Реаниматологическая помощь

Основные принципы реаниматологической помощи раненым на вой­не, сформулированные на основе опыта медицинского обеспечения масштабных локальных войн, в целом сформулированы и изложены в регламентирующих документах. Существенные особенности характера ведения боевых действий, системы медицинского обеспечения войск в локальных войнах предопределяют определенные закономерности основных показателей реаниматологической помощи. Кри­тическое состояние на догоспитальном этапе (войсковом районе) развивается у 5% раненых и проявляется тремя основными его синдромами: гипоциркуляцией, гипоксией и мозговой комой. Тяжелые нарушения кровообращения наступают вследствие массивной кровопотери и очень редко вызываются тампонадой сердца.

Причинами тяжелых расстройств дыхания чаще всего являются открытый или кла­панный пневмоторакс и нарушения проходимости дыхательных путей. Тяжелые дисфункции витальных систем характерны для раненных в череп с повреждением головного мозга. Задачами простейших способов реанимации являются: обеспечение проходимости дыхательных путей, проведение искусственного дыхания и восстановление кровообращения. Диагностика апноэ проста, но требует предельной быстроты и внимательности. При полной обтурации в верхних дыхательных путях поток воздуха возле рта и носа не определяется, а с каждой попыткой вдохнуть наблюдается западение грудной клетки. При полной остановке дыхания видимые на глаз дыхательные экскурсии вовсе отсутствуют. Диагноз полной обтурации предельно ясен при безуспешной попытке произвести искусственное дыхание под положительным давлением. Отсюда первая задача - восстановить проходимость дыхательных путей. Для этого необходимо быстро и четко придать раненому соответствующее положение - лежа на спине, запрокинуть голову и начать нагнетание воздуха в легкие. Если искусственное дыхание не удается, то следует выдвинуть нижнюю челюсть, очистить рот и глотку и при наличии воздуховода ввести его. Техника проведения простейших реанимационных мероприятий достаточно быстро осваивается военнослужащими при проведении занятий по военно-медицинской подготовке. Одежда раненого расстегивается только после первых эффективных вдохов. Раненый должен лежать на спине, предпочтительнее положение с опущенным головным концом. Оказывающий реанимационную помощь запрокидывает голову раненого назад, подкладывая одну руку под шею, другую помещая на лоб. После обеспечения доступа в легкие, предпринимается первая попытка вдувания воздуха. Реаниматор, предварительно сделав глубокий вдох, плотно располагает свои губы вокруг рта пострадавшего и с некоторым усилием вдувает воздух. Утечка его через нос предупреждается перекрыванием носовых ходов большим и указательным пальцами левой руки. После того как грудная клетка оживляемого приподнялась, вдувание воздуха прекращается, лицо поворачивается в сторону и создаются условия для пассивного выдоха. Объем вдуваемого воздуха (400-500 мл) важнее, чем частота дыхания. После глубоких раздуваний переходят к быстрому исследованию пульса. Восстановление или сохранение пульса предопределяет дальнейшее раздувание легких с интервалом 4-5 сек. При проведении ИВЛ "через нос" рот пострадавшего закрывается, нос плотно охватывается губами, но не сжимается и в легкие вдувается воздух. На выдохе рот должен быть также раскрыт, поскольку возможна клапанная обтурация носовых ходов. При проведении дыхательной реанимации необходимо помнить, что при форсированном нагнетании воздух может легко попасть в желудок, затрудняя расправление легких и провоцируя регургитацию желудочного содержимого. В такой ситуации эффективен прием Селлика - форсированная компрессия на щитовидный хрящ и обтурация просвета пищевода. Экспираторные методы можно сделать более гигиеничными, если использовать носовой платок или марлевую салфетку, помещаемые на нос или рот оживляемого. Если запрокидывание головы и дыхание под положительным давлением не обеспечивает свободного поступления воздуха, немедленно выдвигается вперед нижняя челюсть. Для этого подбородок поднимается либо одной рукой, помещая большой палец в рот, либо двумя руками захватывая его у основания, при этом зубы нижней челюсти должны располагаться впереди линии зубов верхней. После первой попытки искусственного дыхания приступают к туалету рта, носоглотки. Во время этой процедуры голову и плечи оживляемого максимально поворачивают в сторону. Если помощь оказывается санинструктором, то по возможности ротационным движением вводится $-образная трубка. К помощи воздуховода допустимо прибегать лишь тогда, когда существует острая необходимость, ибо он легко смещается и может стать дополнительным препятствием для дыхания. В зараженной атмосфере искусственное дыхание необходимо проводить при одетом противогазе или аппаратом ДП-10 с применением противогазной коробки. В такой ситуации, возможно, придется прибегнуть к менее эффективным ручным методам (Сильвестра, Нильсена, Каллистрова). Необходимо иметь в виду, что у пораженных ОВ дыхательная мускулатура находится в состоянии вялого паралича, поэтому активного выдоха за счет сокращения дыхательных мышц вызвать не представляется возможным. Кроме того, объем легочной вентиляции при проведении искусственного дыхания в противогазе уменьшается на 30-70%.

