Организация хирургической работы

на этапе квалифицированной медицинской помощи.

Этап квалифицированной медицинской помощи исторически сформировался в ходе масштабных войн как промежуточный между передовыми этапами медицинской эвакуации (доврачебная и первая врачебная помощь) и госпитальной базой фронта. Необходимость появления этого формирования обусловлено тем, что определенная категория раненых, которым не будет оказана в ранние сроки (8-12 часов) квалифицированная помощь, либо погибнут при транспортировке на этап специализированной помощи, либо погибнут позже, но уже от тяжелых осложнений ранений. В неотложных мероприятиях квалифицированной медицинской помощи (экстренные операции, противошоковая терапия, компенсация острой кровопотери и т.п.) нуждаются все раненые с травматическим и ожоговым шоком, с острой кровопотерей, продолжающимся внутриплевральным и внутрибрюшинным кровотечением, проникающими ранениями живота и др. Организационно этап квалифицированной медицинской помощи может входить как в состав дивизии, так и бригады. Квалифицированную помощь оказывают хирурги, анестезиологи-реаниматологи и терапевт. Основное содержание работы этого этапа - экстренные оперативные вмешательства и интенсивная терапия, поэтому хирурги и анестезиологи должны иметь достаточную профессиональную подготовку и опыт работы в неотложной хирургии.

Штат и оснащение позволяют выполнять самые разнообразные оперативные вмешательства при любом виде поражений.

В зависимости от условий общетактической и медицинской обстановки содержание работы может существенно изменяться. При поступлении небольшого количества раненых и при благоприятной общетактической обстановке квалифицированная хирургическая помощь оказывается в полном объеме. В этих условиях квалифицированную хирургическую помощь получают все нуждающиеся в ней раненые. При массовом поступлении раненых и пораженных объем помощи сокращается. В первую очередь исключаются мероприятия, отсрочка в проведении которых не угрожает жизни и не влечет развития тяжелых осложнений, а затем и от оказания помощи раненым средней тяжести (открытые и закрытые переломы длинных трубчатых костей).

При поступлении очень большого числа раненых хирургическая помощь оказывается только по жизненным показаниям. Все остальные раненые получают первую врачебную помощь, обеспечивающую безопасную эвакуацию их в госпитальную базу (ГБ). В состав этапа квалифицированной медицинской помощи входят следующие функциональные подразделения:

· сортировочно-эвакуационное отделение, состоящее из сортировочного поста, сортировочных и эвакуационных палаток, перевязочной для легкораненых и отделения специальной обработки;

· операционно-перевязочное отделение в составе предоперационной, собственно операционной и противошоковых палаток, предперевязочной и перевязочной для тяжелораненых и противошоковой для обожженных;

· госпитальное отделение с палатками для послеоперационных раненых, с анаэробной инфекцией и с изолятором для инфекционных больных;

· лаборатория;

· аптека;

· прочие подразделения, обеспечивающие работу этапа.

Для работы на сортировочном посту выделяется инструктор-дозиметрист, одетый в защитный костюм, обеспеченный радиометрическим прибором.

На сортировочном посту производится первичная сортировка для выделения следующих сортировочных групп:

1. раненые и пораженные, имеющие загрязнение обмундирования радиоактивными и отравляющими веществами или подвергшиеся действию бактериологического оружия, то есть пораженные, представляющие опасность для окружающих;

2. раненые и пораженные, не представляющие опасность для окружающих. В свою очередь, эти пораженные на СП подразделяются на две группы: ходячие и носилочные;

3. инфекционные больные и лица, у которых можно подозревать инфекционное заболевание.

Всех раненых и больных, представляющих опасность для окружающих, направляют на специальную обработку в отделение специальной обработки (ОСО). Раненых и больных, не представляющих опасности для окружающих, направляют без обработки на сортировочную площадку или в соответствующие сортировочные палатки.

Задачей сортировочно-эвакуационного отделения является:

- прием и регистрация раненых;

- сортировка раненых (внутрипунктовая и эвако-транспортная);

- подготовка раненых к эвакуации.

