Студопедия

КАТЕГОРИИ:


Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

Билет 16. Вопрос 1.Кровозаменители.Классификация.Показания к транфузии





Вопрос 1.Кровозаменители.Классификация.Показания к транфузии.

В настоящее время все более широкое применение находит переливание не цельной крови, а ее компонентов (эритроцитная, лейкоцитная, тромбоцитная масса, плазма, сыворотка), а при некоторых заболеваниях эффективны крове­заменители.Преимуществом переливания, например, эритроцитной массы является возможность быстрого повышения содержания гемоглобина и уменьшения опасностей, связанных с вероятностью белковой несовместимости крови боль­ного и донора. Переливание эритроцитной массы выражение активизирует кроветворение.Доказана эффективность переливания нативной и сухой плазмы или сыво­ротки при ряде заболеваний и состояний (шок, гипопротеинемия, интоксика­ция, кровопотеря и др.). Плазма, высушенная методом нагревания в вакууме, сохраняется 3 года, высушенная из замороженного состояния (лиофилиза-ция), — более 5 лет. После разведения бидистиллированной водой сухую плаз­му или сыворотку можно использовать для переливания.Доза вводимой плазмы или сыворотки определяется показаниями и со­ставляет от 50 до 2000 мл и более. Возможность длительного хранения являет­ся большим преимуществом плазмы и сыворотки перед консервированной кровью.Ценное качество сухой плазмы — возможность использования ее в кон­центрированном виде (тройная плазма). Такая плазма способна вызывать дегидратацию тканей, что очень важно, например, при лечении отека мозга. Переливание плазмы противопоказано при повышенной сенсибилизации к па­рентеральному введению белка.Кровезаменители по их функциональному значению для организма и основному лечебному действию делят на группы: 1) гемодинамические (проти­вошоковые); 2) дезинтоксикационные; 3) для парентерального питания.К кровезаменителям биодинамического действия относятся полиглюкин (раствор высокомолекулярного декстрана), реополигдюкин (низ-комолё'куля'рный препарат декстрана) и желатиноль_(8 % коллоидный раствор частично расщепленного пищевого желатина). Относительными противопока­заниями для желатиноля являются хронический и острый нефрит, для поли-глкжина — черепная травма, сердечно-легочная недостаточность III — IV сте­пени; реополиглюкин нормализует реологические свойства крови, микроцирку­ляцию и оказывает дсзинтоксикационное и диуретическое действие. Механизм действия этих кровезаменителей заключается в удержании жидкости в сосудистом русле за счет высокого осмотического давления, вслед­ствие чего быстро восстанавливается объем циркулирующей крови. Основными показаниями к их применению являются травматический, ожоговый, опера­ционный шок, острое нарушение гемодинамики, перитонит, кишечная непро­ходимость и др. Противошоковые кровезаменители вводят внутривенно и виут-риартериально струйно и капельно. Оптимальная доза устанавливается инди­видуально (полиглюкина и желатиноля до 2000 мл, реополиглюкина до 1500 мл).В качестве дезинтоксикационных средств применяют препараты винило­вых соединений: поливинилпирролидон низкомолекулярный (гемодез, пери-стан-Н, неокомпенсан) и поливинол низкомолекулярный (полидез, неогемо-дез). К.ромезаменители этой группы способствуют связыванию циркулирую­щих в крови токсинов и быстрому выведению их из организма. Вводят внутри­венно при ожоговой болезни в фазе интоксикации, сепсисе, перитоните и др. Необходимо учитывать, что быстрое введение препаратов может сопровож­даться снижением артериального давления.К кровезаменителям для паре н т е рального питания относятся бед&ощехи^1тю л и за т ы (гидрол'изат казеина, аминопептид, гидролизин, амино-зол, амиген), растворы аминокислот (полиамин, фриамин, мориамин, вамин, аминофузин) и препараты жировии эмульсии (липосойбит, липомайз, липидин, интралипид, липофундин). Белковые гидролизаты представляют собой раствор аминокислот и простейших пептидов. Они почти лишены анафилактических свойств гетеробелка. По терапевтическому эффекту примерно одинаковы и взаимозаменяемы. Белковые гидролизаты можно вводить только капельным методом в дозе до 2 л и более (внутривенно, подкожно, внутримышечно, внут-рикостно и интраректальио).Показаниями к применению белковых гидролизатов служат все случаи нарушения белкового равновесия и повышения потребности организма в белке. Их используют при подготовке больных к операции и в послеоперационном периоде.Белковые гидролизаты противопоказаны при остром нарушении гемоди­намики, острой почечной и печеночной недостаточности. Для парентерального питания применяются обычно в комплексе с углеводами и жировыми эмуль­сиями.Ж.ировая эмульсия (липомайз) представляет собой 10 % эмульсию куку­рузного масла в воде. Вводят ее внутривенно капельно. Однократная доза 100—150 мл. Перед введением ставит пробу на переносимость. Противопоказа­ния: повышенная температура тела, сепсис, шок, черепно-мозговая травма, тяжелые поражения печени, нарушения жирового обмена.Следует отметить, что деление кровезаменителей на группы несколько условно, так как многие из них оказывают в какой-то степени комплексное дей­ствие.Для регуляции водно-солевого и кислотно-основного состояния и умень­шения интоксикации, а также пои кровопотере лечебный эффект оказывают сложные солевые растворы .Прибавление к ним крови повышает их лечебную эффективность.В настоящее время разрабатываются кровезаменители, обладающие функцией переноса кислорода, а также препараты комплексного действия. Показания к трансфузии: травматический и опреац.шок, анемия,кровопотери,хрон.анемия обусловленная - хронические и онко.заболевания различных органов,ожогами,гнойно-септич.заболиваниями, гемотологические болезни.



