Покровы

НАРУЖНЫЕ ОРИЕНТИРЫ

III. Заключна частина

1. Нагадати розглянуті на занятті питання і ще раз підкреслити практичне значення їх для студентів, майбутніх офіцерів.

2. Відповісти на питання.

3. Дати завдання на самостійну підготовку.

Старший викладач кафедри військової підготовки:

підполковник О.Г.Кушнір

В качестве ориентиров на передней брюшной стенке используют ребра, пупок, подвздошные гребни, передние верхние подвздошные ости, лонные бу­горки, симфиз, паховые складки, наружные края прямых мышц.

СЛОИ

Кожа сравнительно тонка и обладает значительной подвижностью. Эластические свойства кожи живота выражены настолько хорошо, что она мо­жет сильно растягиваться при увеличении давления со стороны брюшной по­лости (метеоризм, беременность, водянка, опухоли и пр.).

Подкожная клетчатка может содержать значительное количест­во жира, за исключением области пупка, где жира совсем нет, и белой линии, где жира обычно мало.

Поверхностная фасция передней брюшной стенки состоит из двух листков; они отчетливо заметны в нижней половине живота.

Поверхностный листок содержит много жира и переходит на бедро, не прикрепляясь к паховой связке. Глубокий листок (томсонова пла­стинка) более тонок, но богаче фиброзными волокнами, более прочен по сравнению с поверхностным и прикрепляется к паховой связке.

Между листками поверхностной фасции, а нередко в толще подкожножирового слоя проходят поверхностные артерии, вены и нервы.

Сосуды. В нижнем отделе передней брюшной стенки, от границы ме­жду средней и медиальной третью паховой связки по направлению к пупку, идет a. epigastrica superficialis (из бедренной артерии), сопровождаемая одноименной веной. Снаружи от нее проходят веточки a. circumflexa ilium superfi­cialis (из бедренной артерии), идущей по направлению к подвздошному греб­ню, а в районе наружного пахового кольца встречаются ветви a. pudenda externa (см. рис. 427). В верхней половине живота поверхностные артерии весьма не­значительны по калибру и являются ветвями межреберных и поясничных ар­терий.

Подкожные вены живота развиты значительно лучше поверхност­ных артерий и образуют сети. Особенно это относится к области пупка, в ок­ружности которого начинается v. thoracoepigastrica (часто встречаются две та­кие вены). Она идет кверху и впадает в v. axillaris или в v. thoracica lateralis, а вблизи пупка анастомозирует с v. epigastrica superficialis, впадающей в бедрен­ную вену (или в v. saphena magna). Таким образом осуществляется связь между системами верхней и нижней полых вен. Кроме того, подкожные вены живота анастомозируют в области пупка с глубокими венами (w. epigastrica superior и inferior), а также с так называемыми w. paraumbilicales, которые в виде 4—5 не­значительных стволиков сопровождают круглую связку печени и впадают в воротную вену. Этим путем осуществляется связь между системами воротной и нижней полой вен в толще передней брюшной стенки.

Иннервация кожи осуществляется боковыми и передними кож­ными ьетвями межреберных нервов (от VII до XII), а в нижней трети — ветвя­ми подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов (nn. iliohypogastri­cus и ilioinguinalis из поясничного сплетения); VII, VIII и IX межреберные нервы дают ветви к коже надчревной области (epigastrium), X и XI — к коже - mesogastrium, XII (иначе п. subcostalis), а также nn. iliohypogastricus и ilioinguina­lis — а. коже hypogastrium.

Поверхностные лимфатические сосуды верхней половины передней брюшной стенки, отводящие лимфу из покровов живота, впадают в подмышечные узлы, сосуды нижней половины — в паховые.

Собственная фасция живота образована тонкой фиброзной пла­стинкой, которая нередко рассматривается как perimysium externum наружной косой мышцы.

То обстоятельство, что собственная фасция живота, как и глубокая пла­стинка поверхностной фасции, прикрепляется к паховой связке, имеет практи­ческое значение: эти фациальные листки препятствуют опусканию паховых грыж ниже паховой связки, на переднюю поверхность бедра.

