Рекомендации, посвященных тактике лечения 1 страница

Учтены ли в клинических рекомендациях все категории больных с определенным

заболеванием, вмешательства и клинические исходы?

Существует ли систематический обзор, в котором по каждому рассматриваемому

клиническому вопросу обобщается информация о причинно-следственной связи

между вмешательствами и клиническими исходами9

Был ли определен перечень предпочтений и жизненных ценностей, учитываемых

при рассмотрении возможных клинических исходов9

Сообщается ли о степени достоверности клинических рекомендаций?

И анализ принятия решений, и практические рекомендации могут

обладать высоким или низким методологическим качеством, что сказы-

вается на достоверности конечных клинических рекомендаций. В табл. 1

мы предлагаем четыре принципа ее оценки.

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

УЧТЕНЬ! ЛИ В КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ ВСЕ КАТЕГОРИИ БОЛЬНЫХ

С ОПРЕДЕЛЕННЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ, ВСЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА И КЛИНИЧЕСКИЕ "

ИСХОДЫ?

Клинические рекомендации предназначены для использования в

процессе принятия решений о применении определенных методов ле-

чения или профилактики у больных определенных категорий с учетом

возможных последствий. Вне зависимости от того, посвящены ли кли-

нические рекомендации вопросам диагностики, профилактики, лече-

ния или реабилитации, в них должны быть учтены все возможные кате-

гории больных, методы традиционной и нетрадиционной (альтернатив-

ной) медицины. Например, в анализ принятия решений о том или ином

лечении при предполагаемом герпетическом энцефалите авторы вклю-

чили три вмешательства, доступные для врачей на момент составления

рекомендаций: биопсию мозга, применение видарабина и отсутствие

лечения [31]. Эта модель отражала положение дел в то время, когда были

опубликованы рекомендации, но впоследствии появился ацикловир,

который теперь широко используется при данном заболевании. Посколь-

ку исходная модель не включала оценку лечения ацикловиром, она уже

не может считаться надежной основой для принятия решения.

В качестве другого примера можно привести практические рекомен-

дации Американской коллегии врачей, разработанные по результатам

систематического обзора [32], в которых были предложены подходы к

медикаментозной профилактике инсульта [33]. Хотя авторы упоминали

каротидную эндартерэктомию как альтернативный метод профилакти-

ки, эта операция не была включена в рекомендации. Последние были

бы гораздо достоверней, если бы применение лекарственных препара-

тов для предотвращения преходящих нарушений мозгового кровообра-

щения рассматривалось совместно с высокоэффективным хирургиче-

ским вмешательством [34].

Клинические рекомендации часто различаются по тому, на какие ка-

тегории больных они рассчитаны. В частности, у больных с наимень-

шим риском развития изучаемого клинического исхода, на предотвра-

щение которого направлено вмешательство, вероятность эффективно-

сти этого вмешательства будет ниже, чем у больных с максимальным

исходным риском (см. главу 2ВЗ на компакт-диске). Например, Амери-

канская коллегия врачей разработала отдельные рекомендации по ис-

пользованию заместительной гормональной терапии в постменопаузе у

женщин разных категорий: в общей популяции; после экстирпации мат-

ки; при высоком риске развития сердечно-сосудистых осложнений; при

высоком риске развития рака молочной железы [35].

При подготовке клинических рекомендаций должны учитываться не

только все соответствующие категории больных и вмешательства, но так-

же все важные последствия применения последних. Данные о влиянии

лечения или профилактики на частоту развития осложнений, смертность

или качество жизни имеют большое значение для больных, а необходи-

мость эффективного использования ресурсов определяет повышенный

интерес к затратам на медицинскую помощь. Рассмотрение последних

при разработке клинических рекомендаций может повлиять на их со-

держание, т.е. на выводы их составителей, независимо от того, учитыва-

лись ли в первую очередь интересы больных, страхователей, всей систе-

мы здравоохранения или конечной целью было решение общих вопро-

сов, таких как влияние разных подходов к ведению больных на продол-

жительность нетрудоспособности (см. главу 2F на компакт-диске). По-

этому анализ принятия решений, который включает оценку экономиче-

ской эффективности вмешательств, называется экономическим анализом.