Вопрос 2.Кровоточащая язва желудка и 12п.к. Патологическая анатомия. Патогенез.

Клиника ЖКК. Диагностика. Лечение.

При язвенной болезни кровотечения бывают скрытыми и явными (умеренными и массивными). Источники кровотечения: артерии, вены, капилляры.Кровопотери из капилляров могут быть выявлены химическими пробами в содержимом желудка и в каловых массах (скрытое кровотечение). При небольших (малых) кровопотерях (меньше 50 мл) оформленные каловые массы имеют черную окрас­ку. При потерях крови более 50 мл жидкие черного цвета испраж­нения приобретают дегтеобразный вид (мелена).Хронические потери небольших количеств крови постепенно ве­дут к развитию анемии, проявляющейся общими симптомами, снижением количества эритроцитов, гемоглобина. Дифферен­циальный диагноз: проводят с другими видами анемии.Хронические кровотечения при безуспешности консервативного лечения язвенной болезни делают показания к хирургическому лечению больного особенно настоятельными в связи с возможностью возникновения острого кровотечения.Острые желудочно-кишечные кровотечения. Причины кровотече­ний: пептическая язва двенадцатиперстной кишки, желудка, после­операционная язва тощей ,геморрагический,эрозивный гастрит); синдром Меллори — Вейса); варикозное расширение вен пищевода при портальной гипертензии; опухоли желудка; дивертикулы пищевода, желудка, двенадцати­перстной кишки; параэзофагеальные грыжи; болезни крови и др.Острая кровопотеря сопровождается гиповолемией. Знание об­щих ауторегуляторных закономерностей защитных и компенсатор­ных реакций организма на кровопотерю облегчает диагностику волемических нарушений и является основой для проведения ле­чебных мероприятий. Имеют значение величина и скорость кро-вопотери.Потери 10—15% объема массы крови не вызывают резких нару­шений гемодинамикиПри потере более 15% ОЦК артериальное давление снижа ется на 15—30% , снижается диурез.



