Комбинированные радиационные и химические поражения

Комбинированные радиационные поражения – это вид боевой патологии, когда на организм воздействуют поражающие факторы ядерного взрыва – комбинация острых лучевых поражений с ожогами или механическими травмами. В результате воздействия ионизирующего излучения (гамма-лучи и нейтроны) или попадания альфа- и бета-частиц в рану, бронхи и пищеварительный тракт возникает целая цепь патологических изменений в организме, характеризующихся как острая лучевая болезнь. Степень тяжести радиационного поражения определяется дозой полученного облучения. Легкая степень лучевой болезни развивается при дозе радиации 1-2 Гр, средняя – при 3-4 Гр, тяжелая – при 4-5 Гр, крайне тяжелая – свыше 5 Гр.

В клинической картине лучевой болезни выделяются четыре периода: начальный, или первичная реакция, скрытый, разгара и выздоровления.

В начальном периоде могут отмечаться тошнота, рвота, психомоторное возбуждение. В скрытом периоде, протекающем субклинически, в организме происходят глубокие биохимические и структурные изменения, связанные с гидролизом воды и блокадой активных центров ферментов. Все это приводит к появлению тромбоцитопенического и геморрагического синдрома и тяжелых инфекционных осложнений, которые характеризуют период разгара. Период выздоровления протекает длительно на фоне иммунодефицитного состояния.

При одномоментном или последовательном воздействии ионизирующей радиации, механической или термической травмы, т.е. комбинированном поражении, развивается синдром взаимного отягощения. Характерной особенностью этого синдрома является не столько количественные, сколько качественные изменения патологических процессов. Клинические проявления лучевой болезни не соответствуют полученной дозе облучения и лучевая болезнь протекает в более тяжелой форме по всем её периодам. Посттравматический период у этих же пострадавших также протекает более тяжело и с осложнениями, которых прогностически не ожидались.

В клинической картине комбинированных радиационных поражений выделяются, как и при лучевой болезни, четыре периода.

1. В начальном периоде преобладают первичные реакции на не лучевые воздействия – признаки острой кровопотери, травматического шока.

2. В скрытом периоде доминируют клинические проявления травмы или термического ожога, причем эти проявления протекают значительно тяжелее и сопровождаются осложнениями, характерными для более тяжелых травм. Одновременно наблюдаются и более выраженные метаболические нарушения, характерные для лучевой болезни, которые укорачивают продолжительность скрытого периода и, соответственно, усиливают степень её тяжести.

3.Решающим в судьбе пострадавшего с комбинированным радиационным поражением является период, когда преобладают последствия лучевого поражения (период разгара лучевой болезни). В этом периоде наблюдаются кровотечения (геморрагический синдром), тяжелые инфекционные осложнения на фоне иммунодепрессии, замедление процессов репаративной регенерации, прогрессирует полиорганная недостаточность. Все это приводит к увеличению риска смертельных исходов.

Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны,

зараженной ОВ

4. В период восстановления наблюдаются осложнения, связанные с медленной активацией иммунитета и репаративных процессов (трофические язвы, ложные суставы, остеомиелит и т.д.).

Исходя из особенностей патогенетической и клинической характеристики периодов комбинированного радиационного поражения очевидно, что все хирургические вмешательства необходимо выполнять в периоде преобладания не лучевых повреждений (скрытый период лучевой болезни). Эффективное хирургическое лечение в этом периоде нередко приводило к купированию патологических проявления синдрома взаимного отягощения или значительному уменьшению выраженности осложнений, связанных с кровотечениями и раневой инфекцией.

При оказании первой и доврачебной помощи проводятся мероприятия по поводу не лучевого поражения. К содержанию этих видов помощи добавляется применение противорвотного средства из индивидуальной аптечки.

Первая врачебная помощь выполняется в объеме, определяющем характером механических или термических повреждений. К этим мероприятиям добавляется прием препаратов для купирования первичной реакции (атропин, диксафен), проведение частичной санитарной обработки, смена повязки со следами радиоактивных веществ.

На этапе квалифицированной медицинской помощи уже можно выделив группу пораженных, получивших предельную дозу облучения (4-5 Гр). Эти пораженные не подлежат эвакуации, им проводится только симптоматическая терапия.

Отсутствие первичной реакции может свидетельствовать о том, что радиационного поражения может и не быть. Медицинская сортировка и оказание помощи этим раненым проводятся по обычной схеме с последующей эвакуацией в специализированные военные полевые хирургические госпитали в соответствии с анатомической локализацией боевого повреждения (по предназначению). При очевидных признаках комбинированного радиационного поражения (наличие симптомов первичной реакции и сведений о применении ядерного оружия) оперативные вмешательства выполняются только по жизненным показаниям. В последующем эти и все остальные пораженные эвакуируются в специализированный военный полевой многопрофильный госпиталь. Исключением являются пораженные, у которых имеется повреждение головного мозга и лицевого черепа; они эвакуируются в специализированный военный полевой нейрохирургический госпиталь.