Составление клинических рекомендаций по проведению скринин-

°вьгх обследований требует особого внимания к определению всех воз-

можных клинических исходов. Попытки выявить болезнь в отсутствие

симптомов могут привести к ряду нежелательных последствий, с кото-

рыми не сталкиваются врачи, обследующие и лечащие больных с теми

или иными клиническими проявлениями. Люди, у которых при скри-

нинговых обследованиях было диагностировано неизлечимое заболева-

ние, в течение более длительного времени ощущают свое нездоровье,

что связано с дополнительными переживаниями. Это особенно пробле-

матично, если заболевание, на выявление которого направлено скри-

нинговое обследование, еще долго останется бессимптомным. Пред-

ставьте себе мужчину, которому в результате обследования был постав-

лен диагноз рака предстательной железы, но умереть суждено от заболе-

вания сердца до того, как появятся первые симптомы рака. Кроме того,

лицам, у которых при более тщательном обследовании наличие заболе-

вания не подтвердилось, скрининговое обследование может нанести

психологическую травму, а тот, кто при скрининговом обследовании был

признан здоровым, но впоследствии заболел, будет чувствовать себя

обманутым (см. главу 2F на компакт-диске).

В рекомендациях по использованию заместительной гормональной

терапии, разработанных Американской коллегией врачей, были исполь-

зованы данные о риске развития на протяжении жизни рака эндомет-

рия, рака молочной железы, перелома шейки бедренной кости, ишеми-

ческой болезни сердца, инсульта и о медиане продолжительности жиз-

ни; это позволило оценить преимущества и недостатки такого лечебно-

го вмешательства в разных подгруппах. Были подтверждены отрицатель-

ное влияние заместительной гормональной терапии на концентрации

липопротеинов в крови, половую и мочевыделительную функцию, по-

вышение риска развития маточного кровотечения и необходимость ин-

вазивных исследований, однако эту информацию не включили в мате-

матическую модель, использованную при обработке данных. Влияние

заместительной гормональной терапии на качество жизни, которое мог-

ло в наибольшей степени определить выбор самих больных, подробно

не рассматривалось.

В ходе анализа принятия решений о применении антикоагулянтов

при дилатационной кардиомиопатии [4] авторы использовали модель, в

которой учитывались все возможные клинические исходы, имеющие

значение для больных (инсульт, тромбоэмболия других сосудов, крово-

течение и т.п.). Клинические исходы оценивались по шкале ожидаемой

продолжительности жизни, скорректированной с учетом ее качества, что

позволяет интегрировать данные о продолжительности и качестве жиз-

ни. Такой количественный подход кажется целесообразным в

ях, подобных описанной в примере с ФП, поскольку можно предполо-

жить, что прием варфарина повлияет как на продолжительность жизни,

так и на ее качество.

СУЩЕСТВУЕТ ЛИ СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР, В КОТОРОМ ПО КАЖДОМУ

РАССМАТРИВАЕМОМУ КЛИНИЧЕСКОМУ ВОПРОСУ ОБОБЩАЕТСЯ ИНФОРМАЦИЯ

о ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННОЙ СВЯЗИ МЕЖДУ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ

И КЛИНИЧЕСКИМИ ИСХОДАМИ?

После того как были определены возможные вмешательства и кли-

нические исходы, следует оценить вероятность наступления последних.

В результате может возникнуть ряд специфических вопросов. В случае с

заместительной гормональной терапией первый из них будет звучать

приблизительно так: "Каково влияние альтернативных вмешательств на

частоту развития переломов шейки бедренной кости, рака молочной

железы, рака эндометрия, инфаркта миокарда или внезапной смерти?".

В клинических рекомендациях должна быть собрана воедино и обобще-

на с использованием соответствующих методов, сводящих к минимуму

риск возникновения систематической ошибки, вся актуальная инфор-

мация. При этом необходимо найти или провести систематический об-

зор с рассмотрением данных по каждому из возникших вопросов. В гла-

ве 10 Обобщение доказательств предложены рекомендации, которые

позволят определить вероятность того, что сбор и обобщение данных

свободны от ошибок.

