында анықтауға көмектеседі.Сонымен, скрининг жүргізудің мақсаты- аурудың біріншілікті және екіншілікті алдын алу. Бұл зерттеудің сипаттау түріне, оның ішінде көлденең зерттеуге жатады.

СҰРАҚ:.ДМ-де клиникалық зерттеулер қалай жіктеледі?

Ұйымдастырылуына және орындалуына байланысты клиникалық зерттеулер 2-ге бөлінеді:

1) обсервациялық

2) экспериментальдық

1)Обсервациялық зерттеуде болып жатқан құбылыстарға ешқандай іс-әрекет жасамай, тек бақылау жүргізіледі. Ол 2 түрге бөлінеді:

а) анализдік(сараптау) - оған жағдай бақылау, когорттық зерттеу жатады. Этиология, себеп-нәтиже байланысы және болжам зерттеледі.

Сол сияқты, ауру ағымына ешқандай іс-әрекет жасамай сырттай бақылау жасау арқылы гипотезаның орындалу мүмкіндігі бағаланады.

б) сипаттау - бір жағдайды сипаттау, бірнеше жағдайды сипаттау, көлденең зерттеу жатады. Аурудың дамуына бақыланбайтын факторлардың әсері зерттеледі.Әр түрлі гипотезалар жасалады.

Жеке жағдайды сипаттау:

-емдеудің алғашқы сатыларында ғана қызығушылық тудырады

-сирек кездесетін ауру кезінде ақпарат көзі болуы мүмкін

Бірнеше жағдайды сипаттау:

- салыстыру топтарынсыз ашық зерттеу

- емнің нәтижесі жөнінде жақсы сипаттама береді, бірақ оны дәлелдемейді

-ауру ағымының заңдылығын оқытуға мүмкіндік береді

-негізгі кемшілік – салыстыру тобының жоқтығы

СҰРАҚ: Экспериментальдық клиникалық зерттеулер қандай мақсатта қолданылады?

Экспериментальдық клиникалық зерттеулер кісілерге жасалады.Эксперименттің барлық шарттары хаттамада беріледі. Экспериментальдық клиникалық зерттеулер 2 -ге бөлінеді:

1) Бақыланатын түрі- бақылау және тәжірибе топтары болады. Дәлелділіктің дәрежесін арттыру үшін бақылау тобындағылардың клиникалық нәтижесі тәжірибе тобының нәтижесімен салыстырылады.

2) Бақыланбайтын түрі- бақылау тобы болмайды. Ауру ағымы кезіндегі клиникалық ақпараттар жиналады

Бақыланатын түрі 2-ге бөлінеді:

а) рандомизирленбеген

б) рандомизирленген- бір жақты жасырын,екі жақты жасырын, үш жақты жасырын, мультицентрлік болып бөлінеді.

Іс-әрекет қолдануға байланысты: зерттеу іс-әрекет қолданылатын және іс-әрекет қолданылмайтын болып бөлінеді. Іс-әрекет күрделілігімен және тәжірибеде қолдануға болатындығымен ерекшеленеді.

Уақытқа байланысты зерттеулердің бөлінуі:

А) Көлденең зерттеу - объект бір кезеңде бір рет зерттеледі. Ол- белгілі бір кезеңдегі аурудың таралуын қарастыратын зерттеу.

Артықшылықтары:

w үнемді

w көп уақыт алмайды

w қауіп факторларын анықтауға бағытталған бірінші қадам

w Кемшіліктері:

w барлық уақытта сенімді, нақты емес

w аурудың себебі жайында дұрыс түсініктеме бере алмайды

w диагноз жайындағы сұраққа жауап ретінде жақсы келеді

Б)Ұзыннан ұзақ(продольные)- белгілі бір уақыт аралығында істелінетін зерттеу.

Мәліметтерді жинау уақытына және топтарды құрастыру ерекшелігіне байланысты 2-ге бөлінеді:

А) проспективті - мәліметтерді жинау зерттеуге дейін басталып,талдау жасағанға дейін созылады.Зерттеуге алынатын топ мәліметтерді жинауға дейін құрастырылады.

Б)ретроспективті- зерттеуге алынатын топ мәліметтерді жинаудан кейін құрастырылады.

Барлық зерттеулер біріншілік және екіншілік болып 2-ге бөлінеді:

Біріншілік зерттеулер - автор өзінің жүргізген зерттеу түрін және оның қорытындысын өзі сипаттайды, ол 3 категорияға бөлінеді:

1) эксперименттер - өзі келісім бергендерге немесе жануарларға тәжірибе жасалады.

2) клиникалық сынау - пациенттерге жасалады және олар тұрақты бақылауда болады.

3) зерттеулер - белгілі бір топтағы пациенттердің немесе кезкелген топтағы кісілердің денсаулығының көрсеткіші өлшенеді, анықталады.

Екіншілік зерттеулер -біріншілікті зерттеулердің нәтижелерін жинақтап,топтастырып және солардың негізінде қорытынды шығарылады.

Екіншілік зерттеулер де бірнеше түрлерге бөлінеді:

1) шолу - біріншілікті зерттеулердің қорытындысын топтастырып жинақтайды.

2)клиникалық нұсқаулар - дәрігерлердің іс-әрекетінің талаптарына қатысты біріншілікті зерттеулердің қорытындысын құрастырады.

3)шешімді қабылдауға талдау жасау -біріншілікті зерттеулер қорытындысының негізінде денсаулық сақтау жүйесін басқару, ресурстарды бөлу жөнінде мүмкін болатын жолды құру, дәрігерлердің, басшылардың емдеу әдісін таңдау және ресурстарды бөлу шешімдерін құрастыру,

4)экономикалық талдау - біріншілікті зерттеулердің нәтижесін пайдалана отырып, қолданылатын іс-әрекетке қаражатты дұрыс бөлу жөнінде шешім қабылдауға мүмкіндік береді.

Зерттеу жүргізу түріне байланысты 2-ге бөлінеді:

1)ашық - істелетін зерттеу жасырынсыз өтеді

2)жасырын - істелетін зерттеу әр түрлі дәрежеде жасырын өтеді

СҰРАҚ: Зерттеудің дизайны оның мақсатымен қалай байланысты?

қойылған сұраққа нақты дұрыс жауапты қандай зерттеу беретінін көрсететін кесте.

Диагностика туралы	Бір кезеңді зерттеулер
Таралуы туралы	Бір кезеңді зерттеулер
Пайда болу жиілігі(ауру/нәтиже)	Когорттық зерттеулер
Қауіп факторы	Когорттық зерттеулер, жағдай бақылау
Болжамы	Когорттық зерттеулер
Емі	Клиникалық сынаулар
Профилактика	Клиникалық сынаулар
Себеп	Когорттық зерттеулер, жағдай бақылау

СҰРАҚ:Дәлелділік дәрежесіне байланысты зерттеулердің бөлінуі:

(дәлелділіктің иерархиясы)

1) Жүйелі шолу және мета-анализ

2) РКЗ белгілі нақты нәтижелерімен - сенімді интервал клиникалық маңызды әсер(эффект) шегінен шықпайды

Дата добавления: 2014-12-25