Применение варфарина при фибрилляции

ВОЗМОЖНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

К ПРАКТИКЕ

От ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

Г. Гайятт, Р. Хэйуорд, УС. Ричардсон,

Л. Грин, М. Уилсон, Дж. Синклер, Д. Кук,

П. Глажиу, А. Детски, Э. Басе

В подготовке данной главы принимал также участие

П.Дж. Деверо

В ЭТОМ РАЗДЕЛЕ

Поиск доказательной информации

Клинические рекомендации, посвященные тактике лечения

Процесс разработки клинических рекомендаций

Систематические обзоры

Анализ принятия решений

Практические рекомендации

Оценка рекомендаций, посвященных тактике лечения

Учтены ли в рекомендациях все категории больных с определенным

заболеванием, все вмешательства и клинические исходы?

Существует ли систематический обзор, в котором по каждому

рассматриваемому клиническому вопросу обобщается информация о

причинно-следственной связи между вмешательствами и

клиническими исходами?

Был ли определен перечень предпочтений и жизненных ценностей,

учитываемых при рассмотрении возможных клинических исходов?

Сообщается ли о степени достоверности предлагаемых

рекомендаций?

Нужны ли вообще клинические рекомендации?

Принятие клинического решения

предсердий: целесообразно ли назначать

этот препарат конкретной больной?

Представьте себя врачом общей практики, которому нужно оце-

нить целесообразность назначения варфарина 76-летней больной с

застойной сердечной недостаточностью и хронической формой фиб-

рилляции предсердий (ФП). Вы только недавно начали наблюдать эту

больную. Она страдает ФП в течение 10 лет; единственным антиагре-

гантом, который она принимала за это время, был аспирин. После 40

лет у больной была выявлена артериальная гипертония I степени, по

поводу которой она принимает гидрохлортиазид и беназеприп. Судя

по записям врача, у которого она наблюдалась ранее, в последние

годы ее систолическое артериальное давление колебалось от 130 до

140 мм рт. ст., диастолическое —от 80 до 90 мм рт. ст. В настоящее

время артериальное давление составляет 136/84 мм рт. ст. при часто-

те сердечных сокращений 76 уд/мин, что свидетельствует о достаточ-

ной эффективности гипотензивной терапии. У больной нет поражения

клапанов сердца, сахарного диабета и других сопутствующих заболе-

ваний; кроме того, она не курит.

Наличие ФП в течение длительного времени указывает на нецеле-

сообразность применения кардиоверсии или антиаритмических пре-

паратов. Больная живет одна. Хотя у нее еще ни разу не отмечались

падения, сопровождавшиеся тяжелыми последствиями, вы предпола-

гаете, что повышенный риск развития внутричерепного кровоизлия-

ния на фоне приема варфарина может нивелировать преимущества

этого препарата, применяемого для профилактики инсульта. Однако в

разговоре с больной вы выясняете, что ее больше заботит предупреж-

дение инсульта, чем риск развития тяжелого кровотечения. Больная

"не любит лечиться", но готова терпеть неудобства, связанные с регу-

лярными обследованиями для оценки эффективности антикоагулянт-

ной терапии.

Стоит ли назначать антикоагулянты при ФП, не связанной с пора-

жением клапанов сердца, и если да, то в какие сроки? Этот вопрос

часто возникает в вашей повседневной практике, однако ваше мне-

ние и мнение ваших коллег по данной проблеме зачастую расходятся.

Все вы согласны с тем, что применение варфарина предупреждает

развитие инсульта, однако некоторые Ерачи не без оснований полага-

ют, что антикоагулянтная терапия слишком часто сопровождается раз-

витием геморрагических осложнений. У нескольких ваших больных с

ФП прием аспирина не предупредил развитие ишемического инсуль-

та, а у двух больных, получавших варфарин, возникло тяжелое желу-

дочно-кишечное кровотечение. Еще большее разногласие внесло не-

давнее заявление одного из ваших коллег, который всегда имеет осо-

бое мнение, о том, что при ФП некпапанного генеза лучше применять

клопидогрел.