Внезапная остановка сердца сопровождается исчезновением пульса на всех артериях, остановкой дыхания и утратой сознания. Для предупреждения биологической смерти необходимы экстренные меры в первые 3-5 минут. Главный симптом, на который ориентируется врач - отсутствие пульса на сонной или бедренной артериях. Другие признаки ненадежны. К определению пульса на сонной артерии приступают только после того, как проведены первые три вдувания воздуха. С этой целью указательный и средний пальцы оказывающего помощь помещаются на область гортани, а затем, соскальзывая в сторону, прощупывают боковую поверхность шеи. Пульс исследуется одной рукой, с помощью другой запрокидывается голова оживляемого. Отсутствие пульса расценивается как безусловное показание для немедленного начала закрытого массажа сердца, рассчитанного на поддержание искусственного кровообращения в пределах жесткого минимума времени. Ритмичные компрессии сердца между грудиной и позвоночником изгоняют небольшие объемы крови из левого желудочка в организм, а из правого - в легкие, где происходит оксигенация при условии одномоментной ИВЛ. По окончании давления грудная клетка расширяется, и полости сердца вновь заполняются кровью. Максимальная компрессия на грудину должна приходиться на два поперечных пальца выше мечевидного отростка. Необходимо избегать давления на боковые части грудной клетки, что легко приводит к перелому ребер. Наружный массаж не вентилирует легкие, поэтому всегда сочетается с ИВЛ. Если оживление проводится одним человеком, то через каждые два нагнетания воздуха производится 15 сдавлений. При чередовании вентиляции легких и сдавления грудины паузы должны быть короткими. Когда в реанимации участвуют два человека, на каждые пять сдавлений грудины приходится одно нагнетание воздуха. Через каждые две минуты сердечно-легочную реанимацию прерывают на несколько секунд с тем, чтобы исследовать пульс. С момента его появления и сужения зрачков продолжается одна ИВЛ (до момента восстановления самостоятельного дыхания). Наружный массаж слишком часто (до 1/3 всех оживлений) сопровождается переломом ребер в области хрящей. При значительном смещении места компрессии влево от грудины, как правило, повреждаются легкие. Если давление на грудину производится слишком высоко, возможен ее перелом. Когда она сдавливается чересчур низко, может произойти повреждение печени. Эти осложнения расцениваются как грубый дефект методики. Избежать их можно при систематичной тренировке на муляжах во время занятий по военно-медицинской подготовке с военнослужащими.