Мышцы, глубокие сосуды и нервы

Наружная косая мышца живота (obliquus externus abdomin­is) состой г из мышечной и сухожильной части (апоневроза); ход волокон -сверху вниз и снаружи внутрь. Линия перехода мышечных пучков в сухожиль­ные тянется параллельно наружному краю прямой мышцы живота и отстоит от него па 1,5—2 см кнаружи. Ниже линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с пупком (linea spinoumbilicalis), уже нет мышечных пучков этой мышцы — есть только сухожильные

За счет апоневроза наружной косой мышцы и других фасциально-апоневротических элементов образуется внизу живота паховая (иначе пупартова) связка, натянутая между передней верхней подвздошной остью и лонным бу­горком.

Под сухожилием наружной косой мышцы живота, на передней поверхно­сти внутренней косой мышцы, проходят1 nn. iliohypogastrica и ilioinguinalis. Ход обоих нервов почти совпадает, но второй проходит ниже первого, ближе к па­ховой связке (см. рис. 427).

£ Внутренняя косая мышца живота (m. obliquus internus abdomlnaiis) имеет ход волокон, противоположный направлению наружной косой мышцы; ее пучки идут преимущественно снизу вверх и снаружи внутрь, но ниж­ние пучки мышцы направлены книзу и кнутри, параллельно паховой связке.

Между внутренней косой и поперечной мышцей проходят сосуды и нер­вы. По передней поверхности поперечной мышцы живота тянуться в попереч­ном направлении стволы нижних шести межреберных нервов, а также ветки nn. iliohypogastricus и ilioinguinalis: Они иннервируют прямую и косые мышцы живота. От межреберных нервов в этом слое отходят ветви для кожи. Рядом с нервами проходят шесть нижних межреберных артерий с венами и че­тыре поясничные артерии. В наружном отделе передней брюшной стенки в этом слое проходит восходящая ветвь a. circumflexa ilium profunda.

Поперечная мышца живота (m. transversus abdominis) имеет поперечное направление волокон. Ее мышечные пучки переходят в плоское сухожилие, образуя полулунную линию, выпуклостью обращенную кнаружи, — linea semilunaris (Spjgelii). Которая тянется от паховой связки до грудины.

Прямая мышца живота (m. rectus abdominis) тянется от лонной кости до хрящей V—VII ребер. Ширина мышцы меняется на ее протяжении: выше пупка она шире, но тоньше, ниже пупка — уже, но толще. На уровне пупка ширина ее равна 5—5,5 см. На протяжении мышцы имеются 3 (реже 4) поперечно идущие сухожильные перемычки — intersectiones (inscriptiones —BNA) tendineac, тесно связанные с передней стенкой влагалища мышцы. В них проходят сосудистые и нервные ветви. Перемычки располагаются таким обра­зом, что две из них находятся выше пупка, а третья — на уровне пупка (если есть четвертая, она располагается ниже пупка).

Позади прямой мышцы (сначала на задней стенке ее влагалища, затем на задней поверхности самой мышцы или в толще ее) проходят в продольном на­правлении две артерии с венами, обеспечивающие питание мышцы — a. epigastrica superior и epigastrica inferior, а в косопоперечном направлении по задней стенке влагалища прямой мышцы проходит большинство нервов, иннервирующих эту мышцу (nn. intercostales VII—ХП). Кпереди от каждой изпрямых мышц, между мышцей и передней стенкой ее влагалища, в нижней части живота, имеется напрягающая белую линию пирамидальная мышца, отсутствующая примерно в 20% случаев.

Влагалище прямой мышцы образуется за счет широких мышц живота следующим образом. Апоневроз наружной ко­сой мышцы целиком направляется кпереди от прямой мышцы. Апоневроз внутренней косой мышцы у наружного края прямой мышцы делится на две пластинки, из которых одна покрывает прямую мышцу спереди, другая — сза­ди. Апоневроз поперечной мышцы идет позади прямой мышцы живота. Таким образом, наружная и внутренняя косые мышцы своими апоневрозами образу­ют переднюю стенку влагалища прямой мышцы, внутренняя косая и попереч­ная мышцы образуют заднюю стенку влагалища. Однако такое строение влага­лища прямой мышцы отмечается лишь па протяжении верхних двух третей прямой мышцы. На расстоянии в среднем 5 см книзу от пупка задняя стенка влагалища обрывается, так как, начиная с этого уровня вниз, все сухожилия широких мышц входят в состав передней стенки влагалища прямой мышцы. Сухожильные волокна задней стенки влагалища образуют здесь дугообразную (полукружную) линию, обращенную выпуклостью кверху, — linea arcuata (linea semicircularis (Douglasi) — BNA). Ниже дугообразной линии позади мышцы на­ходится поперечная фасция.