Вы пока не вносите никаких изменений в схему лечения, но к сле-

дующему визиту больной собираетесь проанализировать проблему и

на следующей неделе обсудить ее на врачебной конференции.

ПОИСК ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ

Вам не очень хочется просматривать огромный объем оригинальных

публикаций, в которых оценивались частота развития инсульта и часто-

та возникновения кровотечений на фоне проведения антикоагулянтной

терапии, однако вы надеетесь найти научно обоснованные рекоменда-

ции, которые, возможно, помогут вам и вашим коллегам. Вы решили,

что для этого подходят два типа источников информации: практические

рекомендации и результаты анализа принятия решений (анализ приня-

тия решений).

В Интернете вы заходите на свой любимый поисковый сервер

Google.com, вводите термин "practical guidelines" ("практические реко-

мендации"), и в списке результатов поиска замечаете ссылку на сайт

"National Guidelines Clearinghouse" по адресу www.guidelines.gov. Назва-

ние сайта ("Национальный центр анализа и синтеза информации") вы-

глядит многообещающим, здесь же представлены данные о том, что этот

сервер поддерживается Агентством США по проведению и оценке ис-

следований в области здравоохранения (US Agency for Healthcare Research

and Quality; AHRQ), ранее известным как Агентство по разработке стра-

тегий и исследованиям в области здравоохранения (Agency for Health Care

Policy and Research; AHCPR), которое, насколько вы помните, вырабо-

тало целый ряд практических рекомендаций с использованием методов

доказательной медицины [1].

Вы заходите на сайт National Guidelines Clearinghouse и видите заго-

ловок "Guideline Syntheses" ("Синтез данных, представленных в прак-

тических рекомендациях") и подпись под ним, которая гласит, что дан-

ный раздел содержит: "...синтез данных, представленных в отобранных

практических рекомендациях по сходной тематике. В процессе синтеза

оценивались такие важные моменты, как тематика базовых публикаций;

рассматриваемые вмешательства и подходы; основные рекомендации с

соответствующими схемами градации их достоверности; вопросы, по

которым мнения составителей совпадали или расходились".

Такое описание почти зеркально отражает ваши представления о на-

учно обоснованных практических рекомендациях. К сожалению, среди

подготовленных таким образом синтезов не числятся обобщенные кли-

нические рекомендации по лечению ФГТ. Вы возвращаетесь на главную

страницу, вводите термин "atrial fibrillation" ("фибрилляция предсердий")

и находите 22 ссылки на практические рекомендации. Первый же заго-

ловок выглядит многообещающе: "Fifth АССР Consensus Conference on

Antithrombotic Therapy" ("Материалы пятой согласительной конференции

по применению антитромботической терапии", проведенной в 1998 г.

Американской коллегией пульмонологов). На сайте National Guidelines

Clearinghouse помещен реферат статьи, которая была опубликована в

рецензируемом журнале [2]. Вы нажимаете кнопку "Complete Summary"

("Полный текст реферата") и распечатываете появившийся текст, а так-

же запрашиваете по электронной почте копию опубликованной статьи

из больничной библиотеки. Вы ожидаете эту статью с некоторой насто-

роженностью, поскольку для многих рекомендаций (даже представляе-

мых профессиональными обществами) зачастую характерен невысокий

методологический уровень [3, 4].

Прежде чем покинуть сайт Google.com, вы вводите фразу "atrial fibrillation

decision analysis" ("фибрилляция предсердий, анализ принятия

решений"), и обнаруживаете следующую ссылку: www.thelancet.com/

newlancet/sub/issues/vol355no9208/body.article956.html. Эта статья, содер-

жит результаты недавно проведенного анализа принятия решений, она

была опубликована в журнале Lancet и, по всей видимости, соответст-

вует теме поиска [5].