Кровь, излившаяся в кишечник, является источником токсиче­ских продуктов, вызывающих интоксикацию. У больных язвенной болезнью нередко функции печени бывают нарушены, вследствие кровотечения они 45усугубляются и поэтому синтез мочевины из аммиака затруднен. При сниженном диурезе уровень аммиака в крови может достигать высокой концентрации. Признаки интокси­кации: психические расстройства, беспокойство, кома.Основные расстройства, развивающиеся при кровотечении: 1) гиповолемический шок вследствие уменьшения объема циркули­рующей крови; 2) почечная недостаточность вследствие снижения фильтрации и гипоксии паренхимы почек; 3) печеночная недоста­точность вследствие уменьшения печеночного кровотока и гипоксии; 4) кислородное голодание миокарда -»• инфаркт миокарда; 5) ги­поксия мозга —>- отек мозга; 6) интоксикация продуктами гидролиза белков крови, излившейся в.кишечник.Клиника, диагностика, лечение. Ранними призна­ками кровотечения являются общие признаки анемизации: сла­бость, головокружение, сердцебиение, обморок. Позже возникает кровавая рвота при переполнении желудка кровью, а затем мелена. Характер рвотных масс при локализации источника кровотече­ния в желудке: кровь алого цвета и сгустки тем но-вишневого цвета, жидкость цвета кофейной гущи. Кровавая рвота может от­сутствовать при небольшом кровотечении из желудка, когда кровь успевает эвакуироваться из желудка.Многократная рвота с присоединением впоследствии обильного *идкого дегтеобразного-стула наблюдается при массивном кровоте­чении. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, показатель продолжающегося кровотечения. Длительные промежут­ки между рвотой — признак возобновления кровотечения.Источником кровотечения у больных молодого возраста чаще является язва двенадцатиперстной кишки, у больных старше 40 лет — язва желудкаБольные язвенной болезнью перед возникновением кровотечения нередко отмечают усиление боли в эпигастральной области, а с момента начала кровотечения — уменьшение или исчезновение боли. Кровь уменьшает или устраняет боль пептического характера в связи с тем, что, являясь буфером, связывает соляную кислоту.Данные физикального исследования. Кожные покровы бледные и цианотичные, влажные, холодные. Пульс учащен. Артериальное давление может быть нормальным, пониженным, низким. При значительной кровопотере больной испытывает жажду), отмечает сухость слизистых оболочек полости рта. Напряжение мышц брюш­ной стенки может быть при пенетрации язвы за пределы органа. Диурез снижен.На догоспитальном этапе обследования тяжесть состояния больного определяют на основании данных расспроса и физикаль-] кого обследования.Во время транспортировки больного в реанимационной машине при наличии показаний сразу приступают к внутривенному влива­нию кровезаменителей. Рано начатая инфузионная терапия позво­ляет предотвратить или уменьшить возможность развития наруше­ний кровотока в системе микроциркуляции.При поступлении в хирургическое проводить коррекцию волемических нарушений и гемо-статическую терапию. В приемном отделении проводят общеклиническое обследование больного. При сборе анамнеза направленно выявляют возможные причины Определяют гемодинамические показатели (пульс, артериальное давление, электрокардиограмма). Одновременно производят иссле-дование гематологических показателей (гемоглобин, гематокрит, группа крови и резус-принадлежность, коагулограмма, кислотно-щелочное состояние, электролиты, креатинин, мочевина).Немедленно провести следующие мероприятия: 1) катетериза­цию подключичной вены, проведение восполнения дефицита объема циркулирующей крови, измерение центрального венозного давле­ния; 2) зондирование желудка, промывание желудка холодной водой; 3) экстренную эзофагогастродуоденоскопию; 4) кисло-родотерапию; 5) аутотрансфузию (бинтование ног); 6) кардио-терапию; 7) определение .степени кровопотери; 8) постоянную катетеризацию мочевого пузыря.Трансфузиейную терапиюначинают с внутривенного введения кровезаменителей (препаратов декстрана, крахмала, желатины, поливиниловых соединений). Переливание крови производят после определения группы крови и резус-фактора.Зондирование желудка и промывание его холодной водой (3—4 л) производят с диагностической и гемостатической целью. Следующим рентгенологическое исследование. Эзофагогастродуодено-скопин наиболее информативный метод диагностики Степени тяжести кровотечения (по В. И. Стручкову, Э. В. Лу-цевичу).Степень I - - кровотечение, вызывающее незначительные изме­нения гемодинамики. Общее состояние удовлетворительное. Пульс несколько учащен, артериальное давление нормальное. Дефицит ОЦК не более 5% от должного. Гемоглобин выше 100 г/л (10г%). Степень II выраженное кровотечение. Общее состояние средней тяжести, вялость, головокружение, обморочное состояние. Бледность кожных покровов. Значительное учащение пульса. Снижение артериального давления до 90 мм рт. ст. Больной с однократной необильной рвотой или дегтеобразным стулом. Дефи­цит ОЦК 15% от должного, гемоглобина 80 г/л (8%). Кровоток быстрый, гомогенность его нарушена.Степень III - общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Слизистые оболочки бледные. Больной зевает, испытывает жажду. Пульс частый, нитевидный. Артериальное давление снижено до 60 мм рт. ст. Дефицит ОЦК 30% от должного, гемоглобина 50 г/л (5г%). Капилляроскопия: фон бледный, на нем 1 -—2 петли с трудно различимой артери­альной и венозной частями. Частая рвота, дегтеобразный стул. Кровотечение сопровождается обморочным состоянием.Степень IV - обильное кровотечение с длительной потерей сознания. Общее состояние крайне тяжелое, граничит с атональ­ным. Исчезновение пульса и артериального давления. Дефицит ОЦК больше 30% от должного. Капилляроскопия: фон серый, открытые петли капилляров не видны.Проведение мероприятий заключается в следующем: 1) интра-венозное восполнение дефицита циркулирующей крови (плазма, альбумин, кровь, растворы кристаллоидов); 2) кислородотерапия; 3) постоянное зондирование желудка; 4) кардиотерапия; 5)ауто-трансфузия (бинтование ног); 6) подавление желудочной секре­ции (блокаторы Н2-рецепторов гистамина), антациды; 7) низкое положение головы; 8) очистительные клизмы для удаления из­лившейся крови из кишечника; 9) предупреждение потери тепла (но не согревание грелками); 10) катетеризация мочевого пу­зыря.

