Травматический шок

Травматический шок является тяжелым осложнением огнестрельных ранений и закрытых повреждений.

Число раненых с травматическим шоком в структуре санитарных потерь в современных условиях ведения боевых действий возрастает, достигая в локальных войнах 25-30%. Это обусловлено увеличением поражающей силы оружия, неблагоприятными климатическими условиями (жаркий климат, горно-пустынная местность) и связанными с ними трудностями адаптации, широкомасштабным использованием авиамедицинской эвакуации - в лечебные учреждения доставляются раненые с крайне тяжелой боевой травмой, многие из которых не смогли бы перенести длительную эвакуацию наземными видами транспорта.

Под травматическим шоком следует понимать общую реакцию организма, развивающуюся в ответ на тяжелое механическое повреждение. Она характеризуется угнетением жизненных функций, возникающим за счет нарушений функций нервной системы, системы кровообращения, дыхания, эндокринных желез и обмена веществ.

При огнестрельных ранениях и закрытых повреждениях травматический шок представляет собой полипатогенетическую реакцию организма на болевой раздражение, кровопотерю, токсемию, дыхательную недостаточность, нарушение функции поврежденного органа. Ведущими являются нарушения функций нервной системы. В результате избыточного раздражения всех звеньев анимальной и вегетативной нервной системы возникает процесс возбуждения, сменяющийся торможением функции коры и ряда подкорковых центров. Болевой фактор один из звеньев сложной цепи патологических нарушений при шоке. Нарушения кровообращения при шоке выражены ярко и проявляются в учащении пульса, снижении АД, уменьшении объема циркулирующей крови. Сосудистое русло реагирует на травму сокращением артериол и венул, что неизбежно сопровождается гипоксией периферического звена капиллярного русла. Кровоснабжение жизненно важных органов (мозг, сердце, почки), до определенного времени поддерживается на уровне, близком к физиологическому, за счет централизации кровообращения. Расстройство дыхания у раненых в состоянии шока возникают не только при непосредственном повреждении органов дыхания, но почти при каждой тяжелой травме. Нарушения функций эндокринных желез выражаются в усилении активности симпатико-адреналовой системы и расстройстве координации функций гипофиза и коры надпочечников

К числу факторов, повышающих чувствительность организма к травме, относятся; кровопотеря, переохлаждение, перегревание, утомление, голодание, проникающая радиация. Наибольшее значение из них имеет кровопотеря. Даже незначительная кровопотеря (до 10-15% объема циркулирующей крови) резко увеличивает возможность развития шока.

Травматический шок протекает в форме двухфазного процесса. Сразу после ранения появляется двигательное и речевой возбуждение, повышается АД, учащаются пульс и дыхание. Это состояние называется эректильная фаза шока.

Торпидная фаза шока характеризуется угнетением жизненных функций организма, что выражается следующими признаками: общая заторможенность при сохранении сознания, бледность кожных покровов, иногда обильный пот, падение кровяного давления, снижение температуры тела, снижение сухожильных рефлексов, замедление обменных процессов, снижение болевой и термической чувствительности и пр.

Классическую клиническую картину эректильной фазы травматического шока у раненых ярко и глубоко представил Н.И.Пирогов: «Если сильный вопль и стоны слышатся от раненого, у которого черты изменились, лицо сделалось длинным и судорожно искривленным, бледным, посиневшим и распухшим от крика, если у него пульс напряжен и скор, дыхание часто, то, каково бы ни было его повреждение, нужно спешить с помощью».

Переход эректильной фазы в торпидную совершается в короткие сроки и поэтому мало изучен. Известно, что общее оцепенение, когда раненый "успокаивается" и как бы замирает, предшествует падению артериального давления и ухудшению пульса.