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ, ПОСВЯЩЕННЫЕ ТАКТИКЕ

ЛЕЧЕНИЯ

Ежедневно врачи принимают десятки решений о методах и схемах

Лечения. Некоторые из таких решений не имеют большого значения, в

То время как другие могут изменить течение заболевания. Любое из них

Подразумевает сравнение преимуществ и недостатков, положительных

и отрицательных эффектов лечения, определенный совет больному или

назначение какого-то вмешательства в его интересах. Принимая кли-

ническое решение, врач оценивает имеющуюся информацию, обобща-

ет ее на интуитивном уровне, а также взвешивает вероятные преимуще-

ства и недостатки лечения, исходя из предпочтений больного. В про-

цессе принятия решения можно с успехом использовать структуриро-

ванные рефераты отчетов об исследованиях вмешательств и клиниче-

ских исходов; систематические обзоры, посвященные взаимосвязям

между вмешательствами и клиническими исходами; и рекомендации, в

которых указаны наилучшие вмешательства в той или иной ситуации. В

данном разделе книги описан процесс разработки клинических реко-

мендаций, предлагаются систематические подходы к этому процессу и

представлена классификация, в которой различаются самые надежные

(т.е. достоверные) и менее надежные (т.е. способные ввести в заблужде-

ние) клинические рекомендации.

Традиционно в дискуссионный раздел отчетов об оригинальных (пер-

вичных) исследованиях лечебных вмешательств включают рекоменда-

ции по их применению в клинической практике. В систематических

обзорах и мета-анализах также обычно обсуждаются возможные послед-

ствия практического использования их результатов. При этом авторы

исследований названных типов, как правило, не рассматривают всех

возможных терапевтических альтернатив, а сравнивают вместо этого

лишь два или три метода Кроме того, могут остаться не выявленными

подгруппы больных, в которых эффект вмешательства существенно раз-

личается. И наконец, рекомендации в систематических обзорах не учи-

тывают предпочтений больных или интересов общества.

Поэтому в разных оригинальных статьях и систематических обзорах

по сходной тематике можно встретить противоречивые рекомендации,

даже если они основаны на одной и той же информации. Например, при

одинаковых результатах нескольких мета-анализов данных о селектив-

ной деконтаминации кишечника при помощи антибиотиков, осущест-

вляемой для профилактики пневмонии у больных, которые находятся в

критическом состоянии, их авторы предложили разные рекомендации.

В одном случае вмешательство было признано полезным, в другом рав-

ноценным отсутствию профилактики, а в третьем нецелесообразным [6— 9]. Подобные разногласия связаны с тем, что авторы первичных иссле-

дований и мета-анализов редко используют при разработке своих кли-

нических рекомендаций общие стандарты или правила.

В тех случаях, когда соотношение преимуществ и недостатков вме-

шательства очевидно и мало изменяется в рамках исследуемой популЯ'

дии, при разработке клинических рекомендаций вполне можно руко-

водствоваться интуицией. Однако такие ситуации редки. В большинст-

ве случаев составители клинических рекомендаций, полагающиеся на

интуицию, не могут избежать влияния систематических или случайных

ошибок и вводят в заблуждение врачей и больных.

Поэтому прежде чем следовать рекомендации, необходимо тщатель-

но оценить ее методологическое качество. Цель данного раздела заклю-

чается в том, чтобы снабдить врачей инструментами, необходимыми для

такой оценки.

Клинические рекомендации, способные повлиять на распределение

ресурсов здравоохранения, могут быть полезными для администрато-

ров, которые определяют его политику, однако эта книга рассчитана в

первую очередь на практикующих врачей. Сначала будет описан про-

цесс разработки клинических рекомендаций и представлены два спосо-

ба, которые используют при этом авторы клинических исследований,

эксперты и органы управления здравоохранением —анализ принятия

решений и составление практических рекомендаций. Затем мы предло-

жим критерии, позволяющие оценить методологическое качество кли-

нических рекомендаций, и представим их классификацию, которая мо-

жет оказаться полезной для врачей.