Глубокие лимфатические сосуды передней брюшной стенки, отводящие лимфу из мышц и глубоких слоев области epigastrium, впадают в межреберные узлы; глубокие сосуды области mesogastrium оканчиваются в поясничных уз­лах, лежащих на поясничных позвонках, с боков от брюшной аорты, а сосуды области hypogadtrium — в подвздошных узлах, лежащих по ходу подвздошных сосудов.

Позадимышечные стволы

Наиболее глубокие слои передне-боковой брюшной стенки состоя г из поперечной фасции, предбрюшииной клетчатки и париетальной брюшины.

Поперечная фасция (fascia transversalis) является частью общей круговой фасции живота, покрывающей мышцы брюшных стенок. Эту общую фасцию называют внутрибрюшной (fascia endoabdominalis) и, искусственно вы­деляя различные участки, дают последним названия, соответствующие мыш­цам, которые фасция покрывает (fascia transversalis, fascia diaphragmatica, fascia quadrata, fascia psoatis и т. д.). Внизу fascia endoabdominalis пере­ходит во впутритазовую — fascia endopelvina.

На большей части своего протяжения fascia transversalis имеет поперечное направление волокон. В паховой области поперечная фасция сливается с пахо­вой связкой, а по срединной линии прикрепляется к задней поверхности сим­физа. Значение внутрибрюшной фасции заключается в том, что она участвует в образовании межфасциальных щелей, в которых могут скопляться и распро­страняться гнойники, особенно в забрюшинном пространстве. При выхождении внутренностей из брюшной полости внутрибрюшная фасция входит в со­став оболочек грыжевого мешка.

Предбрюшинная клетчатка (tela subserosa) представляет собой рыхлую, содержащую жир клетчатку, отделяющую поперечную фасцию от брю­шины. Благодаря наличию этой клетчатки брюшинный мешок может быть легко отсепарован тупым путем от предлежащих слоев на значительном протяжении. Кзади предбрюшинный жир переходит в забрюшинную клетчатку.

В, предбрюшиниом жире, между поперечной фасцией и брюшиной, про­ходят два сосуда: аа. epigastrica inferior и circumflexa ilium profunda с сопровож­дающими их венами.

Пристеночная брюшина (peritoneum parietale) вверху прилежит к диафрагме и ее фасции (fascia diaphragmatica), впереди переходит на переднюю брюшную стенку. Внизу, по передней брюшной стенке, она не доходит до пахо­вой связки примерно на 1 см. В лобковой области у места перехода на мочевой пузырь брюшина образует поперечно расположенную переходную складку. С мочевого пузыря брюшина переходит у мужчин на прямую кишку, оттуда — на заднюю брюшную стенку (см. рис. 438 и 544); у женщин брюшина с мочевого пузыря переходит на матку, с нее — на прямую кишку (см. рис. 544).

Вследствие того что брюшина не доходит до паховой связки, между ней и поперечной фасцией на этом участке образуется клетчаточное пространство, в котором находятся наружные подвздошные сосуды (от артерии отходят здесь аа. epigastrica inferior и circumflexa ilium profunda) и genitofemora­lis или его ветви, из которых ramus genitalis (п. spermaticus externus — BNA) обычно проникает в паховый канал. Кроме того, здесь же расположены наруж­ные подвздошные лимфатические узлы. Один из них — самый круп­ный — обычно лежит на передней поверхности наружной подвздошной арте­рии (см. рис. 149); он может служить ориентиром при отыскании артерии с целью перевязки. Кроме того, полезным для ориентировки в тканях при пере­вязке артерии может служить указание Н. И. Пирогова на то, что поперечная фасция имеет желтоватый цвет и напряжена, в то время как брюшина голубо­ватого цвета выпячивается здесь и виде свода и настолько прозрачна, что через нее просвечиваются внутренности.