На сортировочной площадке и палатках работают две сортировочные бригады, состав которых такой же, как и на этапе первой врачебной помощи, только возглавляет бригаду уже врач-хирург. Диагноз ставится без снятия повязок на основании классических клинических приемов (опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, оценка функции). При поступлении раненых вначале производится выборочная сортировка, в ходе которой выявляются нуждающиеся в неотложной помощи. Это раненые с асфиксией, продолжающимся кровотечением (внутренним и наружным), наложенными жгутами, анаэробной инфекцией. Они сразу же направляются в операционную, противошоковую, перевязочную для носилочных (тяжелораненых), анаэробную палатку.

После выборочной сортировки дальнейшая работа сортировочных бригад проводится в порядке очередности и с оформлением первичной медицинской карточки, определением нуждаемости и очередности в оказании помощи в том или ином функциональном подразделении (внутрипунктовая сортировка) и направлением на эвакуацию в специализированные госпитали ( эвако-транспортная сортировка ). Результаты сортировки обозначаются сортировочными марками, прикрепленными к каждому раненому.

Группа раненых, способных к самостоятельному передвижению («ходячие»), сразу же с сортировочной площадки направляются в перевязочную для легкораненых. В предперевязочной, раненые осматриваются хирургом, как правило, без снятия повязок и иммобилизации. Если у раненого повязка на голове, особенно закрывающая один или оба глаза, на груди, животе, то осмотр проводится в перевязочной, со снятием повязок и уточнением характера ранения. Раненые со жгутами на верхней конечности направляются в перевязочную для тяжелораненых. Раненым с проникающим ранением глаза накладывается бинокулярная повязка, и они на носилках отправляются в эвакуационную для эвакуации в специализированный (нейрохирургический) госпиталь в первую очередь (Э-1) Раненые с проникающими ранениями груди и живота без признаков кровотечения и перитонита направляются на носилках в предоперационную во вторую очередь (0-2). Раненые с повреждениями длинных трубчатых костей и нервных стволов верхней конечности после иммобилизации направляются в эвакуационную для эвакуации в специализированный травматологический госпиталь во вторую очередь (Э-2). Раненые со сроками лечения до 10 суток остаются на этапе квалифицированной медицинской помощи. Остальные «ходячие» раненые, срок лечения у которых не превышает 60 суток, направляются в эвакуационную для эвакуации в специализированный госпиталь для легкораненых (Э-2).

Нуждающиеся в оказании квалифицированной помощираспределяются на следующие группы:

- раненые, которым одновременно необходимо выполнить и неотложные операции, и противошоковые мероприятия (интенсивная терапия);

- раненые, которым выполняются срочные (после неотложных) операции с предшествующей интенсивной терапией в форме предоперационной подготовки;

- раненые, которым выполняются отсроченные оперативные вмешательства.

Неотложные оперативные вмешательства, отказ от которых приведет к гибели раненых, обозначены сортировочными марками «0-1» (операционная первая очередь), «П-1» (перевязочная для тяжелораненых, первая очередь), «А» (анаэробная) выполняются при:

Отделение специальной обработки

Эвакуационная для легкораненых

Перевязочная

Сортировочная для легкораненых

Для больных

для раненых средней тяжести

Для тяжелораненых

пораженных ОВ и ОЛБ

раненых и больных, обожженных

Предперевязочная

КВ

Предоперационная

Противошоковая (реанимационная)

Анаэробная

Психоизолятор

Изоляторы

Для нуждающихся в симптоматической терапии

Перевязочная для тяжелораненых и раненых средней тяжести

Операционная

- ранениях головы и шеи с асфиксией (трахеостомия) и наружным кровотечением (остановка наружного кровотечения);

- ранениях груди, сопровождающихся внутриплевральным кровотечением (торакотомия, остановка кровотечения), тампонадой сердца (торакотомия, ушивание раны сердца), большим гемотораксом (дренирование плевральной полости и реинфузия крови), напряженным клапанным пневмотораксом (дренирование плевральной полости с активной аспирацией воздуха или торакотомия, ушивание раны долевого или главного бронха), открытым пневмотораксом (первичная хирургическая обработка раны с ушиванием раны грудной стенки, дренирование);

- ранениях живота, сопровождающихся внутрибрюшинным кровотечением (лапаротомия, остановка кровотечения), перитонитом или эвентрацией (лапаротомия, устранение источника перитонита, дренирование);

- ранениях и травмах конечностей, сопровождающихся наружным кровотечением из магистральных сосудов (хирургическая обработка раны, перевязка сосуда, окончательное или временное восстановление магистрального кровотока);

- разрушениях и отрывах сегментов конечностей, сопровождающихся продолжающимся наружным кровотечением из разрушенных костей, несмотря на наложенный жгут (ампутация);

- ранениях, сопровождающихся развитием анаэробной инфекции (хирургическая обработка раны, ампутация сегментов конечности).