ПРОЦЕСС РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

На рис. 1 представлены стадии и методы разработки клинических ре-

комендаций. Перед принятием клинического решения следует опреде-

лить саму проблему. Для этого нужно составить перечень возможных вме-

шательств и клинических исходов. Часто лечение направлено на отсрочку

или предупреждение неблагоприятных клинических исходов, таких как

инсульт, смерть или инфаркт миокарда. Обычно их называют оценивае-

мыми клиническими исходами. Лечение также может приводить к разви-

тию неблагоприятных клинических исходов, а именно побочных эффек-

тов, токсических реакций или значительного изменения привычного

Распорядка жизни больного (неудобства). Кроме того, применение но-

вь1х вмешательств часто может существенно повысить или понизить

стоимость лечения. В идеале при определении проблемы учитывают все

в°зможные вмешательства, благоприятные и неблагоприятные клини-

еские исходы. В нашем примере и других случаях ФП неклапанного

еНеза можно не проводить профилактику либо назначить аспирин или

тикоагулянты (варфарин). На фоне проводимой терапии или в ее от-

ствие может развиться эмболический инсульт в легкой или тяжелой

Задача Метод ее решения

Определить вмешательства и клинические исходы Подробное формупироьание проблемы

использовать имеющиеся данные для определения Исполнившие данных РКИ или и J других

поичинно следственной свяли между источников Ь систематический обзор

вмешательствами и клиническими исходами

у больных всех соответствующих категории 1

Применить критерии выбора оптимальной тактики использование критериев •янмшл принятия решений

основанные на прием намости m x n j n иных или составление г]ра≫аичес^их рекомендации

КПИЧИЧРСКИХ ИСХОДОВ

При необходимости учесть особые обстоятельства Рассмотрение особых обстоятельств (расходы и ресурсы

и видоизменить выработанные рекомендации здравоохранения е определенном ршионе препятствия для

практического использования рекомендации' ^

состеаеломио практических рекомендации применимых

в данном регионе

Рис. 1. Схема процесса разработки клинических рекомендаций, посвященных

тактике лечения.

форме, внутричерепное кровоизлияние, желудочно-кишечное кровоте-

чение, незначительное кровотечение иной локализации; с лечением и

мониторингом его результатов могут быть связаны определенные неудоб-

ства и расходование средств больного, ресурсов здравоохранения или

бюджета государства.

Определив вмешательства и клинические исходы, необходимо оце-

нить причинно-следственную связь между ними. С какими преимуще-

ствами и недостатками может быть связано применение разных вмеша-

тельств [10, 11]? Насколько вероятно различие возможных преимуществ

и недостатков лечения у больных разных категорий [11, 12]? Когда отве-

ты на эти вопросы получены, следует оценить приемлемость разных кли-

нических исходов на основании информации о жизненных ценностях и

предпочтениях сторон, участвующих в лечении или профилактике. Мы

считаем очень близкими по смыслу эти понятия, имеющие непосредст-

венное отношение к сопоставлению благоприятных и неблагоприятных

последствий применения альтернативных подходов.

В последнее время были разработаны и успешно применяются науч-

ные принципы выявления, отбора и обобщения данных, а также оценки

приемлемости клинических исходов. Мы кратко рассмотрим система-

тический подход к выявлению, отбору и обобщению данных, более под-

робно описанный в главе 10 Обобщение доказательств, а затем предло-

жим два пути, которые ведут от доказательств к выработке клинических

рекомендаций —анализ принятия решений и практические рекоменда-

ции.

СИСТЕМАТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Отказ от использования систематического подхода к поиску и отбо-

ру данных может привести к возникновению систематической ошибки.