I с т е п е н ь. Раненый в сознании, на вопросы отвечает несколько односложно, но вполне разумно. Это ответы человека, рассматривающего вопрос со стороны, бесстрастно и безразлично, речь без эмоциональной окраски, голос приглушен, без интонаций. Сам раненый вопросов не задает, своей дальнейшей судьбой не интересуется. На вопросы о болях в поврежденных областях отвечает односложно: «да, болит», «конечно, болит». Наблюдается несоответствие между поведением раненого и тяжестью травмы. Этот симптом "несоответствия" не бросается в глаза, но легко устанавливается при внимательном исследовании раненого. Многие авторы считают этот симптом основным и ведущим для диагностики травматического шока легкой и средней тяжести. Каких либо характеристик внешних признаков при легком шоке не отмечается. Иногда лицо ра­неного бледно, несколько маскообразно. Взгляд очень уставшего человека, хотя блеск глаз сохранен, реакция зрачков нормальная, в то время как «потухший взгляд» при легком шоке наблюдается в виде исключения. Температура тела 36-37°, пульс мягкий, ритмичный, 80-100, АД - 100/80. Дыхание учащено до 20 в мин., у четверти раненых - от 20 до 30, очень редко - замедление дыхания. Прогноз благоприятный. Противошоковая терапия, даже самая элементарная, быстро дает хороший эффект. При отсутствии помощи и особенно при дополнительной травматизации раненого, шок I степени может перейти в более тяжелую форму. Шоковый индекс равен 1,5.

II с т е п е н ь. Клинически мало чем отличается от I степени. Общее состояние средней тяжести. Сознание сохранено, но отмечается некоторая заторможенность, раненый охотно вступает в контакт, на вопросы отвечает правильно. Кожа бледна и холодна на ощупь. Зрачки вяло реагируют на свет. Максимальное АД 85-80 мм рт. ст., минимальное 60-50 мм рт. ст. Пульс 120-130, ритмичный, мягкий. Тоны сердца приглушены. Дыхание учащенное, поверхностное. Прогноз серьезный. Спасение жизни раненого возможно лишь при энергичном и раннем проведении довольно длительной (от нескольких часов до суток) комплексной дифференцированной противошоковой терапии. Шоковый индекс равен 1,5-2,0.

Минно-взрывное ранение с разрушением коленного сустава и голени.

Выполняется «транспортная ампутация» в условиях перевязочной этапа первой врачебной помощи.

Минно-взрывное ранение с разрушением голени.

Выполняется временная остановка наружного кровотечения и противошоковые мероприятия в перевязочной этапа первой врачебной помощи.

III с т е п е н ь. Классическое описание клинической картины дано Н.И. Пироговым: «С оторванной ногой или рукой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно, но не кричит, не вопит, не жалуется, ни в чем не принимает участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд не­подвижен и обращен вдаль. Пульс как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемежками. На вопросы «окоченелый» или вовсе не отвечает, или только про себя чуть слышным шепотом; дыхание также едва приметно. Рана и кожа почти нечувствительны, но если большой нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь раздражен, то больной одним легким сокращением личных мускулов обнаружит признаки чувств. Иногда это состояние проходит через несколько часов от возбуждающих средств, иногда же оно продолжается без перемены до самой смерти.»

Это непревзойденное по яркости описание картины торпидного шока в настоящее время нуждается лишь в небольшом дополнении. АД, которое при Пирогове не измерялось, при тяжелом шоке снижается до 70 мм рт ст и ниже, а иногда не улавливается вовсе. Зрачки расширены, вяло реагируют на свет. Выраженная жажда. При дальнейшем углублении тяжелый шок переходит в терминальное состояние, которое следует понимать как крайнюю степень угнетения жизненных функций, переходящую в клиническую смерть.

Терминальные состояния (крайне тяжелая степень) подразделяются на 3 стадии:

1. Предагональное состояние. При нем общее состояние раненого крайне тяжелое, сознание затемнено или вообще отсутствует, кожа бледна, сероватого оттенка, холодна, покрыта холодным липким потом. Зрачки расширены, слабо или совсем не реагируют на свет. АД не определяется. Пульс прощупывается только на сонных или бедренных артериях. Дыхание поверхностное, неровное, с паузами. Декомпенсация кровообращения мозга часто сопровождается судорогами. Электрокардиографически выявляется недостаточность коронарного кровообращения.

