В норме в суточном количестве мочи может определяться 50-100 мг белка

Содержание белка в отдельных порциях мочи, собранной в течение суток, может коле­баться в значительных пределах. Днем у больного выделяется с мочой больше белка, чем ночью. Определение содержания белка в суточном количестве мочи дает более правильное представление о заболевании и должно быть обязательным при обследовании больных с любой патологией почек. Зная содержание белка в суточной моче, врач имеет правильное представление о потерях белка больным и может целенаправленно корригировать эти поте­ри. По уровню потерь белка с мочой можно судить об активности патологического процесса в почках и оценивать эффективность проводимого лечения.

В зависимости от суточной потери белка выделяют следующие степени протеинурии:

· слабовыраженная протеинурия - экскреция белка 0,1-0,3 г/сут;

· умеренная - 0,5-1 г/сут;

· выраженная – 1-3 г/сут;

· более высокая протеинурия расценивается как проявление нефротического синдрома.

Лабораторно-диагностические критерии активности нефропатии представлены в таблице 4.3.

Нефротический синдром - характеризуется протеинурией и изменением спектра биохимических показателей сыворотки крови (нарушением белкового, липидного и водно-солевого обменов). Логическая схема оценки нефротического синдрома представлена в схеме № 4.1.

Таблица 4.3. Лабораторно-диагностические критерии активности нефропатии

(Карпищенко А.И., 2003)

Признак	Активность нефропатии
Низкая	Высокая
Суточная протеинурия	Стабильная (до 1-2ч)	Нарастающая (на 2-6 ч за 2-4 недели)
Гематурия	До 5000 в 1 мл	5000 в 1 мл
Фильтрационная функция почек	Стабильная	Снижается (в теч. месяца на 20 мл/мин)
γ-глобулины крови	15%	20%
Уровень циркулирующих иммунных комплексов	В норме	Повышен
В-лимфоциты	5-15%	15%
Т-лимфоциты	40-35%	35%
РТМЛ на почечный антиген	­­­­­­­­­­­­­­­­­­­–––	+
LE-клеточный феномен мочи	–––	+
Активность ЛДГ (3-5)	Норма	Повышена
Активность лейцинаминопептидазы крови	Норма	Повышена
Активность ЛДГ мочи	Отсутствует	Выраженная активность

Лабораторные исследования при остром гломерулонефрите:

- Общеклинический анализ крови, лейкоцитоз, эозинофилия, повышенная СОЭ, тромбоцитопения (при выздоровлении – гипертромбоцитоз).

- Анализ мочи: в начальном периоде олигоурия и повышение относительной плотности; через несколько дней – протеинурия (не превышает 1г/л) и микрогематурия (иногда – макрогематурия, моча цвета «мясных помоев»); у половины больных в осадке мочи – гиалиновые и зернистые цилиндры, лейкоциты, иногда клетки почечного эпителия.

- Биохимические исследования: в сыворотке крови общее содержание белков снижено за счет альбумина; количество альфа-2 и гамма-глобулинов повышено; гиперазотемия (возрастает уровень креатинина и мочевины); возрастает уровень фибриногена, появляются маркеры острой фазы воспаления; увеличивается активность общей ЛДГ (особенно изоферментов ЛДГ-3,4,5).

- Система гемостаза: гиперкоагуляция (укорочение протромбинового времени, повышение ПИ и др).

Хронический гломерулонефрит и хронический пиелонефрит являются причиной ХПН более чем у 80% больных.

Степень ХПН определяется на основании лабораторного исследования креатинемии, кальциемии, уровня гемоглобина и клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева) - таблица № 4.1.

ХПН начинают развиваться, когда количество функционирующей почечной паренхимы уменьшается на ¾.

Протеинурия более 3 г/сут

Исследование мочи

Исследование крови

Исследование белкового спектра плазмы

Исследование свертывающей системы

Определение концентрации белка в сыворотке

Определение селективности протеинурия

Не изменена

Снижена

Низкая селективность (белки с ММ более 80000-100000)

Наличие отеков

Исследование липопротеидного спектра

Альбумины ↓ α ₂-глобулины ↑ Фибриноген ↑

Вр. кровотечения ↓ Вр. свертывания крови ↓

Холестерин ↑ Триглицериды ↑

Нефротический синдром

Данные клинического обследования

Определение активности нефропатии. Определение состояния функции почек. Установление характера иммунопатологического процесса (при наличии иммунопатологического компонента)