Билет 4

1) Хирургической операцией (operatio — работа, действие) называется производимое врачом физическое воздействие на ткани и органы, сопровождающееся их разъединением для обнажения больного органа с целью лечения или диагностики, и последующее соединение тканей. Название хирургической операции составляется из названия органа и названия хирургического действия на нем (оперативного приема). При этом используются термины «-томия» — рассечение органа, вскрытие его просвета (гастротомия, энтеротомия, холе-дохотомия и т.д.); «-эктомия» — удаление органа (аппендэктомия, гастрэктомия и т.д.); «-стомия» — создание искусственного сообщения полости органа с внешней средой, т.е. наложение свища (трахеостомия, цистостомия и т.д.). Названия других операций часто не связываются с определенным органом: пункция — прокол; биопсия — иссечение участка ткани для гистологического исследования; резекция — удаление или иссечение части органа на его протяжении (резекция желудка); ампутация — удаление периферической части органа или конечности (надвлагалищная ампутация матки, ампутация голени и т.д.); экстирпация — полное удаление органа вместе с окружающими тканями (экстирпация матки с придатками, экстирпация прямой кишки); анастомозирование — создание искусственного соустья полых органов (гастроэнтероанастомоз, сосудистый анастомоз и т.д.); пластика — ликвидация дефектов в органе или тканях с использованием биологических или искусственных материалов (пластика пахового канала, пластика пищевода тонкой кишкой и т.д.); трансплантация — пересадка органа или ткани одного организма в другой (трансплантация сердца, костного мозга); протезирование — замена патологически измененного органа или его части искусственно созданными аналогами (протезирование тазобедренного сустава металлическим протезом). Хирургическая операция состоит из трех основных этапов: оперативного доступа, оперативного приема и завершающего.

2) Черепные ямки

На внутреннем основании черепа различают три черепные ямки - переднюю, среднюю, заднюю (fossa cranii anterior, media et posterior). Передняя черепная ямка - отграничена от средней краями малых крыльев клиновидной кости и костным валиком (limbus sphenoidalis), который лежит кпереди от sulcus chiasmatis. Расположена fossa cranii anterior над полостью носа и глазницами. В пределах ямки расположены лобные доли мозга. По бокам от crista gali лежат обонятельные луковицы (bulbi oltactorii), от которых начинаются обонятельные тракты. Отверстия передней черепной ямки: foramen caecum, отверстия lamina cribrosa решетчатой кости (пропускают n. olfactorii, a. ethmoidalis anterior, одноименные вену и нерв).Средняя черепная ямка - отделена от задней стенкой турецкого седла и верхними краями пирамид височных костей. Центральная часть средней черепной ямки имеет углубление - ямку турецкого седла, где располагается гипофиз; кпереди от турецкого седла в sulcus chiasmatis расположен перекрест зрительных нервов. Боковые отделы средней черепной ямки образованы большими крыльями клиновидных костей и передними поверхностями пирамид височных костей, содержат височные доли мозга. У верхушки пирамиды располагается полулунный узел тройничного нерва. По бокам от турецкого седла расположена пещеристая пазуха. Отверстия средней черепной ямки: canalis opticus (пропускает n. opticus и n. ophtalmica); fissura orbitalis superior (пропускает vv. ophtalmicae; n. oculomotorius (III); n. trochlearis (IV); n. ophthalmicus; n. abducents (VI); foramen rotundum (пропускает n. maxillaris), foramen ovale (пропускает n. mandibularis), foramen spinosos (пропускает a. meningea media), foramen lacerum (пропускает n. petrosus major).

Задняя черепная ямка - содержит мост, продолговатый мозг, мозжечок, поперечную, сигмовидную и затылочную пазухи. Отверстия задней черепной ямки: porus acusticus internus ((внутреннее слуховое отверстие) - пропускает a. labyrinthi, n. facialis (VII), n. statoacusticus (VIII), n. intermedius); foramen jugularis (пропускает n. glossopharyngeus (IX), n. vagas (X), n. accessorius willisii (XI), v. Jugularis interna); foramen magnum (проходит продолговатый мозг с оболочками, aa. Vertebralis, plexus venosi vertebrales interna, спинномозговые корешки n. accessorius); canalis hypoglossi (проходит n. hypoglossus (XII)).