2. Агональное состояние имеет те же признаки, что и предагональное, но сочетается с более выраженными дыхательными нарушениями типа Чайн-Стокса, цианоза и пр.

3. Клиническая смерть начинается с момента последнего вздо­ха и остановки сердца. Активная функция ЦНС и клинические приз­наки жизни у раненого полностью отсутствуют. Однако обменные процессы в мозговой ткани продолжаются еще в среднем 5-6 мин (чаще - 3-5 мин)

Терминальные состояния дают большую летальность. Если терминальное состояние не связано с повреждением, несовместимым с жизнью, и не стало еще необратимым, то энергичная комплексная терапия может спасти раненого.

При ранениях брюшной полости приходится учитывать развитие перитонита и внутреннего кровотечения, при повреждении груди - повреждение дыхательного аппарата (острая дыхательная недостаточность).

При повреждении черепа и головного мозга шок маскируется коммоционно-контузионным синдромом. У таких раненых наблюдается не падение, а повышение артериального давления, отсутствует сознание, возникает брадикардия. При сочетании травмы головного мозга с повреждением других частей тела характерны удлинение и выраженность эректильной фазы шока.

При ранениях позвоночника и спинного мозга присоединяются такие симптомы как паралич, расстройства чувствительности, расстройства функции тазовых органов и т.д. Кроме того, для перелома позвоночника с поражением спинного мозга характерно тяжелое течение и наклонность к рецидивам шока.

Шок у пострадавших с комбинированными повреждениями также имеет особенности. Он будет протекать тяжелее (синдром взаимного отягощения) и сочетаться с явлениями первичной реакции на облучение или, что бывает реже, с признаками разгара лучевой болезни. Ранняя диагностика, профилактика и активные противо­шоковые мероприятия могут уменьшить выраженность синдрома взаимного отягощения.

Более подробно об особенностях клинической картины травматического шока в зависимости от локализации повреждения будет изложено при изучении частных вопросов военно-полевой хирургии.

Помощь при травматическом шоке на этапах медицинской эвакуации.

При оказании первой и доврачебной помощиспасение раненых в состоянии шока зависит от их быстрого розыска, остановки наружного кровотечения, устранения острых дыхательных расстройств и первоочередной эвакуации. Поэтому обязательными мероприятиями на этапах оказания первой и доврачебной помощи являются остановка наружного кровотечения (давящая повязка, тугая тампонада раны, наложение табельного кровоостанавливающего жгута), восстановление дыхания (устранение асфиксии, введение воздуховода, ингаляция кислорода и даже ИВЛ) при отсутствии безнадежно тяжелых повреждений головного мозга, инфузия кристаллоидного плазмозаменителя путем подключения к раненому через периферическую вену специального полиэтиленового контейнера емкостью 1000 мл; он подкладывается под спину раненого, и инфузия продолжается в процессе эвакуации под действием веса раненого и специального дозатора капель в системе. Для обезболивания на поле боя из шприц-тюбика вводится промедол. Фельдшер имеет возможность усилить аналгезию путем введения пантопона, морфина, бупронала. Возможна ин­галяционная аутоаналгезия ингалином, трихлорэтиленом через специальные испарители. Умелую иммобилизацию переломов и укладку на носилках в функционально выгодном положении также следует рассматривать как важнейший элемент обезболивания в его широком смысловом значении.

На этапе оказания первой врачебной помощираненые в состоянии травматического шока должны в первую очередь направляться в перевязочную.

Противошоковая помощь должна ограничиваться необходимым минимумом неотложных мероприятий, чтобы не задерживать эвакуацию в лечебное учреждение, где может быть оказана хирургическая и реаниматологическая помощь. Следует понимать, что цель этих мероприятий - не выведение из шока, а стабилизация состояния раненого для дальнейшей первоочередной эвакуации.

