Помощь на этапах медицинской эвакуации

Первая и доврачебная помощь. Содержание первой помощи ране­ным при СДС может существенно различаться в зависимости от усло­вий ее оказания, а также от привлекаемых сил и средств медицинской службы.

На поле бояраненых, извлеченных из завалов, выносят в безопас­ное место. Санитары или сами военнослужащие в порядке взаимопо­мощи накладывают асептические повязки на раны (осаднения) постра­давших при сдавлении конечностей. В случае наружного кровотечения осуществляется его остановка (давящая повязка, жгут). Вводится обезболивающее из шприц-тюбика (промедол 2% - 1 мл), выполняется транспортная иммобилизация подручными средствами. При сохраненном сознании и отсутствии повреждений живота раненые обеспечиваются обильным питьем.

Доврачебная помощь раненым с подозрением на СДС в обязатель­ном порядке предусматривает внутривенное введение кристаллоидных растворов (натрия хлорид 0,9% - - 400 мл, раствор глюкозы 5% - 400 мл и др.), которое при возможности продолжается в ходе дальнейшей эвакуации. Фельдшер исправляет ошибки, допущенные при оказании первой помощи, подбинтовывает промокшие повязки, улучшает транспортную иммобилизацию. При выраженном отеке с поврежден­ной конечности снимают обувь и разрезают обмундирование. Дается обильное питье.

В случае организации оказания помощи раненым вне зоны прямого воздействия противника(устранение завалов после бомбежек, земле­трясений или террористических актов) медицинская помощь прямо на месте ранения оказывается врачебно-сестринскими бригадами. В зависимости от подготовки и оснащения такие бригады проводят неотложные мероприятия первой врачебной и даже квалифицированной реаниматологической помощи.

Освобожденным из-под обломков раненым немедленно налажива­ется внутривенное введение кристаллоидных растворов с целью устра­нения кровоплазмопотери (еще лучше инфузионную терапию начи­нать до освобождения из завала). При подозрении на СДС внутривен­но вводится 4% гидрокарбонат натрия 200 мл («слепая коррекция ацидоза») для устранения ацидоза и ощелачивания мочи, что преду­преждает образование солянокислого гематина и закупорку почечных канальцев. Также внутривенно вводится 10% хлорид кальция для ней­трализации токсического действия ионов калия на сердечную мышцу. С целью стабилизации клеточных мембран вводятся большие дозы глюкортикоидов. Осуществляется введение обезболивающих и седативных препаратов.

Перед освобождением раненых из завалов (или сразу же после извле­чения) спасатели накладывают жгут выше области сдавления конечности, чтобы предупредить развитие коллапса или остановки сердца от гиперкалиемии. Непосредственно после этого обеспечивается вынос раненого для оценки жизнеспособности сдавленного участка конечности врачом.

Жгут оставляется на конечности (или накладывается, если он не был наложен ранее) в следующих случаях:

- разрушение конечности (обширное повреждение мягких тканей более половины окружности конечности, перелом кости, повреждение магистральных сосудов);

- гангрена конечности (дистальнее демаркационной линии конеч­ность бледная или с синими пятнами, холодная, со сморщенной кожей или слущенным эпидермисом; чувствительность и движения в дистальных суставах полностью отсутствуют).

Остальным раненым на раны конечностей прикрепляются пласты­рем асептические наклейки (циркулярные повязки могут сдавить ко­нечность и ухудшить кровообращение), производится транспортная иммобилизация.

При возможности для всех раненых с СДС обеспечивается перво­очередная эвакуация - лучше вертолетом - непосредственно на этап оказания специализированной медицинской помощи.

Первая врачебная помощь. При поступлении в медицинский пункт раненые с признаками СДС направляются в перевязочную в первую очередь.

Внутривенно вводится 1000-1500 мл кристаллоидных растворов, 200 мл 4% гидрокарбоната натрия, 10 мл 10% хлорида кальция. Произ­водится катетеризация мочевого пузыря с оценкой цвета и количества мочи, налаживается контроль диуреза.

Осматривают длительно сдавленную конечность и при наличии ее разрушения или гангрены накладывают жгут. Если в указанных случа­ях жгут был наложен ранее, его не снимают.

У остальных раненых на фоне инфузионной терапии, введения сер­дечно-сосудистых и антигистаминных препаратов производится снятие жгута, новокаиновая блокада (проводниковая или по типу поперечного сечения выше области сдавления), транспортная иммобилизация.

Обеспечивается охлаждение поврежденной конечности (пузыри со льдом, криопакеты). Если позволяет состояние раненого, дается щелочно-солевое питье (изготавливается из расчета по чайной ложке пи­тьевой соды и поваренной соли на литр воды). Срочная эвакуация, лучше вертолетом предпочтительно сразу на этап оказания специали­зированной медицинской помощи, где имеются условия для примене­ния современных методов экстракорпоральной детоксикации.

Квалифицированная медицинская помощь. В ходе выборочной сор­тировки раненых с СДС в первую очередь направляют в палату интен­сивной терапии для раненых с целью оценки их состояния и выявле­ния жизнеугрожающих осложнений.

При массовых санитарных потерях раненые с тяжелой степенью СДС и выраженным эндотоксикозом (кома, нестабильная гемодина­мика, отек легких, олигоанурия) могут быть отнесены к группе агонирующих.

В палате интенсивной терапии для компенсации плазмопотери внутривенно вводятся кристаллоиды (калий не вводить!) и низкомолекулярные коллоидные растворы с одновременной стимуляцией моче­отделения лазиксом и поддержанием диуреза не менее 300 мл/ч. На каждые 500 мл кровезаменителей с целью устранения ацидоза вводится 100 мл 4% гидрокарбоната натрия для достижения рН мочи не менее 6,5. При развитии олигоурии объем инфузионной терапии ограничива­ется соответственно количеству выделенной мочи. Вводится 10% хло­рид кальция, глюкокортикоиды, обезболивающие и седативные препа­раты.