Специализированная хирургическая помощь начинается с медицинской сортировки, во время которой выделяются пораженные легкой степени (переводятся в ВПГЛР) и пораженные средней и тяжелой степени тяжести, для эффективного лечения которых и предназначен многопрофильный госпиталь. Все оперативные вмешательства должны быть выполнены в скрытом периоде лучевой болезни. При хирургической обработке ран, загрязненных радиоактивными веществами, соблюдаются меры предосторожности и защиты медицинского персонала. Во время операции необходимо максимально радикально удалить нежизнеспособные ткани вместе с радиоактивными веществами. До наложения первичного отсроченного шва в лечении раны используется проточное дренажное промывание, рыхлое дренирование салфетками с сорбентами, частые перевязки с целью удаления остатков РВ и детрита. В условиях этого госпиталя применяются все современные методы лечения лучевой болезни (за исключением имплантации донорского костного мозга и стволовых клеток) и механических повреждений.

После оказания специализированной помощи в многопрофильном госпитале практически все раненые с комбинированными радиационными поражениями эвакуируются в госпитали и лечебные учреждения тыла страны.

Комбинированные химические поражения возникают при одномоментном или последовательном воздействии боевых отравляющих веществ и механических (термических) травм.

В военно-полевой хирургии целесообразно рассматривать отравляющие вещества, применение которых существенно влияет на течение раневого процесса при огнестрельных ранениях и термических ожогах. К этим отравляющим веществам относятся иприт и люизит, обладающих кожно-нарывным действием. При комбинированных химических поражениях обязательно развивается синдром взаимного отягощения, т.е. утяжеляются течение и исходы как химического поражения, так и ранений (ожогов).

Попадание в рану отравляющего вещества кожно-нарывного действия приводит к глубоким некротическим изменениям в стенках раны с распространением некроза на окружающие ткани, увеличению частоты и тяжести раневой инфекции, снижению репаративных процессов. Местные признаки характеризуются быстрым отеком околораневых тканей, кровоточивостью, появлением гиперемии кожи и эпидермальных пузырей, выраженным болевым синдромом. Резорбтивное действие выражается в угнетении ЦНС, снижении АД, одышке, головокружении, слабости. В тяжелых случаях (массивное попадание отравляющего вещества в рану) развиваются судороги, кома, острая сердечно-сосудистая недостаточность и отек легких.

При лечение ран, загрязненных ОВ, обязательно выполняются мероприятия по защите медицинского персонала. Защита хирургов осуществляется использованием фартуков, специальной обуви, защитных очков или экранов, двойных халатов и перчаток. Кроме этого, производится очистка и дегазация кожи вокруг раны 5-10% раствором хлорамина и 5% спиртовым раствором йода. В ходе операции рана промывается растворами перекиси водорода и хлорамина, обрабатываются и протираются инструменты.

Техника хирургической обработки также имеет свои особенности: иссечение нежизнеспособных тканей лучше всего осуществлять блоком в пределах здоровых тканей с обязательным удалением ранящего снаряда, тщательный гемостаз с учетом возможного эрозивного кровотечения, резекция краев костных отломков, обработка нервных стволов и сухожилий 5% водным раствором хлорамина. После операции рана рыхло дренируется. В дальнейшем используется первичный отсроченный или вторичный шов. У этих раненых проводится посиндромное лечение нарушений жизненно важных функций органов и систем, вызванных резорбтивным действием отравляющего вещества.

Первая и доврачебная помощь включает в себя стандартные для этих видов помощи мероприятия по поводу ранения, травмы, ожога или другого боевого повреждения. Кроме этого, осуществляется дегазация с помощью, индивидуального противохимического пакета и вынос из очага поражения.

На этапе первой врачебной помощи в отдельной специально развернутой перевязочной (автоперевязочной) проводится смена повязок и дегазация раны растворами хлорамина, йода, перекиси водорода. Поражённым вводятся дыхательные и сосудистые аналептики. Объем мероприятий первой врачебной помощи сокращается до неотложных, характер которых определяется тяжестью и видом боевого повреждения.

Квалифицированная хирургическая помощь проводится по жизненным показаниям, и только после их выполнения, производится хирургическая обработка ран, зараженных отравляющими веществами кожно-нарывного действия. Основная масса раненых и пораженных будет нуждаться в терапевтической и реаниматологической помощи, которая оказывается в условиях палат интенсивной терапии и преобразованных в эти палаты перевязочных и предперевязочных.

Специализированная хирургическая помощь оказывается в военном полевом многопрофильном госпитале пораженным, у которых преобладают явления общетоксического (резорбтивного) действия отравляющих веществ. В лечении этих пораженных принимают участие токсикологи, невропатологи, терапевты и другие специалисты по профилю травматического повреждения. Остальные пораженные получают специализированное лечение в профильных госпиталях.

4. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Сроки развития симптомов лучевой болезни

2. Лечение ран при комбинированных лучевых поражениях

3. Принципы хирургической обработки раненых с комбинированными радиационными и химическими поражениями

4. Особенности действия основных химических отравляющих веществ

5. На каких этапах проводится сортировка раненных с комбинированными радиационными и химическими поражениями

6. Помощь раненым с комбинированными радиационными и химическими поражениями в медицинской роте полка

7. Помощь раненым с комбинированными радиационными и химическими поражениями на этапе квалифицированной помощи

8. Специализированная помощь раненым с комбинированными радиационными и химическими поражениями

Дата добавления: 2014-12-26