Боевые повреждения груди

Число раненых и пострадавших с закрытыми травмами груди составляет от 8% до 12% среди всех раненых, поступающих на этапы медицинской эвакуации. К боевым повреждениям груди относятся огнестрельные и неогнестрельные ранения и закрытые повреждения. Ранения и закрытые травмы могут сопровождаться переломом ребер, повреждением органов груди, могут быть проникающими в плевральную полость, осложненными пневмотораксом, гемотораксом и гемопневмотораксом.

Закрытые переломы ребер могут быть одиночными и множественными. Одиночные переломы ребер относятся к категории легких травм, существенно не влияющих на общее состояние пострадавших. Нередко военнослужащие с одиночным переломом ребра продолжают вести боевые действия, а после обнаружение у них сросшегося перелома ребра является диагностической находкой. Клиническими признаками этого повреждения являются локальная боль, усиливающаяся при вдохе, и - иногда - патологическая подвижность и крепитация при пальпации.

Множественные переломы ребер протекают гораздо тяжелее и часто сопровождаются пневмотораксом, гемотораксом или гемопневмотораксом. При пневмотораксе в клинической картине доминируют признаки дыхательной недостаточности, при гемотораксе - острой кровопотери, при гемопневмотораксе – дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Все эти осложнения при множественном переломе ребер приводят к развитию плевропульмонального шока (разновидность травматического шока). При осмотре пострадавших обращает на себя внимание одышка, ограничение экскурсий поврежденных ребер, а при двойных переломах ребер («реберный клапан») – феномен парадоксального дыхания. Пальпация и осевая нагрузка вызывает боль в местах перелома ребер. Тяжелая дыхательная недостаточность развивается при напряженном пневмотораксе вследствие повреждения сегментарных и субсегментарных бронхов и образования «клапана» в паренхиме легочной ткани. У пострадавших очень быстро появляется выраженная подкожная эмфизема, эмфизема средостения, смещение средостения, сердечная недостаточность, одышка, тахикардия.

Клиническая картина гемоторакса зависит от его величины (малый – до 500мл, средний – от 500 до 700 мл, большой – от 700 мл до 1,5 л тотальный -более 1,5 л) Малый и средний гемоторакс наблюдается, как правило, при остановившемся внутриплевральном кровотечении. Большой и тотальный гемоторакс свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Подтвердить факт продолжающегося кровотечения можно с помощью пробы Рувилуа-Грегуара: если кровь, взятая при пункции плевральной полости, свертывается, то кровотечение продолжается; если кровь не свертывается – кровотечение остановилось. При обследовании этих пострадавших кроме общих признаков острой кровопотери и местных симптомов переломов ребер, при перкуссии определяется притупление перкуторного звука в пределах синуса – малый гемоторакс, до угла лопатки – средний, до III ребра по средне-ключичной линии – большой, выше III ребра – тотальный гемоторакс. Множественные переломы ребер, осложненные гемопневмотораксом, нередко сопровождаются развитием плевропульмонального шока.

Травматическая асфиксия, как особый вид закрытой травмы груди отличается тяжестью общего состояния, связанной с множественными повреждениями венозных сосудов мелкого и среднего калибра, кровоизлияниями и их тромбозами. Эти расстройства кровообращения наблюдаются в легких, миокарде, головном мозге, мягких тканях грудной клетки. Даже если кратковременное сдавление грудной клетки (травматическая асфиксия) не сопровождается переломами ребер, состояние пострадавших тяжелое вследствие сердечной и дыхательной недостаточности.

Первая помощь пострадавшим с закрытыми повреждениями груди включает в себя введение 2% раствора промедола и вынос на этап доврачебной помощи.

Фельдшер продолжает обезболивание как наркотическими, так и не наркотическими аналгетиками. При не осложненных одиночных и множественных переломах ребер доврачебная помощь ограничивается проведением обезболивания и эвакуации для оказания первой врачебной помощи. При осложненных переломах ребер и травматической асфиксии фельдшер может выполнить плевральную пункцию для устранения напряженного клапанного пневмоторакса, если имеется реальная угроза жизни; ввести сосудистые и дыхательные аналептики; начать внутривенное введение плазмозамещающего раствора и продолжать инфузию во время эвакуации на следующий этап.

На этапе первой врачебной помощи в неотложных мероприятиях нуждаются пострадавшие с напряженным клапанным пневмотораксом, которым выполняется плевральная пункция, и в состоянии плевропульмонального шока, которым проводится кратковременная инфузия плазмозамещающего раствора и выполняются новокаиновые блокады (ваго-симпатическая, межреберная, сегментарная, паравертебральная). Этим пострадавшим проводится оксигенотерапия. Всем остальным пострадавшим вводятся аналгетики и они эвакуируются на этап квалифицированной медицинской помощи.

На этапе квалифицированной медицинской помощи задерживаются пострадавшие с напряженным клапанным пневмотораксом, который не удается устранить пункцией плевральной полости, и сохраняется угроза жизни; продолжающимся внутриплевральным кровотечением и в состоянии плевропульмонального шока. При кровотечении и напряженном пневмотораксе выполняется торакотомия и устраняются причины этих осложнений. После проведения противошоковой и инфузионной терапии эти пострадавшие эвакуируются в военный полевой торакоабдоминальный госпиталь. В этот же госпиталь эвакуируются и остальные пострадавшие после проведения им транспортного обезболивания в условиях сортировочно-эвакуационного отделения. Пострадавшие с одиночными переломами ребер направляются в специализированный военный полевой госпиталь для легкораненых.