Внутренняя поверхность основания черепа, basis cranii interna, разделяется на три ямки, из которых в передней и средней помещается большой мозг, а в задней — мозжечок. Границей между передней и средней ямками служат задние края малых крыльев клиновидной кости, между средней и задней — верхняя грань пирамид височных костей. Передняя черепная ямка, fossa cranii anterior, образована глазничными частями лобной кости, решетчатой пластинкой решетчатой кости, лежащей в углублении, малыми крыльями и частью тела клиновидной кости. В передней черепной ямке располагаются лобные доли полушарий мозга. По бокам от crista galli располагаются laminae cribrosae, через которые проходят обонятельные нервы, nn. olfactorii (I пара) из полости носа и a. ethmoidalis anterior (из a. ophthalmica) в сопровождении одноименных вены и нерва (из I ветви тройничного нерва). Средняя черепная ямка, fossa cranii media, глубже передней. В ней выделяют среднюю часть, образованную верхней поверхностью тела клиновидной кости (область турецкого седла), и две боковые. Они образованы большими крыльями клиновидной кости, передними поверхностями пирамид и отчасти чешуями височных костей. Центральная часть средней ямки занята гипофизом, а боковые — височными долями полушарий. Клереди от турецкого седла, в sulcus chiasmatis, располагается перекрест зрительных нервов, chiasma opticum. По бокам от турецкого седла лежат важнейшие в практическом отношении синусы твердой мозговой оболочки — пещеристые, sinus cavernosus, в которые впадают верхняя и нижняя глазные вены. Средняя черепная ямка сообщается с глазницей через зрительный канал, canalis opticus, и верхнюю глазничную щель, fissura orbitalis superior. Через канал проходит зрительный нерв, n. opticus (II пара), и глазная артерия, a. ophthalmica (из внутренней сонной артерии), а через щель — глазодвигательный нерв, n. oculomotorius (III пара), блоковый, n. trochlearis (IV пара), отводящий, n. abducens (VI пара) и глазной, n. ophthalmicus, нервы и глазные вены. Средняя черепная ямка сообщается через круглое отверстие, foramen rotundum, где проходит верхнечелюстной нерв, n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва), с крыловидно-небной ямкой. С подвисочной ямкой она связана через овальное отверстие, foramen ovale, где проходит нижнечелюстной нерв, n. mandibularis (III ветвь тройничного нерва), и остистое, foramen spinosum, где проходит средняя менингеальная артерия, a. meningea media. У вершины пирамиды располагается неправильной формы отверстие — foramen lacerum, в области которого находится внутреннее отверстие сонного канала, откуда в полость черепа вступает внутренняя сонная артерия, a. carotis interna. Задняя черепная ямка, fossa cranii posterior, наиболее глубока и отделена от средней верхними краями пирамид и спинкой турецкого седла. Она образована почти всей затылочной костью, частью тела клиновидной кости, задними поверхностями пирамид и сосцевидными частями височных костей, а также задними нижними углами теменных костей. В центре задней черепной ямки расположено большое затылочное отверстие, спереди от него находится скат Блюменбаха, clivus [Blumenbach]. На задней поверхности каждой из пирамид лежит внутреннее слуховое отверстие, poms acusticus internus; через него проходят лицевой, п. facialis (VII пара), промежуточный, п. intermedins, и преддверно-улитковый, п. vestibuloco-chlearis (VIII пара), нервы. Между пирамидами височных костей и боковыми частями затылочных находятся яремные отверстия, foramina jugularia, через которые проходят языкоглоточный, n. glossopharyngeus (IX пара), блуждающий, n. vagus (X пара), и добавочный, n. accessorius (XI пара), нервы, а также внутренняя яремная вена, v. jugularis interna. Центральную часть задней черепной ямки занимает большое затылочное отверстие, foramen occipitale magnum, через которое проходят продолговатый мозг с его оболочками и позвоночные артерии, аа. vertebrales. В боковых частях затылочной кости имеются каналы подъязычных нервов, canalis n. hypoglossi (XII пара). В области средней и задней черепных ямок особенно хорошо представлены борозды синусов твердой мозговой оболочки. В сигмовидной борозде или рядом с ней находится v. emissaria mastoidea, связывающая затылочную вену и вены наружного основания черепа с сигмовидным синусом.

Для перелома основания черепа характерны следующие признаки: повреждение слухового нерва (расстройства слуха), нарушение функции лицевого нерва (паралич мимической мускулатуры с одной стороны лица — лицо «скошено» в здоровую сторону), появление обширных кровоизлияний в области глаз, зева, носа, уха через сутки после травмы, кровотечение или выделение крови и цереброспинальной прозрачной жидкости через нос или уши. Переломы костей основания черепа. Переломы костей основания черепа, как было отмечено ранее, обычно сопровождаются явлениями ушиба базальных отделов мозга, ствола, симптомами поражения черепных нервов.

