Кровотечение и кровопотеря

Наиболее частыми ранними осложнениями огнестрельных ранений и закрытых повреждений на войне являются кровотечение, кровопотеря и травматический шок. Классификация кровотечений строится с учетом времени возникновения, характера поврежденных сосудов, а также места излияния крови. Кровотечения делятся на первичные (возникают в момент ранения) и вторичные (возобновились после их остановки, в результате развития инфекции в ране, в результате давления на сосуд и повреждения его инородными телами – отломками костей, осколками и т.д.); артериальны е (пульсирующая струя алой крови в ране), артерио-венозные, венозные (медленное заполнение раны кровью темно-вишневого цвета), капиллярные (в ране выступают капельки крови); наружные (видимое глазом истечение крови, учитывается быстрота и степень промокания кровью одежды) и внутренние (происходящие в замкнутые полости, обнаруживаются на основании общих симптомов острой кровопотери).

Функциональные расстройства при кровопотере зависят от быстроты кровотечения и количества потерянной крови. Развитие шока ускоряет наступление функциональных расстройств при кровопотере.

Размеры смертельной кровопотери колеблются в значительных пределах от 4/5 всей крови, 2/5 и половины всей крови.

Основными причинами нарушения функций являются остро развивающиеся недостаточность кровообращения и кислородное голодание, которые зависят от уменьшения массы циркулирующей крови и уменьшения количества эритроцитов.

Острая недостаточность кровообращения и кислородное голодание прежде всего вызывают изменение функционального состояния центральной нервной системы. При массивной кровопотере возбуждение быстро сменяется угнетением, что проявляется такими симптомами, как головокружение, потемнение в глазах, расстройство сознания, падение АД и т.д.

Клинические признаки кровопотери зависят от величины утраченной крови.

Различают четыре степени тяжести острой кровопотери, для каждой из которых характерен определенный комплекс клинических симптомов:

1.При кровопотере легкой степени дефицит ОЦК составляет 10-20% (приблизительно 500-1000 мл), что незначительно отражается на состоянии раненого. Кожа и слизистые оболочки розового цвета или бледные. Основные показатели гемодинамики стабильные: пульс может увеличиться до 100 уд/мин, систолическое артериальное давление (АД) нормальное или снижается не ниже 90-100 мм рт. ст.

2. При кровопотере средней тяжести дефицит ОЦК составляет 20-40% (приблизительно 1000-2000 мл). Развивается клиническая картина шока II степени (бледность кожи, бледность губ и подногтевых лож; ладони и стопы холодные; кожа туловища покрыта крупными каплями холодного пота). Пульс 100-120 уд/мин, уровень cАД - 85-75 мм рт. ст. Почки вырабатывают лишь небольшое количество мочи, развивается олигурия.

3. При тяжелой кровопотере дефицит ОЦК 40-60% (2000-3000 мл). Клинически развивается шок 111 степени с падением АД до 70 мм рт. ст. и ниже, учащением пульса до 140 уд/мин и более. Кожа приобретает резкую бледность с серовато-цианотическим оттенком; покрыта каплями холодного липкого пота. Появляется ци­аноз губ и подногтевых лож. Сознание угнетено до оглушения. Почки полностью прекращают продукцию мочи (олигурия переходит в анурию).

4. Крайне тяжелая кровопотеря сопутствует дефициту ОЦК более 60% (более 3000 мл). Клинически определяется картина терминального состояния: исчезновение пульса на периферических артериях; частоту сердечных сокращений удается определить только на сонной или бедренной артериях (140-160 уд/мин, аритмия); артериальное давление не определяется. Сознание утрачено до сопора. Кожный покров резко бледен, холодный на ощупь, влажный. Губы и подногтевые ложа серого цвета.

Определение величины кровопотери в военно-полевой хирургии должно осуществляться простыми и доступными методами. На этапе первой врачебной помощи величина кровопотери оценивается ориентировочно по локализации травмы и объему поврежденных тканей, а также по гемодинамическим показателям (уровню систолического артериального давления и «индексу шока»), по концентрационным показателям крови (удельная плотность, гематокрит, гемоглобин, эритроциты). Величину кровопотери можно определить на этапе квалифицированной и специализированной медицинской помощи. При оценке величины кровопотери по величине артериального давления и клиническим признакам травматического шока важно помнить о действии механизмов компенсации кровопотери, способных удерживать АД на нормальном или близком к норме уровне при значимом обескровливании (до 20% ОЦК, или примерно 1000 мл). Дальнейшее увеличение объема кровопотери уже сопровождается значительным понижением АД и развитием клиники шока. В целом существует тесная корреляционная связь между объемом утрачиваемой крови и уровнем артериального давления, что позволяет ориентировочно оценивать величину острой кровопотери.

По соотношению частоты пульса к уровню cАД («индекс шока»), также можно судить о степени кровопотери. В норме этот показатель близок к значению 0,5 (ЧСС = 60/cАД = 120); его повышение до 1,0 соответствует потере крови в объеме 20% ОЦК (1000 мл), до 1,5 - 30% ОЦК (1500 мл), до 2,0 - 40% ОЦК (2000 мл) и т.д. Однако подсчет индекса шока дает достоверные результаты, когда на частоту пульса не влияют такие часто встречающиеся обстоятельства, как сопутствующее кровопотере повреждение головного мозга, повреждение сердца, введение на догоспитальном этапе различных медикаментозных средств.

Методика определения относительной плотности крови очень проста и требует только заблаговременной подготовки набора стеклянных банок с раствором медного купороса разной плотности - от 1,040 до 1,060. Кровь раненого набирают в пипетку и последовательно капают в банки с раствором голубого цвета. Если капля крови всплывает, удельная плотность крови меньше, если тонет - больше, чем плотность раствора. Если капля зависает в центре, удельная плотность крови равна цифре, написанной на банке с раствором.

Суммарная оценка перечисленных лабораторных показателей на момент поступления раненого позволяет ориентировочно составить представление о величине кровопотери. Метод предложен профессором Г.А. Барашковым

Дата добавления: 2014-12-26