В перевязочной выявляются причины тяжелого состояния раненого и выполняются мероприятия по его устранению. При острых нарушениях дыханияустраняется асфиксия, восстанавливается внешнее дыхание, герметизируется плевральная полость при открытом пневмотораксе, дренируется плевральная полость при напряженном пневмотораксе, осуществляется ингаляция кислорода. При наружном кровотечении выполняется его временная остановка, а при наличии кровоостанавливающего жгута - осуществляется контроль жгута.

Важным противошоковым мероприятием является внутривенная инфузия 800-1200 мл кристаллоидного раствора (лактасол, 0,9% раствор натрия хлорида и др.), а при массивной кровопотере (2л и более) целесообразна дополнительная инфузия коллоидного раствора (полиглюкин и др.) в объеме 400-800 мл. Инфузионная система устанавливается фельдшером или медицинской сестрой сразу же при укладке раненого на перевязочный стол. Ускорение темпа инфузии возможно путем подключения к системе через иглу для воздуха («воздушку») специального устройства в виде резиновой груши. Возможна установка двух систем для инфузии в две вены. Инфузия продолжается параллельно выполнению врачебных мероприятий и даже в ходе последующей эвакуации.

При внутреннем кровотечении основной задачей первой врачебной помощи является немедленная эвакуация раненого на этап оказания квалифицированной или специализированной (при близком расстоянии) медицинской помощи, где ему будет выполнена неотложная операция для устранения источника кровотечения. Основным мероприятием первой врачебной помощи перед эвакуацией является установка инфузионной системы в периферическую вену через гибкий кате­тер или специальную флексюлю и начало инфузии кристаллоидного, а при шоке III степени - коллоидного раствора умеренным темпом, чтобы не усиливать кровотечение. Уменьшение интенсивности внутритазового и внутрибрюшинного кровотечения возможно при наличии специальных противошоковых надувных костюмов

Обязательным противошоковым мероприятием первой врачебной помощи является обезболивание. Всем раненым с травматическим шо­ком вводятся наркотические анальгетики. Однако лучшим методом обезболивания являются новокаиновые блокады. При повреждении органов груди с открытым пневмотораксом эффективна вагосимпатическая блокада, при множественных переломах ребер - паравертебральная или межреберная. При переломах длинных костей конечностей обязательным является выполнение проводниковых либо футлярных новокаиновых блокад. Эффективны новокаиновые блокады при мно­жественных переломах костей таза, особенно заднего полукольца. По­сле выполнения новокаиновых блокад обязательным мероприятием первой врачебной помощи является транспортная иммобилизация по­врежденных сегментов конечностей, таза и позвоночника.

Приоритетной задачей для спасения жизни раненых в состоянии шока является быстрая доставка на этап оказания квалифицированной или специализированной помощи.Здесь уже во время приема и выбо­рочной сортировки осуществляется быстрое выявление раненых в со­стоянии шока. В неотложной диагностике шока необходимо одновре­менное участие хирургов и анестезиологов-реаниматологов.

Раненые с признаками шока должны в первую очередь направляться в операционную для выполнения операций по неотложным показаниям (асфиксия, тампонада сердца, напряженный или открытый пневмоторакс, продолжающееся внутреннее кровотечение и др.) либо в палату интенсивной терапии при отсутствии показаний к неотложной операции (для устранения расстройств жизненно важных функций, подго­товки к выполнению срочных вмешательств или эвакуации).

У раненых, нуждающихся в неотложных операциях, противошоковая терапия должна начинаться в приемно-сортировочном отделении и продолжаться под руководством анестезиолога-реаниматолога одновременно с выполнением хирургического вмешательства. В дальнейшем после операции противошоковая терапия завершается в палате интенсивной терапии.