Кровопотери в пределах 10% ОЦК не требуют возмещения кровью и кровезаменителями. При потере ОЦК (20%) и гема-токрите 30% достаточно введения препаратов крови (плазма, альбумин и др.).Кровопотери до 1500 мл (25—35% ОЦК) возмещают эрит-роцитной массой (половину объема) и вводят двойной объем кровезаменителей (коллоидные и кристаллоидные растворы).Массивные Кровопотери (около 40% ОЦК) представляют боль­шую опасность для жизни больного. Используют цельную кровь, после восполнения глобулярного объема и плазменного объема крови в ближайшие 24 ч возмещают дефицит внеклеточной жид­кости изотоническим раствором глюкозы, хлорида натрия и лак-тасола (для уменьшения метаболического ацидоза).

Средства консервативной терапии направлены на остановку кровотечения и коррекцию волемических нарушений. Они вклю­чают: местное физическое воздействие (промывание желудка холод­ной водой, введение в желудок вазоконстрикторов, эндоскопи­ческие методы остановки кровотечения), быстрое восполнение дефицита ОЦК с сохранением коллоидно-осмотического давления, допустимого уровня кислородной емкости, восполнение реологичес­ких и коагулирующих свойств крови, препараты, снижающие секрецию соляной кислоты, прием антацидов.Показания к неотложному хирургическому вмешательству: бесперспективность или безуспешность консервативного лечения (кровотечение не удается остановить или после остановки имеется угроза его рецидива); массивность Кровопотери; локализация язвы в опасных зонах с обильным кровоснабжением; неблаго­приятные эндоскопические признаки (глубокая язва с обнаженными или трем би ров а иными сосудами); пожилой возраст больного.Экстренная операция показана у больных: в состоянии геморрагического шока; с массивным кровотечением, когда консер­вативные мероприятия неэффективны; с рецидивом кровотечения, наступившим после его остановки в результате консервативного лечения в стационаре.Срочную операцию целесообразно произвести в течение 24— 48 ч, Особенно настоятельными должны быть показания к срочной операции у больных старше 60 летЦелью операции являются, во-первых, остановка кровотечения и спасение жизни больного, во-вторых, излечение больного от язвенной болезни.Методы операций. При язве двенадцатиперстной кишки: проши­вание кровоточащего сосуда) в сочетании с пилоропластикой и ваготомией. При сочетанных язвах, двенадцатиперстной кишки и желудка — вагото-мия с пилороантрумэктомией.При язве желудка: 1) резекция желудка с удалением кровото­чащей язвы у больных с относительно небольшой степенью опера­ционного риска; 2) у пожилых больных с высокой степенью опера­ционного риска -- иссечение язвы в сочетании с пилоропластикой и ваготомией или ч\з гастротомическое отверстие прошивание сосуда с ваготомией и пилоропластикой.