Неотложные хирургические вмешательства, сопровождающиеся интенсивной терапией на уровне реанимационного пособия, как и действия хирурга во время операции (остановка кровотечения, устранение источника интоксикации, восстановление функции жизненноважного органа и т.п.), являются, по сути своей, основным реанимационным мероприятием.

Срочные оперативные вмешательства, целью которых являются предупреждение угрожающих жизни раненого тяжелых осложнений боевых повреждений, обозначаемые сортировочными марками «0-2» (операционная, вторая очередь), П-2 (перевязочная, вторая очередь) выполняются при:

- ранениях и закрытых травмах груди, сопровождающихся напряженным пневмотораксом, но без угрозы жизни раненого в ближайшие сутки (торакотомия, ушивание раны бронха, атипичная резекция легкого, дренирование плевральной полости);

- ранениях живота без признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и кровопотери, выраженного перитонита, но имеются признаки проникающего ранения или признаки повреждения полого органа (лапоротомия, операции на органах брюшной полости);

- ранениях и травмах таза с внебрюшинным повреждением прямой кишки (хирургическая обработка, дренирование параректальной клетчатки, наложение противоестественного заднего прохода); внебрюшинным повреждением мочевого пузыря (эпицистостома, ушивание раны стенки пузыря, дренирование околопузырной клетчатки); повреждение уретры (эпицистостомия, туннелизация уретры, дренирование околопузырной клетчатки);

- ранениях и травмах конечностей с повреждением магистральных артерий без наружного кровотечения (имеется напряженная внутритканевая гематома), с признаками субкомпенсированной ишемии (перевязка или восстановление магистральных сосудов либо временное протезирование сосуда; при декомпенсированной ишемии – ампутация сегмента или всей конечности;

- ранениях конечностей, сопровождающихся заражением ран ОВ или РВ, либо значительным повреждением мягких тканей (дегазация 0,5% раствором хлорамина, хирургическая обработка);

- ранениях конечностей, осложненных раневой инфекцией (хирургическая обработка раны);

- разрушениях и отрывах сегментов конечности без признаков наружного кровотечения (ампутация).

Отсроченные оперативные вмешательства включают в себя первичную хирургическую обработку ран мягких тканей различной локализации. Эти операции выполняются только в случаях, когда нет раненых, нуждающихся в неотложных и срочных оперативных вмешательствах.

Выполнение неотложных, срочных и отсроченных операций с проведением противошоковых мероприятий называется полным объемом квалифицированной хирургической помощи. Сокращенный объем включает в себя неотложные и срочные операции, а также противошоковые мероприятия. Выполнение только неотложных операций и противошоковых мероприятий характеризуется объемом помощи по жизненным показаниям.

Операционно-перевязочное отделение и отделение анестезиологии и реанимации развертывают перевязочную для раненых, которая по своему предназначению тоже является операционной, но для раненых в конечности и мягкие ткани туловища, операционную, противошоковую и палаты интенсивной терапии.

В условиях массового поступления раненых (более 500 раненых в сутки) основной задачей перевязочной является оказание первой врачебной помощи. В операционной и противошоковой придется вынужденно сокращать объем хирургической работы до оказания квалифицированной хирургической помощи только по жизненным показаниям. На этапе будут выполняться преимущественно мероприятия по подготовке раненых к эвакуации в тыл, т.е. перевязочная будет работать в объеме работы перевязочной этапа первой врачебной помощи. В перевязочной развертывается 5-6 перевязочных столов для работы двух-трех хирургических бригад одноврачебного состава.

При поступлении небольшого числа раненых (до 250 раненых в сутки) квалифицированная хирургическая помощь будет оказываться всем нуждающимся в ней в полном объеме.

Операционная оборудуется в трех палатках в виде «тройника». «Тройник» состоит из предоперационной, операционной и противошоковой палатки, соединенных между собой тамбурами.