На этапе доврачебной помощи проводятся те же мероприятия, что и на поле боя. Кроме этого повторно вводятся или даются внутрь анальгетические средства. Ингаляция кислорода осуществляется с помощью КИ-4, а проведение ИВЛ - аппаратом ДП-10. Внутримышечно вводятся сосудистые и дыхательные аналептики. Иммобилизация осуществляется стандартными шинами. При эвакуации тяжелораненых нельзя перекладывать с носилок, на которых они транспортируются. Технические средства дыхательной реанимации ($-образный воздуховод, плотно прижатая маска и дыхательный мех (АДР-2) или мешок Амбу (ДП-10) значительно облегчают проведение ИВЛ. Маска накладывается на рот и нос пострадавшего плотно прижимается к лицу одной рукой, одновременно запрокидывается голова, другой рукой фельдшер сдавливает мешок до появления дыхательных движений грудной клетки, далее мешок отпускают для обеспечения выдоха. Плотное прилегание маски достигается прижатием носовой части большим, а подбородочной - указательным пальцем. С помощью остальных пальцев подбородок подтягивается вверх и назад, чем закрывается рот под маской. На этапе первой врачебной помощи проводятся те же мероприятия, что и на доврачебном этапе. Однако содержание работы подчинено решению некоторых других первоочередных задач. Необходимо установить уже причину и глубину витальных нарушений, приступить к устранению расстройств дыхания и кровообращения, по ходу реанимации уточнить характер и масштабы основной патологии, а затем и определить объем реанимационной помощи. Поэтому содержание мероприятий первой врачебной помощи включает в себя устранение препятствий для дыхания и причин дыхательной недостаточности, механическую очистку ротоглотки, фиксацию и прошивание языка, ингаляцию кислорода, трахеостомию, интубацию трахеи и кратковременную ИВЛ аппаратами ДП-2, ДП-9, "Пневмат-1", ДАР-05. Трахеостомия выполняется под местной анестезией. Различают верхнюю и нижнюю трахеостомию. Принятое на снабжение этапа первой врачебной помощи дополнительное оснащение (ларингоскопы, интубационные трубки, воздуховоды, портативные отсосы) позволяет использовать весьма эффективные способы восстановления проходимости дыхательных путей и искусственной вентиляции легких. Интубация показана и при частоте его свыше 30-40 в одну минуту, а также при парадоксальном дыхании. Если нарушение дыхания обусловлено тяжелой травмой черепно-мозговой области, гортани, трахеи или попаданием в трахеобронхиальное дерево инородных тел, т.е. когда интубацией трахеи восстановить проходимость верхних дыхательных не удается, следует прибегнуть к трахеостомии. Таким образом, трахеостомия показана в следующих ситуациях: ранения лица и челюстей с разрушением и обструкцией ротоглотки и верхних отделов трахеи; тяжелые черепно-мозговые травмы с центральным угнетением дыхания и кашлевого рефлекса, что приводит к необходимости постоянной аспирации патологического содержимого из трахеи и бронхов; ожоги верхних дыхательных путей, сопровождающиеся отеком гортани и асфиксией; необходимость длительного проведения ИВЛ. После интубации трахеи или трахеостомии раненый немедленно переводится на управляемое аппаратное дыхание. Продолжение реанимации включает в себя введение дыхательных аналептиков (кордиамин, 1-2 мл), устранение или уменьшение болевого синдрома, сочетанное применение анальгетических и антигистаминных препаратов, аутоанальгизация трихлорэтиленом, новокаиновые блокады. Устранение гемодинамических нарушений предусматривает временную остановку наружного кровотечения, внутривенное струйное введение 0(I) группы крови (500 мл) и плазмозамещающих растворов (до 2000 мл), вазопрессоров, гемостатиков, сердечных гликозидов. При остановке сердца выполняются непрямой массаж сердца, внутрисердечное введение 1 мл 0,1% р-ра адреналина и 5-10 мл 10% р-ра хлористого кальция, внутривенное введение 200-300 мл 4% гидрокарбоната натрия. Внутрисердечное введение вазопрессорных аминов осуществляется в полость левого или правого желудочка тонкой длинной иглой, точка пункции - четвертое межреберье. При длинной и узкой грудной клетке сердце пунктируется у правого края грудины, при короткой и узкой - латеральнее на 0,5-1 см от левого края грудины, при короткой и широкой, длинной и широкой - на 1 см латеральнее правого края грудины. Грудная клетка пунктируется под прямым углом на глубину 4-5 см. Появление крови в шприце при подтягивании поршня на себя свидетельствует о проникновении иглы в полость желудочка. Затем в полость сердца вводятся препараты. После возобновления коронарного кровотока и восстановления сократительной способности сердца ликвидация ацидоза и последствий гипоксии достигается применением хлористого кальция, глюкозы и бикарбоната натрия. На фоне эффективного массажа целесообразно вводить внутривенно 10 мл 10% р-ра хлористого кальция, 0,5 мл 0,05% р-ра строфантина. В случае остановки сердца при невосполненной кровопотере на фоне наружного массажа сердца необходимо продолжить переливание (0)I гр. крови и кровезаменителей. Если через 10-15 мин. после начала массажа и искусственного дыхания сердечная деятельность не восстанавливается, отсутствуют признаки достаточного кровоснабжения головного мозга (зрачки широкие и не реагируют на свет) можно считать нецелесообразным продолжение реанимации вследствие развития необратимых изменений в клетках головного мозга. В сомнительных случаях этот период времени можно увеличить до 30 минут.

На этапе квалифицированной медицинской помощи проводятся те же мероприятия, что и на этапе первой врачебной помощи, но к ним добавляются: проведение всех видов местной и общей анестезии, окончательное выведение раненых из всех видов шока (комплексная дифференцированная терапия шока), непрямой и прямой массаж сердца, внутривенное и внутриартериальное нагнетание крови и плазмозаменителей, химическая или электрическая дефибрилляция, интубация трахеи. Применяются антигипоксанты и антиоксиданты.

На этапе специализированной медицинской помощи возможности для проведения реаниматологического пособия значительно расширяются за счет появления на этом этапе современного технического оборудования, позволяющем осуществлять мониторинг и экспресс-контроль для раннего обнаружения изменений функционирования жизненно важных органов и систем. Кроме этого, появляется возможность использования методов искусственного замещения функций жизненно важных органов и систем.

В завершение этого раздела следует отметить, что, несмотря на широкое применение общей анестезии и ее несомненную эффективность при оказании хирургической помощи раненым, важность местной анестезии остается по прежнему высокой. Умение выполнять новокаиновые блокады, проводниковую анестезию дает возможность врачам передовых этапов медицинской эвакуации при несложных организационных действиях довольно эффективно решать проблемы обезболивания у раненых. Простейшие методы дыхательной и сердечной реанимации на поле боя, продолженные на этапах медицинской эвакуации с использованием современных средств технического и медикаментозного оснащения, позволяют сохранить жизнь раненых и своевременно провести адекватное хирургическое лечение.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Основные периоды оказания реанимационного пособия пострадавшим с тяжелыми ранениями и травмами.

2. Понятие «элементарная сердечно-легочная реанимация»?

3. Объём медицинской помощи на поле боя.

4. Объём медицинской помощи в медицинской роте полка.

5. Объём медицинской помощи на этапе квалифицированной помощи.

6. Объём медицинской помощи в госпиталях фронта и тыла.

Дата добавления: 2014-12-26