При СДС противопоказано введение нефротоксичных антибиотиков: аминогликозидов (стрептомицин, канамицин) и тетрациклинов. Неток­сичные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины) вводятся только для лечения развившейся раневой инфекции (но не с профилактиче­ской целью).

После стабилизации показателей гемодинамики раненые с СДС осматриваются в перевязочной для тяжелораненых.

При признаках напряженного отека конечно­сти с отсутствием пульсации периферических артерий (похолодание кожи, снижение или отсутствие чувствительности и активных движе­ний в дистальных суставах) показана широкая открытая фасциотомия. Она выполняется из двух-трех продольных разрезов кожи (над каждым костно-фасциальным футляром) длиной не менее 10-15 см каждый со вскрытием футляров длинными ножницами на протяжении всего сег­мента конечности. Раны после фасциотомии не зашиваются, т.к. при значительном тканевом отеке это может ухудшить кровообращение, а закрываются салфетками с водорастворимой мазью. Иммобилизация гипсовыми лонгетами.

«Лампасные» разрезы до кости по боковой поверхности конечности или «подкожная» фасциотомия из небольших разрезов при СДС не применяются.

Показания к фасциотомии при СДС не должны расширяться, т.к. разрезы являются воротами для раневой инфекции.

В случае выявления некроза отдельных мышц или мышечных групп конечности выполняется их иссечение - некрэктомия.

Нежизнеспособные сегменты конечности с признаками сухой или влажной гангрены, а также ишемического некроза (мышечная контрактура, полное отсутствие чувствительности, при диагностическом рассечении кожи мышцы темные или, наоборот, обесцвеченные, желтоватые, при надрезе не сокращаются и не кровоточат) подлежат ампутации выше уровня границы сдавления, в пределах здоровых тканей. При наложенном жгуте ампутация выполняется над жгутом. Боковые разрезы на формируемой культе конечности используются для контроля жизнеспособности вышележащих тканей. Обязательна широкая подкожная фасциотомия культи конечности. Первичный шов на культи конечностей не накладывается ввиду угрозы анаэробной инфекции и высокой вероятности образования новых очагов некроза.

При сомнении в нежизнеспособности конечности относительным показанием к срочной ампутации может стать нарастание эндотоксикоза и олигоанурии.

Раненым с СДС любой степени тяжести в связи с реальной угрозой ОПН и необходимостью проведения специфических методов детоксикации показана срочная эвакуация по назначению. Предпочтительно эвакуировать таких раненых воздушным транспортом с обязательным продолжением интенсивной терапии во время полета.

Специализированная медицинская помощьраненым с СДС оказыва­ется в одном из хирургических госпиталей ГБ (ВПХГ или ВПТрГ), где дополнительно развертывают отделение экстракорпоральной детоксикации и гемодиализа, усиленное соответствующими специалистами с оборудованием и расходными материалами.

Интенсивная терапия при СДС включает коррекцию устойчивой анемии (переливание эритроцитарной взвеси), восполнение потерь белка (замороженная плазма, 10% раствор альбумина, высококалорийное зондовое энтеральное питание), борьбу с метаболическим ацидозом (4% раствор гидрокарбоната натрия) и расстройствами системы гемостаза (гепарин).

При СДС легкой степени с незначительным эндотоксикозом осуществляется инфузионная терапия со стимуляцией диуреза, при возможности - оксигенобаротерапия.

Развитие СДС средней степени со значимыми признаками эндотоксикоза, но сохраненной функцией почек, является показанием к раннему применению методов экстракорпоральной детоксикации (плазмофереза, гемосорбции и т. д.).

При неэффективном лечении ОПН у раненых с СДС средней сте­пени и при СДС тяжелой степени с развитием анурии (безуспешная стимуляция диуреза на протяжении 12 часов), гиперкалиемии (более 6 ммоль/л), нарастании уремической интоксикации (мочевина более 25-30 ммоль/л, креатинин более 0,5-0,7 ммоль/л), некорригируемых ацидоза и гипергидратации организма требуется срочное выполнение гемодиализа.

Хирургическая тактика при СДС осуществляется по вышеизложенным принципам. Последующее местное лечение поврежденных конечностей заключается в повторных ревизиях ран, некрэктомии очагов вторичного некроза, остановке аррозивных кровотечений, реампутациях. Прогрессирующий инфекционный процесс в обширных гнойно-некротических ранах на фоне тяжелого сепсиса может привести к необходимости ампутации конечности по вторичным показаниям. Выявить скрытые очаги некроза (при позиционном сдавлении), являющиеся источниками эндотоксикоза, помогает ультразвуковое обследование.

С учетом длительных сроков лечения и плохих функциональных результатов при СДС средней и тяжелой степени, раненые после относительной стабилизации состояния переводятся в тыловые госпитали министерства здравоохранения.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Классификация ранений синдрома длительного сдавления.

2. Какой объём медицинской помощи может быть оказан раненому с синдромом длительного сдавления в медицинском взводе батальона?

3. Какой объём медицинской помощи может быть оказан раненому с синдромом длительного сдавления в медицинской роте полка?

4. Какой объём медицинской помощи может быть оказан раненому с синдромом длительного сдавления на этапе квалифицированной помощи?

5. В чём заключается специализированная хирургическая помощь при синдроме длительного сдавления?

Дата добавления: 2014-12-26