Так, эффективность лечения бывает занижена или чаще завышена, а

побочные эффекты —преувеличены или преуменьшены. Но даже при-

менение систематического подхода при поиске и отборе информации

не предотвращает смещения результатов обзора, если аналогичные ме-

тоды не использовались при ее обобщении. Авторы подобных обзоров

могут рекомендовать потенциально опасные вмешательства либо игно-

рировать эффективные. Например, эксперты советовали вводить лидо-

каин всем больным с острым инфарктом миокарда, хотя доступные дан-

ные свидетельствовали о бесполезности и даже вреде этого вмешатель-

ства, и в то же время не рекомендовали применять тромболитики, не-

смотря на наличие доказательств их эффективности [13].

Составители систематических обзоров могут избежать ошибок, чет-

ко определив критерии включения и исключения, осуществив исчер-

пывающий поиск данных, и обобщив их в соответствии со строгими

правилами, в том числе с оценкой различий по размеру эффекта у боль-

ных разных категорий (см. главу 10 Обобщение доказательств). Систе-

матический обзор, в котором обобщают данные различных исследова-

ний, чтобы количественно оценить эффект лечения, называется мета-

анализом Результаты систематических обзоров надежны, если методо-

логическое качество первичных исследований высокое, а выборки боль-

шие. И наоборот, выводы авторов систематических обзоров малодосто-

верны, если методологическое качество включенных исследований низ-

кое, а число их участников невелико. Поскольку субъективная оценка

применяется на разных этапах проведения систематических обзоров

(включая определение критериев включения и исключения, их приме-

нение по отношению к выявленным исследованиям, оценку методоло-

гического качества первичных исследований и выбор методов статисти-

ческой обработки данных), они также не застрахованы от возникнове-

ния систематической ошибки. Тем не менее риск связанной с ней оши-

бочной оценки причинно-следственной связи между применением тех

Ли иных вмешательств и клиническими исходами в систематических

°бзорах ниже в связи со строгими правилами выявления и обобщения

Данных

АНАЛИЗ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ

В результате правильно проведенного анализа принятия решений обоб-

щают данные о благоприятных и неблагоприятных эффектах лечения с

учетом их приемлемости. При этом используются ясные количествен-

ные методы, позволяющие оценить те или иные решения в ситуации,

когда соотношение их преимуществ и недостатков неочевидно. Анализ

принятия решений позволяет врачам сравнить ожидаемые последствия

применения различных вмешательств. В соответствующих статьях ос-

вещаются все стадии принятия решений, что делает возможным их об-

суждение и видоизменение [14—6].

Под анализом принятия клинических решений мы подразумеваем ис-

следование, в котором используются формальные математические под-

ходы для оценки решений, принимаемых в клинической практике, на-

пример о проведении скрининговых обследований для выявления того

или иного заболевания или о выборе того или иного метода лечения.

Хотя анализ принятия решений можно провести для получения ответа на

вопрос о ведении конкретного больного ("Нужно ли рекомендовать при-

ем варфарина этой 76-летней женщине с ФП?"), чаще к нему прибегают

при разработке общей тактики [ 17] (" Нужно ли рекомендовать прием вар-

фарина всем больным с ФП?"). В качестве примеров частного и общего

подхода можно соответственно привести исследование, отчет о котором

мы собираемся рассмотреть, и рекомендации пожилой женщине с аор-

тальным стенозом отказаться от хирургической коррекции этого порока

сердца или согласиться на предложенное вмешательство [18].

Анализ принятия решений также может применяться для решения

глобальных вопросов оказания медицинской помощи с учетом интересов

общества в целом или последствий для национальной системы здраво-

охранения. Можно привести примеры анализа принятия решений о про-

ведении скрининговых обследований для выявления рака предстатель-

ной железы и скринингового определения уровня липидов в крови с

последующим проведением гипохолестеринемической терапии [20]. Ме-

тоды анализа принятия решений, используемые организаторами здраво-

охранения и практикующими врачами, имеют много общего [21], однако

есть и различия, обсуждение которых не входит в задачи этой книги.