Предоперационная обслуживается санитарами-носильщиками и одной медицинской сестрой или фельдшером. Здесь раненых раздевают, вводят сердечные и обезболивающие средства, начинают проводить инфузионную терапию под контролем анестезиолога.

Операционная этапа квалифицирован-ной медицинской помощи.

Противошоковая этапа квалифицированной медицинской помощи

Эвакуация раненых с этапа квалифицированной медицинской помощи авиамоторным транспортом

МОБИЛЬНЫЙ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС

Для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи пострадавшим в результате катастроф и стихийных бедствий в полевых условиях.

В операционной работают две хирургические бригады двухврачебного состава. Каждая бригада работает на двух операционных столах. Хирурги выполняют только хирургическую часть работы. Предоперационную и послеоперационную работу осуществляет средний и младший медицинский состав.

В операционной производятся полостные операции: операции на груди при открытом и клапанном пневмотораксе, при внутриплевральном и внутрибрюшинном кровотечении, лапаротомии при ранении живота и операции при ранениях таза с повреждением тазовых органов и кровотечением

В противошоковой раненых осматривают хирург и анестезиолог, которые назначают и проводят комплексную противошоковую терапию. Необходимо помнить, что не следует тратить слишком много времени на выведение из шока тяжелораненых с признаками внутреннего или продолжающегося наружного кровотечения и дыхательной недостаточности. В таких случаях само оперативное вмешательство является одним из эффективных противошоковых мер. При подобных состояниях операция производится одновременно с форсированными противошоковыми мероприятиями.

Госпитальное отделение предназначено для временной госпитализации нуждающихся в интенсивной терапии, особенно в послеоперационном периоде. Сроки временной госпитализации раненых могут быть различными и зависят от общего состояния раненых, течения раневого процесса, общетактической и медицинской обстановки. Автомобильным транспортом можно эвакуировать раненых после торакотомии на 3-4 сутки, после лапаротомии на 10 сутки, после выведения из состояния травматического, ожогового шока и острой кровопотери через 1-2 сутки. Авиационным транспортом этих раненых можно эвакуировать в первое двое суток. При анаэробной инфекции эвакуация раненых после операции становится возможной только после ликвидации клинических признаков инфекции.

Организация специализированной хирургической помощи.

При масштабных войнах специализированная хирургическая помощь оказывается в госпитальных базах, в состав которых входят специализированные госпитали: военные полевые сортировочные госпитали, военные полевые общехирургические госпитали, военный полевой нейрохирургический госпиталь, военный полевой торакоабдоминальный госпиталь, военные полевые травматологические госпитали, военные полевые многопрофильные госпитали, военный полевой ожоговый госпиталь и военные полевые госпитали для легкораненых. В составе госпитальной базы имеется отряд специализированной медицинской помощи, где комплектуются группы медицинского усиления, в том числе и хирургического профиля: нейрохирургическая, ангиохирургическая, торакоабдоминальная, общехирургическая, ожоговая, гинекологическая и травматологическая. С помощью этих групп проводится специализация госпиталей общехирургического профиля, а также усиливаются уже развернутые специализированные госпитали.

Госпитали оснащены специальной современной аппаратурой и оборудованием, которые позволяют выполнять сложные диагностические и лечебные мероприятия.

В работе госпиталя выделяются два периода: заполнения и первичной обработки раненых и период планового лечения. Хирургическая работа в госпиталях достаточно интенсивная, что требует высокой профессиональной подготовки специалистов хирургического профиля и всего медицинского персонала. Уже на 3-5 сутки часть раненых, сроки, лечения которых превышают два месяца, эвакуируются в госпитали и лечебные учреждения тыла страны. Остальные раненые после оказания им хирургической помощи переводятся для дальнейшего лечения в госпитали для легкораненых или остаются на месте в команде выздоравливающих. Эти раненые должны через 2 месяца вернуться в воинские формирования для продолжения службы. Госпитальная база может использовать для развертывания госпиталей палаточный фонд, подвижные каркасные модули и комплексы, приспособленные здания и строения населенных пунктов.

Подготовка раненых к эвакуации

с этапа специализированной медицинской помощи

в лечебные учреждения тыла страны.

Дата добавления: 2014-12-26