Переломы основания черепа обычно имеют вид трещин, нередко проходящих через придаточные пазухи носа, турецкое седло, пирамиду височной кости. Если одновременно с костью повреждаются оболочка и слизистая оболочка придаточных пазух, то появляется опасность инфицирования мозга, поскольку возникает сообщение между ликворными пространствами и придаточными воздухоносными областями (такие повреждения расцениваются как проникающие)

3) Пупок, umbilicus, представляет собой втянутый рубец кожи примерно на середине белой линии на месте пупочного кольца. Пупочное кольцо, anulus umbilicalis, — отверстие в белой линии с острыми и ровными краями, образованными сухожильными волокнами апоневрозов всех широких мышц живота. Во внутриутробном периоде через пупочное кольцо проходит пупочный канатик, соединяющий плод с организмом матери. В этом отверстии по нижней полуокружности располагаются две пупочные артерии и мочевой проток (urachus), на верхней полуокружности — пупочная вена. У взрослых эти образования запустевают. Рядом с пупком располагаются околопупочные вены, w. paraumbilical [Sappey], связывающие поверхностные вены брюшной стенки с системой воротной вены. В состав пупка входят следующие слои: кожа, рубцовая ткань, поперечная фасция и париетальная брюшина, плотно сращенные между собой. Здесь нет ни подкожной, ни предбрюшинной клетчатки. Из-за отсутствия мышечного прикрытия пупок является еще одним «слабым местом» стенки живота, где часто возникают пупочные грыжи.

Внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, образует висцеральные фасции органов живота, забрюшинный листок и париетальный листок. Fascia abdominis parietalis выстилает брюшную стенку изнутри. В зависимости от мышцы, которую она покрывает, она имеет различные названия: f. diaphragmatica, f. psoatica и т.д. Та часть париетальной фасции, которая прилежит к поперечной мышце живота, называется поперечной фасцией, fascia transversalis. В верхнем отделе живота поперечная фасция тонкая, внизу, особенно ближе к паховой связке, утолщается, превращаясь в фиброзную пластинку. Это утолщение называется подвздошно-лобковым трактом, tractus iliopubicus. Он прикрепляется, также, как и паховая связка, lig. inguinale, к лобковому бугорку и передневерхней подвздошной ости и идет параллельно паховой связке кзади от нее. Их разделяет только очень узкая щель, поэтому в хирургии комплекс этих двух связочных образований чаще называют одним термином: паховой связкой. Примерно на середине протяжения подвздошно-лобкового тракта и паховой связки сразу над ними поперечная фасция образует воронкообразное выпячивание, идущее между широкими мышцами живота, в паховом канале. Начало этого выпячивания представляет собой глубокое паховое кольцо, anulus inguinalis profundus, а продолжение, идущее внутри пахового канала, называется внутренней семенной фасцией, fascia spermatica interna. У мужчин эта фасция образует оболочку семенного канатика. Заканчивая обзор строения переднебоковой стенки полости живота, следует еще раз подчеркнуть существование так называемых слабых мест, через которые возможен выход из брюшной полости наружных грыж живота.

Операции при пупочной грыже. Пластика по Мейо. Пластика по Сапежко. Пластика по Лексеру. Разрез кожи при пупочной грыже продольный по средней линии на несколько сантиметров выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на 3—4 см ниже. У тучных больных при пупочной грыже чаще делают полулунный или овальный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии живота. Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка пупочной грыжи. Его выделяют до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Между шейкой грыжевого мешка пупочной грыжи и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. Грыжевой мешок окончательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом. Пластика по Мейо при пупочной грыже производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Накладывают П-образные швы. Верхний лоскут апоневроза прошивают шелком сначала снаружи внутрь отступя от края на 1,5 см; затем этой же нитью делают стежок на нижнем крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри кнаружи, отступя от края его лишь на 0,5 см, и выходят на верхнем крае на том же уровне. Таких швов обычно накладывают 3: 1 в центре и 2 по бокам. При завязывании нижний край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде дупликатуры. Свободный край верхнего лоскута апоневроза подшивают к поверхности нижнего лоскута отдельными узловыми швами (второй ряд швов). Пластика по Сапежко при пупочной грыже производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент оттягивает левый край апоневроза и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки. Пластика по Лексеру при пупочной грыже чаще производится у детей при небольших пупочных грыжах путем ушивания пупочного апоневротического кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы.