В большинстве случаев при клиническом анализе принятия реше-

ний строят так называемый алгоритм принятия решений, который ото-

бражают в статье на одной или нескольких диаграммах. Мы рассмотрим

их наглядно, чтобы помочь читателю понять принцип анализа приня-

тия решений. На рис. 2 схематически представлен алгоритм принятия

решений, относящихся к вышеупомянутому примеру с ФП. У больных

с ФП, которым не показана антиаритмическая терапия для достижения

и поддержания синусового ритма, можно выбрать одну из трех схем ле-

чения: отсутствие профилактики, применение аспирина или примене-

ние варфарина. Независимо от того, какой выбор был сделан, у некото-

рых больных могут развиться эмболические осложнения (в частности,

инсульт). Профилактические вмешательства снижают этот риск, но по-

вышают вероятность возникновения кровотечений. Такая упрошенная

Модель не учитывает некоторые важные последствия лечения (включая

неудобства, связанные с регулярным обследованием при терапии вар-

Фарином, а также с возникновением незначительных кровотечений).

Как видно из рис. 2, алгоритм принятия решений графически под-

Разделен на 3 части, т.е. слева представлена клиническая проблема, в

центре —сравниваемые методы ее решения, справа —клинические ис-

ходы. Исходный пункт принятия клинических решений отмечен малень-

ким черным квадратом (его еще называют узлом решений). Выходящие

из него линии соответствуют вмешательствам, которые можно приме-

нить в данной ситуации. Совокупность вероятных клинических исхо-

дов отмечена маленькими черными кругами (или узлами вероятностей),

а отдельные последствия принятого решения —треугольниками (как на

рис. 2) или прямоугольниками (такое обозначение также можно встре-

тить в литературе). Когда помимо клинических исходов при анализе

принятия решений рассматривают стоимость различных методов лече-

ния или профилактики, его называют анализом эффективности затрат,

отображающим соотношение между клинической эффективностью вме-

шательств и связанным с ними расходованием ресурсов здравоохране-

ния [22, 23] (см. главу 2F на компакт-диске).

После разработки алгоритма принятия решений следует сделать ко-

личественные предположения о вероятности наступления того или иного

клинического исхода, которая может колебаться от 0 (событие невоз-

можно) до 1,0 (событие обязательно произойдет). Вероятность должна

быть назначена для каждой линии, выходящей из узла вероятностей, а

сумма всех вероятностей для каждого узла должна составить 1,0. Воз-

вращаясь к рис. 2, рассмотрим одну из выбранных схем —отсутствие

профилактики. Это решение соответствует верхней линии, исходящей

из узла решений. Она заканчивается узлом вероятностей четырех воз-

можных комбинаций двух клинических исходов (инсульта и кровотече-

ния). На рис. 3 представлены значения вероятности для верхней линии

ачгоритма принятия решений (отсутствие профилактики), подсчитан-

ные после предположения о том, что вероятность развития кровотече-

ния составляет 1%, а вероятность инсульта —10%, и что эти два события

независимы друг от друга. Тогда вероятность развития и инсульта, и кро-

вотечения составит 0,1% (0,001), вероятность развития кровотечения без

инсульта —0,9% (0,009), вероятность развития инсульта без кровотече-

ния —,9% (0,099), а вероятность отсутствия как инсульта, так и крово-

течения —89,1% (0,891).

При анализе принятия решений необходимо оценить вероятности и

для двух других возможных схем лечения. Можно предположить, что для

средней линии (прием аспирина) вероятность развития кровотечения

будет выше, а вероятность развития инсульта —ниже. Для нижней ли-

нии (прием варфарина) вероятность кровотечения окажется максималь-

ной, а вероятность развития инсульта —минимальной.