Вопрос 3. Позвоночно-спинномозговая травма. Классификация.

Под позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) понимают механическое повреждение позвоночника и/или содержимого позвоночного канала (спинного мозга, его оболочек и сосудов, спинномозговых нервов). Среди типов ПСМТ различают изолированную, сочетанную (сопровождающуюся повреждением органов грудной клетки, брюшной полости, переломами костей конечностей и т.д.) и комбинированную (сочетающуюся с радиационным, термическим или химическим поражением организма). При сочетанной и комбинированной травме в реабилитации больных принимают участие не только неврологи и травматологи, но и хирурги, комбустиологи и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПСМТ. Все повреждения позвоночника, спинного мозга и конского хвоста в остром периоде травмы делят на закрытые и открытые, характеризующиеся нарушением целости кожных покровов на уровне повреждения, что создает опасность инфицирования позвоночника и содержимого позвоночного канала.

Закрытые повреждения по характеру травмы позвоночника подразделяют на:

1) повреждения связочного аппарата (растяжение, разрыв связок без костных повреждений);

2) перелом тела позвонков (линейный, компрессионный, оскольчатый, компрессионно-оскольчатый);

3) перелом заднего полукольца позвонков (дужек, суставных, поперечных или остистых отростков);

4) переломо-вывихи и вывихи позвонков, сопровождающиеся смещением их в той или иной плоскости - сагиттальной, фронтальной или под углом и деформацией позвоночного канала;

5) множественные повреждения, сочетающиеся друг с другом (связочного аппарата, тел, дужек, отростков позвонков, дисков и др.).

Все закрытые повреждения позвоночника могут быть стабильными и нестабильными, при которых нарушается целость межпозвонковых суставов, дисков, связок, в результате чего может возникать смещение позвонков по отношению друг к другу.

По уровню травмы спинного мозга и конского хвоста следует различать повреждения шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов спинного мозга и корешков конского хвоста.

Все закрытые травмы спинного мозга по аналогии с закрытой травмой головного мозга делятся на сотрясение, ушиб и сдавление спинного мозга.

Сотрясение спинного мозга характеризуется функциональными, обратимыми изменениями, которые после лечения полностью или почти полностью исчезают в течение первых 5-7 сут. Клинически сотрясение спинного мозга может проявляться сегментарными нарушениями в виде слабости каких-либо мышечных групп, снижения рефлексов и расстройств чувствительности в зоне подвергшихся травме сегментов спинного мозга. Иногда к сегментарным нарушениям могут присоединяться легкие проводниковые в виде преходящих задержек мочи, снижения мышечной силы в дистальных от уровня повреждения спинного мозга мышечных группах, проводниковых нарушений чувствительности в виде гипестезии и др., т.е. сотрясение может проявляться частичным нарушением проводимости спинного мозга. Синдрома полного нарушения проводимости при сотрясении не наблюдается.