Операции при грыже белой линии живота. Принципы операций при скользящих грыжах. Разрез кожи, обработку грыжевого мешка и грыжевых ворот при грыже белой линии живота ведут, как при пупочных грыжах. Края освобожденных грыжевых ворот рассекают в обе стороны в поперечном или продольном направлении. Края апоневроза сшивают поперечно край в край или производят пластику по Сапежко—Дьяконову, т. е. создают дупликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем накладывания нескольких П-образных швов с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.

Принципы операций при скользящих грыжах. Особенность оперативной техники при скользящих грыжах состоит не в отсечении грыжевого мешка, а в ушивании отверстия в брюшине и возвращении органа на место. С этой целью грыжевой мешок широко вскрывают в отдалении от органа, составляющего его стенку. Грыжевое содержимое вправляют и накладывают изнутри грыжевого мешка кисетный шов отступая от края органа на 2—3 см. Избыток грыжевого мешка при скользящих грыжах дистальнее кисетного шва отсекают. Затягивая кисетный шов, хирург или ассистент одновременно пальцами погружает грыжевое содержимое, осторожно возвращая вышедший орган или часть сальника на место, в полость живота. После этого шов окончательно завязывают. Пластику грыжевых ворот при скользящих грыжах производят одним из указанных ранее способов в зависимости от локализации грыжи.

Билет 5

1) Оперативный доступ - этап хирургической операции: совокупность действий хирурга по послойному разделению тканей и обнажению органа, являющегося объектом хирургического вмешательства.

Оперативный прием - основной этап хирургической операции: совокупность действий хирурга на органах и тканях, являющихся

объектом оперативного вмешательства. Оперативный прием является решающим этапом и составляет сущность хирургической операции.

Все богатство и разнообразие современной оперативной хирургии заключается в разнообразии оперативных доступов и приемов.

Одно и то же хирургическое вмешательство может быть выполнено из разных оперативных доступов.

Для их объективного сравнения существуют определенные критерии, разработанные отечественным хирургом-топографоанатомом А.Ю. Созон-Ярошевичем:

• глубина раны;

• угол операционного действия;

• ось операционного действия;

• угол наклонения оси операционного действия;

• зона доступности.

Глубина раны - это расстояние между поверхностью раны и наиболее глубокой ее точкой.

При использовании обычных хирургических инструментов глубина раны не должна превышать 20 см. Для оперирования в более глубокой ране необходимо применение инструментов с длинными руко- ятками. В глубокой ране манипуляции затруднительны, уменьшается точность действий. Глубина раны может быть уменьшена путем придания особого положения телу оперируемого на операционном столе, подкладыванием валика и т.д.

Измеряют глубину раны по биссектрисе угла операционного действия.

Угол операционного действия образуется стенками конуса операционной раны. Величина угла операционного действия определяет свободу перемещения в ране пальцев хирурга и хирургических инс- трументов. При угле 90? и более манипуляции в ране выполняются без затруднений. При углах от 89 до 25? манипуляции выполняютсядостаточно уверенно, при угле менее 25? они ограничены, а при угле менее 15? выполнение операции невозможно.

Ось операционного действия - линия, соединяющая глаз хирурга с основным участком объекта вмешательства в глубине раны или наиболее глубокой точкой операционной раны.

Направление оси операционного действия в зависимости от пространственного расположения операционной раны и положения тела оперируемого может определяться по отношению к фронтальной, горизонтальной или сагиттальной плоскости.

По отношению к плоскости операционной раны ось операционного действия может характеризоваться углом ее наклонения, т.е. углом, образованным осью операционного действия и плоскостью раны при горизонтальном положении тела оперируемого.

Наиболее благоприятным для оперирования является угол 90?. При угле менее 25? выполнение операции затруднительно, необходимо изменить операционный доступ.

Зона доступности - это площадь в глубине раны, доступная для манипуляций хирурга. При этом важны соотношения между площадью поверхности раны и площадью в глубине.

Описанные критерии количественной оценки оперативных доступов полностью применимы к традиционным оперативным доступам.