В палате интенсивной терапии продолжаются мероприятия по восполнению кровопотери, восстановлению ОЦК, начатые еще в операционной, а также проводятся мероприятия по восстановлению функции системы кровообращения и коррекции последствий острой кровопотери. Эти мероприятия условно сгруппированы по нескольким направлениям:

1. Восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК) при кровопотере до 1 л осуществляется за счет кристаллоидных (раствор Рингера, 5% раствор глюкозы, лактасол) и коллоидных (полиглюкин, реополиглюкин) кровезамещающих растворов общим объемом до 2-2,5 л в сутки; при кровопотере до 2 л - за счет крови и кровезаменителей в соотношении 1:2 общим объемом до 3,5- 4 л в сутки; при массивной кровопотере, превышающей 2 л - в основном за счет крови при соотношении крови и кровезаменителей 2:1, а общий объем вводимой жидкости превышает 4 л; при кровопотере, превышающей 3 л - преимущественно за счет больших доз крови (З л и более); при этом гемотрансфузия осуществляется быстрым темпом в две крупные вены либо в аорту через бедренную артерию. Следует помнить, что при внутриполостных кровотечениях кровь из полостей необходимо реинфузировать (при отсутствии повреждений полых органов). Возмещение утраченной крови в первые двое суток после ранения должно быть правилом. Критериями эффективно восполненной кровопотери являются: стабилизация систолического артериального давления на уровне более 100 мм рт. ст., стабильное снижение частоты сердечных сокращений - реже 100 в минуту, восстановление показателей красной крови (эритроциты - до 3,0х10¹²/л, гемоглобин - до 100 г/л, гематокрит - до 0,32-0,34 л/л, центральное венозное давление - 6-12 см вод. ст.).

2. Стимуляция тонуса периферических сосудов для повышения и стаби­лизации систолического АД, как необходимое условие функциониро­вания сердца, легких, печени, почек. Она эффективна при адекватно восполненной кровопотере и осуществляется капельным введением допамина в дозе 10-15 мкг/кг в минуту, либо норадреналина в дозе 1,0-2,0 мл 0,2% раствора в 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 40-50 капель в минуту.

3. Стабилизация гемодинамики с помощью глюкокортикоидов (пред низолон 10-30 мг/кг в сутки в течение первых двух суток), которые улуч­шают сократительную функцию миокарда, снимают спазм периферических сосудов, стабилизируют клеточные мембраны, снижают прони­цаемость сосудистой стенки.

4. Улучшение реологических свойств крови применением реологически активных кровезаменителей (реополиглюкин, реоглюман), кристаллоидных растворов (5% раствор глюкозы, раствор Рингера, лактасол), дезагрегантов (трентал, аспизол).

5. Коррекция свертывающей системы крови, определяемая степенью выраженности синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС): при ДВС I степени (гиперкоагуляция, изокоагуляция) используются гепарин 50 ЕД/кг 4-6 раз в сутки, преднизолон 1,0 мг/кг 2 раза в сутки, трентал, реополиглюкин; при ДВС II степени (гипокоагуляция без активации фибринолиза) применяются гепарин до 30 ЕД/кг в сутки (не более 5000 ЕД), преднизолон 1,5 мг/кг 2 раза в сутки, альбумин, плазма, реополиглюкин, цельная кровь не более 3 суток консервации; при ДВС III степени (гипокоагуляция с начинающейся активацией фибринолиза) используются преднизолон 1,5 мг/кг 2 раза в сутки, контрикал 60 000 ЕД в сутки, альбумин, плазма, кровь малых сроков консервации, фибриноген, дицинон; при ДВС IV степе­ни (генерализованный фибринолиз) применяются преднизолон до 1,0 г в сутки, контрикал 100 000 ЕД в сутки, плазма, фибриноген, альбумин, желатина, дицинон, щелочные растворы. Кроме того, местно через дренажи в серозные полости вводится на 30 мин смесь: 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты 100 мл, 5,0 мл адроксона, 400-600 ЕД сухого тромбина.