Знание вероятности возникновения этих осложнений не облегчает

выбор определенной тактики, поскольку более выраженное снижение

риска кровотечения сопровождается более выраженным повышением

риска развития инсульта и наоборот. Правильность решения будет оп-

ределяться относительной ценностью предупреждения инсульта или

снижения риска кровотечения для конкретного больного. При анализе

принятия решений обычно указывают приемлемость каждого клиниче-

ского исхода, причем этот показатель изменяется от 0 (смерть) до 1,0

(полное здоровье). На рис. 4 отмечены гипотетические показатели при-

емлемости четырех клинических исходов, рассчитанные для верхней

ветви дерева решений: 1,0 для отсутствия инсульта и кровотечения; 0,8

Для отсутствия инсульта и наличия кровотечения; 0,5 для наличия ин-

сульта и отсутствия кровотечения и 0,4 для наличия и инсульта, и кро-

вотечения.

На последнем этапе анализа принятия решений рассчитывают инте-

гральный показатель приемлемости и вероятности для каждого вмеша-

тельства. Для представленных значений вероятности и приемлемости

при отказе от профилактики расчет этого показателя будет выглядеть

следующим образом: (0,891 х 1,0) + (0,009 х 0,8) + (0,099 х 0,5) + (0,001 х

0,4) = 0,948. В зависимости от вероятностей, выбранных для средней и

нижней линий, можно будет оценить приемлемость применения аспи-

рина или варфарина по сравнению с отсутствием профилактики. Если

интегральный показатель приемлемости и вероятности для любой из этих

линий будет превышать 0,948, соответствующее вмешательство окажет-

ся более приемлемым по сравнению с отсутствием профилактики, если

нет —менее приемлемым.

Алгоритм, представленный на рис. 2—, в значительной степени Уп'

рощен. Так, в нем не учитываются сроки наступления клинического ис-

хода и возможность последовательного развития у больного нескольких

клинических исходов. При анализе принятия решений часто использу-

ют компьютерные программы, с помощью которых можно смоделиро-

вать клинические исходы в гипотетической когорте больных при не-

скольких циклах наблюдения определенной продолжительности (напри-

мер, равной году). Модель может также учитывать возможность изме-

нения состояния здоровья с течением времени. Например, у кого-то из

больных в течение первого цикла наблюдения может развиться инсульт

в легкой форме, затем на протяжении нескольких циклов у него будут

отмечаться слабо выраженные нарушения функционального статуса,

после чего возникнет желудочно-кишечное кровотечение и, наконец,

тяжелый инсульт. Такие модели переходных состояний, или модели

Маркова, обычно отражают ситуацию во всей ее сложности, близко к

действительности и поэтому повышают точность анализа принятия ре-

шений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Практические рекомендации ("систематически разрабатываемые по-

ложения, направленные на облегчение принятия врачом и больным ре-

шения о тактике лечения в конкретной ситуации" [24]) представляют

собой еще один способ обобщения имеющихся данных и оценки пред-

почтений с последующей выработкой клинических рекомендаций о вы-

боре тактики лечения [1, 25—0]. При составлении практических реко-

мендаций количественному анализу придают меньшее значение, чем при

анализе принятия решений. Учитываются совпадающие мнения груп-

пы экспертов, в идеале включающей специалистов, практикующих вра-

чей и больных, которые тщательно оценивают данные о вмешательст-

вах и принимают решение об их применении. Составители практиче-

ских рекомендаций наделяются определенными временными полномо-

чиями и могут принимать участие в подобных проектах на уровне стра-

ны, области, города, больницы или амбулаторной практики. Такие ре-

комендации, основанные на одинаковых данных, могут различаться в

зависимости от того, составляются ли они в Филиппинах или США,

пРедназначены ли для применения в городской или сельской местно-

Ти> в крупной университетской клинике или небольшой больнице, в

°ликлинике, расположенной в респектабельных или бедных кварта-

К' вРа ч и ' практикующие в сельских районах слаборазвитых стран,

гут сразу отказаться от применения варфарина при ФП, поскольку не

еют возможности проводить регулярное тщательное исследование

еРтьтающей системы крови

Таблица 1. Рекомендуемый подход к оценке достоверности клинических

Дата добавления: 2015-04-24