Иначе оцениваются оперативные доступы при новых хирургических технологиях: эндоскопической, видеоэндоскопической, мини- инвазивной хирургии. Эти направления оперативной хирургии будут рассмотрены ниже.

К оперативным доступам предъявляются 4 основных требования:

• Хорошее обнажение органа. Оно обеспечивается соответствием оперативного доступа положению органа (его проекционной анатомии), длиной и формой разреза, учетом индивидуальных особенностей топографии органа.

• Наименьшая травматичность. Имеется в виду прежде всего максимально возможное сохранение нервов, кровеносных сосудов, щадящее отношение к мышцам, а также всем слоям операционной раны.

• Обеспечение хорошего заживления операционной раны. К этому требованию имеют отношение расположение разреза в хорошо кровоснабжаемых зонах, соответствие разреза линиям натяжения кожи (так называемым лангеровым линиям - направлениям основной массы эластических волокон кожи), возраст и состояние больного.

• Косметичность операционного рубца. Это требование особенно существенно при операциях на лице, кисти.

Практически среди множества оперативных доступов нет таких, которые бы в полной мере соответствовали всем требованиям. Поэтому существует понятие рационального оперативного доступа, т.е. доступа, который в максимально возможной степени соответствует основным требованиям с учетом вида и объема предстоящей операции, состояния больного, индивидуальных особенностей топографоанатомической области.

При разработке и оценке оперативных приемов должны учитываться следующие условия:

• соответствие топографо-анатомическим особенностям органа;

• учет физиологической роли органа;

• знание патогенеза заболевания;

• учет компенсаторных возможностей органа и их механизмов;

• знание условий и хода заживления.

В оперативной хирургии выделяют типовые оперативные приемы, по которым называются сами хирургические операции. К ним относятся:

• рассечение органа - томия;

• шов органа - рафия;

• наложение свища - стомия;

• или соустья - анастомоз;

• удаление части органа - резекция;

• удаление органа:

- эктомия;

- ампутация;

- экстирпация;

• усечение конечности:

- ампутация;

- экзартикуляция;

• пластика органа;

• пересадка органа - трансплантация;

• подсадка органа;

• протезирование органа - эксплантация.

2) ЩЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Границы щечной области (regio buccalis): вереди - носогубная складка, сзади - передний край жевательной мышцы, снизу - край нижней челюсти, сверху - нижний край глазницы.

Внешние ориентиры. Хорошо прощупываются нижний край глазницы, «собачья» ямка - место, соответствующее расположению подглазничного отверстия, где проходят подглазничные нерв, артерия и вены, а также край нижней челюсти.

Кожа тонкая, подвижная, легко берется в складку. Хорошо выражены придатки кожи. Иннервация осуществляется ветвями тройничного нерва: подглазничным, щечным и подбородочным нервами.

Подкожная жировая клетчатка рыхлая, выражена достаточно хорошо, особенно хорошо в срединной части области. Здесь располагается жировое тело щеки (жировой комок Биша), отделенное от окружающих образований тонкой фасцией. Латерально и спереди его огибает выводной проток околоушной слюнной железы. Глубже расположены мимические мышцы, которые иннервируются веточками лицевого нерва.

Щечная мышца покрыта щечно-гортанной фасцией и занимает наиболее глубокое положение в области. На наружной поверхности мышцы сзади наперед расположены щечный нерв и артерия; их сопровождают щечные лимфоузлы. На уровне 1-2-го верхних больших коренных зубов мышцу прободает выводной проток околоушной слюнной железы. С внутренней стороны мышца покрыта слизистой оболочкой преддверия полости рта.

Лицевая артерия выходит из-под края нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы и направляется к медиальному углу глазницы. Артерия имеет, как правило, извитой ход и на своем пути отдает веточки к нижней и верхней губам (aa. labiales inferiores et superiores) и заканчивается угловой артерией (a.angularis).

Лицевая вена направляется вниз, располагаясь кзади от лицевой артерии. На своем пути она принимает притоки от век, носа, верхней и нижней губ. Лицевая вена множеством анастомозов соединена с венами глазницы, крыловидным венозным сплетением, позадинижнечелюстной веной. Особенностью вен лица является отсутствие в них клапанов. Единичные клапаны располагаются лишь в местах впадения притоков в основной ствол сосуда.

Дата добавления: 2014-12-23