Диагноз

Схема 4.1.Логическая схема оценки нефротического синдрома (Струтынский А.В., 2005)

Схема 4.2. Диагностика формы острой почечной недостаточности. (Карпищенко А.И., 2003)

Подозрение на ОПН

Проведение комплекса лабораторных исследований: общеклиническое исследование крови, мочи, определение уровня креатинина, мочевины, концентрации натрия, калия, осмолярности плазмы и мочи, расчетэкскретируемой фракции натрия, коэффициента почечной недостаточности, КСВ, исследование показателей КОС и определение объема выделенной мочи

1. Клинические признаки застойной сердечной недостаточности, гиповолемии, гипотензии, сепсиса. 2. Экскретируемая фракция Na и коэффициент почечной недостаточности ниже 1% 3. КСВ ниже – 0,30 мл/мин 4. Осмолярность мочи выше 350 мосм/л Моча темного цвета, содержит небольшое количество белка, при микроскопии осадка умеренное количество гиалиновых и мелкозернистых цилиндров

1. Клиническая картина обструкции мочевыводящих путей. 2. Экскретируемая фракция Na и коэффициент почечной недостаточности ниже 1% 3. Наличие обструкции по данным ультразвукового исследования или компьютерной томографии 4. Осмолярность мочи выше 350 мосм/л

Преренальная ОПН

Постренальная ОПН

Ренальная ОПН

Консультация уролога

Тип

Осадок мочи

Экскретируемая фракция Na

Протеинурия

Причина

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - является конечной фазой большинства прогрессирующих заболеваний мочевой системы. Фазовые изменения лабораторных показателей при ХПН приведены в схеме №4.3.

Схема 4.3. Фазовые изменения лабораторных показателей при ХПН

(Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В., 2005)

Анемия

Фаза полиурии

Протеинурия

Гиперазотемия

Гиперсульфатемия

Гипокалиемия

Гиперфосфатемия

Исследование мочи

Исследование крови

Цилиндрурия

Нормохромная нормоцитарная анемия

Изостеинурия рИзостеинурия

Гематурия

Гиперкалиурия

Гипер- магниемия

Гиперсульфатемия

Гиперкалиемия

Гиперфосфатемия

Фаза олигоанурии

Исследование мочи

Исследование крови

Цилиндрурия

Протеинурия

Изостеинурия Изостеинурия

Гематурия

Гиперкальциурия

Гипокальциемия

Метаболический ацидоз

Таблица 4.4. Показатели, характеризующие степень ХПН

(Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В., 2005)

Степень ХПН	Креатинемия, ммоль/л	Кальциемия, ммоль/л	Гемоглобин, г/л	Проба Реберга–Тареева, мл/мин
Начальная	0,176-0,352	2,25 – 2,0	155-119	80 – 60
Выраженная	0,353 – 0,701	2,01 – 1,94	118 - 89	60 – 40
Тяжелая	0,702 – 1,055	1,93 – 1,85	88 - 66	Меньше 40
Терминальная	Более 1,055	Меньше 1,85	Меньше 66	Меньше 30

Исследуется свежая концентрированная утренняя моча, средняя порция струи. Микроскопия осадки мочи должна производиться не позднее двух часов после сбора мочи. При низкой относительной плотности (меньше 1,010) следует производить микроскопию непосредственно после сбора мочи. В щелочной среде быстро лизируются лейкоциты и гиалиновые цилиндры; закисление мочи (рН=5,0) способствует их сохранению.

Для диагностики ХПН используются функциональные пробы – проба Реберга – Тареева, исследования мочи по Зимницкому и Нечипоренко.

В настоящее время в клинико-диагностических лабораториях используются автоматические анализаторы для общеклинического анализа мочи (так называемые полианализаторы – для определения нескольких показателей - рН, белка, глюкозы, желчных пигментов, гемоглобина, аскорбиновой кислоты, нитратов и др. компонентов) или моноанализаторы (определяют один показатель мочи), а также используются анализаторы электролитов крови. В лабораторной практике применяются широко методы «сухой химии» с помощью тест – полосок. Так, используются тест – полоски для определения белка, глюкозы, кетоновых тел, эритроцитов и гемоглобина (Гемо – ФАН), комбинированные тест – полоски для определения нескольких компонентов мочи (например, для определения крови, кетоновых тел, глюкозы, белка, уробилиногена).

Дата добавления: 2014-12-25