Ушиб спинного мозга характеризуется возникновением в нем наряду с обратимыми, функциональными также необратимых морфологических изменений в виде контузионных очагов или очагов размягчения, которые могут быть как первичными в месте приложения травмирующей силы, так и вторичными вследствие расстройств крово- и ликво-рообращения и которые приводят или к частичному повреждению, или к морфологическому перерыву спинного мозга, что клинически проявляется синдромом частичного или полного нарушения проводимости спинного мозга.

Сдавление спинного мозга (ССМ) может быть обусловлено костными отломками позвонков, обрывками связок и дисков, внутрипозвоночной гематомой, отеком-набуханием и сочетанием перечисленных причин. По локализации ССМ может быть заднее, обусловленное сломанной дужкой позвонка или разорванной желтой связкой, переднее - телом сломанного или вывихнутого позвонка, а также выпавшим межпозвонковым диском, и внутреннее - внутримозговой гематомой, детритом в очаге размягчения с отеком-набуханием спинного мозга. Указанные виды ССМ могут сочетаться друг с другом. ССМ сопровождается возникновением очагов некроза в спинном мозге, клинически проявляется синдромом частичного или полного нарушения проводимости. Лечение больных с ССМ - хирургическое. Объем оперативного вмешательства зависит от уровня и характера сдавления.

Открытые повреждения позвоночника и спинного мозга, как и закрытые, различаются по уровню травмы спинного мозга: повреждения шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов спинного мозга и корешков конского хвоста.

По виду ранящего оружия все открытые повреждения позвоночника и спинного мозга подразделяют на неогнестрельные и огнестрельные. Последние по отношению раневого канала к позвоночнику и позвоночному каналу делят на пять типов:

1) сквозное ранение (раневой канал пересекает позвоночный канал);

2) слепое ранение (раневой канал слепо заканчивается в позвоночном канале, в котором находится металлическое инородное тело);

3) касательное ранение (раневой канал проходит по касательной к одной из стенок позвоночного канала, разрушая их, но не проникая вглубь него);

4) непроникающее ранение (раневой канал проходит через костные структуры позвонка, не повреждая при этом стенок позвоночного канала);

5) паравертебральное ранение (раневой канал проходит рядом с позвоночником, не повреждая костной ткани позвонка).

Все открытые повреждения позвоночника и спинного мозга группируют на непроникающие и проникающие по признаку целости или повреждения твердой мозговой оболочки, являющейся анатомическим и биологическим барьером, в значительной степени препятствующим проникновению инфекции в подоболочечные пространства, вещество мозга и развитию инфекционных осложнений со стороны ЦНС.

Проникающие ранения спинного мозга устанавливают по наличию ликвореи или во время оперативного вмешательства.

Все открытые ПСМТ (неогнестрельные и огнестрельные, проникающие и непроникающие) могут приводить к частичному повреждению спинного мозга с незначительным или грубым нарушением его целости (степень которого определяют в более поздние сроки) или морфологическому (анатомическому или аксональному) перерыву спинного мозга. Их дифференциация в остром периоде при наличии клинического синдрома полного нарушения проводимости практически не представляется возможной, поэтому, как и при закрытой травме, правильнее говорить о синдроме частичного нарушения проводимости спинного мозга, свидетельствующем о частичном повреждении его, или о полном нарушении проводимости, которое может сопровождать в остром периоде как частичное повреждение, так и морфологический перерыв спинного мозга.

Закрытая и открытая ПСМТ может быть сочетанной, т.е. сопровождаться повреждением органов грудной клетки, брюшной полости, переломом костей конечностей и др., а также комбинированной, когда наряду с механическим повреждением позвоночника, спинного мозга и конского хвоста имеет место радиационное, термическое или химическое поражение.
Объем хирургической помощи при открытой ПСМТ определяется характером и уровнем повреждения.

 

 

Поможем в написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой




Дата добавления: 2014-12-25; Просмотров: 602; Нарушение авторских прав?;


Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет



ПОИСК ПО САЙТУ:


Читайте также:
studopedia.su - Студопедия (2013 - 2022) год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! Последнее добавление




Генерация страницы за: 0.039 сек.