Специализированная хирургическая помощь должна обеспечить профилактику ранних и поздних (инфекционных) осложнений. Здесь выполняются санационные бронхоскопии, дренирование плевральной полости с активной аспирацией, торакотомии при свернувшемся гемотораксе, повторные плевральные пункции, фиксация реберного клапана и другие виды специализированных мероприятий. Пострадавших, сроки лечения которых превышают 60 суток, после оказания им помощи и устранении угрожающих жизни осложнений, эвакуируют в госпитали и лечебные учреждения тыла страны.

Огнестрельные ранения груди классифицируются по виду ранящего снаряда (пулевые, осколочные и т.д.), по характеристике раневого канала (касательные, слепые, сквозные), с переломами и без переломов ребер, проникающие в плевральную полость и не проникающие, с повреждением органов груди и без повреждения, осложненные пневмо-, гемо- и пневмогемотораксом или не осложненные.

Клиническая картина складывается из трех основных симптомов: острая дыхательная недостаточность (напряженный клапанный и открытый пневмоторакс), острая кровопотеря (наружное или внутриплевральное кровотечение) и плевропульмональный шок. Выраженность этих синдромов определяет характер и объем помощи на этапах медицинской эвакуации.

Первая и доврачебная помощь заключается в наложении асептической повязки, обезболивании наркотическими и ненаркотическими аналгетиками. Раненым с открытым пневмотораксом накладывается герметизирующая повязка. Фельдшер может выполнить пункцию плевральной полости для устранения напряженного пневмоторакса, ввести дыхательные и сосудистые аналептики, выполнить внутривенную инфузию плазмозамещающего раствора, провести ингаляции кислорода.

На этапе первой врачебной помощи неотложные мероприятия оказываются в условиях перевязочной раненым с открытым пневмотораксом (новокаиновые блокады, герметизирующая повязка), с напряженным клапанным пневмотораксом (новокаиновые блокады, пункция плевральной полости), при наружном кровотечении – временная остановка (тампонада раны, наложение зажима, лигирование сосуда, давящая повязка), при плевропульмональном шоке – противошоковые мероприятия (новокаиновые блокады, ингаляции кислорода, кратковременная инфузионная терапия кристаллоидными растворами). Остальным раненым помощь оказывается в условиях приемно-сортировочного отделения, после чего они эвакуируются на этап квалифицированной помощи. Содержанием этой помощи является исправление повязок, лекарственное обезболивание, введение сосудистых и дыхательных аналептиков, ингаляции кислорода.

Содержание мероприятий квалифицированной хирургической помощи соответствуют тем, которые выполняются при осложненных закрытых травмах груди. Единственным отличием является увеличение числа раненых, нуждающихся в неотложных мероприятиях и появлением раненых с открытым пневмотораксом, которым выполняется торакотомия, хирургическая обработка раны и ушивание открытого пневмоторакса. Показаниями к этой операции служат, как правило, продолжающееся наружное или внутриплевральное кровотечение и технические трудности (из-за размеров раны) наложить герметизирующую повязка.

После оказания неотложных мероприятий раненые эвакуируются (через 7-10 дней) на этап специализированной помощи. Все остальные раненые после оказания им в сортировочно-эвакуационном отделении доврачебной или первой врачебной помощи также эвакуируются в специализированный военный полевой торакоабдоминальный госпиталь.

На этапе специализированной хирургической помощи всем раненым выполняется первичная хирургическая обработка, экстренные и плановые торакотомии по поводу ранних (повторное кровотечение, свернувшийся гемоторакс) и поздних (эмпиема плевры) осложнений. Для профилактики осложнений выполняются санационные бронхоскопии, торакоцентезы, дренирования плевральной полости, оксигенотерапия, антибиотикотерапия. На этом же этапе проводится трансфузионно-инфузионная терапия для устранения последствий острой кровопотери. Раненые, которым выполнялась торакотомия, а также при осложненном течении раневого процесса, после стабилизации общего состояния эвакуируются в лечебные учреждения тыла страны. В эту же группу включаются раненые, срок лечения которых превышает 60 суток. Остальные раненые после оказания им специализированной помощи, при отсутствии осложнений и общем удовлетворительном состоянии эвакуируются в специализированный госпиталь легкораненых для реабилитационного лечения.

4. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Классификация ранений груди.

2. Методы обследования при гемотораксе и пневмотораксе.

3. Объём медицинской помощи раненому с гемотораксом, на этапе квалифицированной помощи

4. Помощь раненому с пневмотораксом на поле боя.

5. Объём медицинской помощи раненому с торакоабдоминальными ранениями на этапе квалифицированной помощи

Проникающее огнестрельное пулевое ранение груди.

Огнестрельные пулевые проникающие ранения живота

Перитонит после проникающего огнестрельного ранения живота.

Релапаротомия в операционной этапа специализированной медицинской помощи.

Дата добавления: 2014-12-26