6. Коррекция метаболизма в ходе восполнения кровопотери. Она сводится к коррекции ацидоза, обусловленного, с одной стороны, многофакторной гипоксией тканей, с другой - переливанием большого объема консервированной крови. Для коррекции ацидоза используются буферные растворы бикарбоната натрия (70-100 ммоль в сутки) либо трисамин. С целью предотвращения неблагоприятного действия консерванта крови (цитрата натрия) при больших объемах трансфузии на каждые 500 мл крови необходимо вводить 15 мл 10% раствора хлорида кальция.

7. Нейтрализация ферментативной агрессии, являющейся неизбежным следствием травмы, кровопотери, гипоксии и гемотрансфузий. Осуществляется введением в состав инфузионной терапии ингибиторов ферментов (контрикал 100000-160000 ЕД, трасилол 300000-500000 ЕД).

8. Восстановление и поддержание функции почек. При своевременном и адекватном восполнении кровопотери, нормализации гемодинамики, восстанавливается почечный кровоток, клубочковая фильтрация, что проявляется диурезом 50-60 мл мочи в час. Длительная гипотония и большие объемы переливаемой крови угнетают функцию почек и приводят к развитию преренальной почечной недостаточности, начальным проявлением которой является почасовой уровень диуреза ниже 50 мл. Следовательно, в процессе восполнения кровопотери необходима постоянная катетеризация мочевого пузыря и регистрация почасового диуреза.

Показанием для стимуляции функции почек является развитие преренальной почечной недостаточности, несмотря на восстановление системной гемодинамики. Стимуляция начинается внутривенным введением салуретиков (лазикс 60 мг однократно, 200-300 мг в сутки); поскольку они увеличивают диурез только благодаря блокаде реабсорбции натрия в почечных канальцах, следует помнить, что салуретики уменьшают объем циркулирующей крови и могут применяться только при восполнении ОЦК. При получении адекватного ответа на применение салуретиков поддержание адекватного диуреза осуществляется стимуляцией гемодинамики и почечного кровотока путем включения в состав инфузионно-трансфузионной терапии реологически активных кровезаменителей, дезагрегантов, осмотических (1 г/кг маннитола в сутки) и онкотических (1 г/кг альбумина в сутки) диуретиков; осмоди-уретики увеличивают ОЦК за счет повышения осмолярности плазмы, а за счет слабой реабсорбции в почечных канальцах - обеспечивают увеличение диуреза.

Таким образом, основная задача квалифицированной медицинской помощи - спасение жизни раненых - реализуется выведением их из состояния травматического шока путем выполнения неотложных оперативных вмешательств и проведения противошоковых мероприятий интенсивной терапии.

Для выведения раненых из состояния травматического шока (в т.ч. после выполнения неотложных операций в операционной) на этапах оказания квалифицированной медицинской помощи развертываются две палаты интенсивной терапии: 1-я - для раненых, 2-я - для обожженных; на 14-16 коек каждая. Средний срок выведения раненого из состояния шока на войне - 8-12 часов. Следовательно, при массовом потоке раненых на одной «интенсивной койке» противошоковую помощь получают два раненых, т.е. возможности этапа оказания квалифицированной медицинской помощи в отношении раненых в состоянии травматического шока составляют 28-32 раненых в сутки при использовании одной палаты интенсивной терапии и 56-64 - при использовании двух палат.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Факторы, повышающие чувствительность организма к травме.

2. Назовите фазы травматического шока.

3. Чем характеризуется шок I, II и III степеней?

4. Что означает комплексное лечение раненых в состоянии шока?

5. Объем медицинской помощи при шоке в медицинском взводе батальона.

6. Объем медицинской помощи при шоке в медицинской роте полка.

7. Объем медицинской помощи при шоке на этапе квалифицированной помощи.

Дата добавления: 2014-12-26