В идеале в клинических рекомендациях должны быть описаны кри-

терии включения доказательств, методы их отбора и обобщения, нагляд-

но представлена ключевая информация, а также нужно сообщать резуль-

таты РКИ, в которых соотносились вмешательства и клинические исхо-

Ды. Однако такие РКИ могут оказаться недоступными. В подобной си-

туации авторы обзора отказались бы от его проведения, сославшись на

отсутствие высококачественных исследований с обобщаемыми резуль-

татами. Так не могут поступить составители клинических рекомендаций.

Надежная доказательная информация по важным вопросам, изучение

которых затруднено по этическим, техническим или экономическим

соображениям, может отсутствовать. Поскольку для составления кли-

рекомендаций необходимо использовать самые достоверные

(которые часто не выдерживают никакой критики) из имеющих-

Я' Необходимо учитывать результаты исследований с различной струк-

^Р°и (опубликованных и неопубликованных), мнение экспертов и по-

ителей медицинских услуг. Это означает, что обоснованность ин-

формации, на которой строятся клинические рекомендации, может быть

различной. Таким образом, даже клинические рекомендации, появив-

шиеся в результате тщательного отбора и вдумчивого обобщения дан-

ных, могут оказаться ненадежными, если сами данные недостоверны. К

этому вопросу мы вернемся позднее в этой главе (см. табл. 1).

БЫЛ ЛИ ОПРЕДЕЛЕН ПЕРЕЧЕНЬ ПРЕДПОЧТЕНИЙ И ЖИЗНЕННЫХ ЦЕННОСТЕЙ,

УЧИТЫВАЕМЫХ ПРИ РАССМОТРЕНИИ ВОЗМОЖНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ИСХОДОВ?

Выявление связи между вмешательствами и клиническими исхода-

ми по большей части зависит от действительных причинно-следствен-

ных отношений и методов исследования. Приемлемость тех или иных

клинических исходов, напротив, является функцией предпочтений и

жизненных ценностей сторон, участвующих в лечении или профилак-

тике. Можно по-разному оценить приемлемость повышения риска раз-

вития рака молочной железы при заместительной гормональной тера-

пии с целью снижения риска переломов. Поэтому важно, чтобы авторы

рекомендаций сообщали об основных источниках данных о приемле-

мости клинических исходов и методах достижения согласия.

Врач должен искать сведения о том, кто прямо или косвенно опреде-

лял приемлемость клинических исходов. В разработке клинических ре-

комендаций нередко участвуют группы экспертов и согласительные ко-

миссии. Необходимо знать, что понимается под термином "эксперт",

поскольку при формировании таких групп и комиссий преимуществен-

но из врачей профильной специальности высока вероятность возник-

новения систематических ошибок, связанных с различиями в уровне

интеллекта, территориальными и финансовыми различиями. Группы и

комиссии, в которые в продуманном соотношении включают экспертов

по методологии медицинских исследований, врачей общей практики,

специалистов и представителей общественности, скорее всего будут об-

суждать разные точки зрения, чего не произойдет, если коллектив авто-

ров будет представлен специалистами в одной области медицины.

Даже если группа составителей сформирована правильно по составу,

организация обсуждения разногласий может повлиять на качество кли-

нических рекомендаций. Поэтому необходимо искать описание специ-

альных методов, используемых для достижения согласия. Отказ от при-

менения таких методов может привести к доминированию отдельных

членов группы или комиссии, особенно председателя. Продуманные

подходы к достижению согласия при расхождении мнений или прямое

заявление о числе проголосовавших "за", "против" и воздержавшихся

повышают надежность клинических рекомендаций.

Знание того, в какой степени учтены предпочтения больных, особен-

но важно. Во многих рекомендациях о предпочтениях больных не упо-

минается, но предполагается, что разработчики учли основные интере-

сы больных. Хотя об этих интересах сообщается редко, читатель должен

знать, какие принципы (независимость больного от стационарной или

амбулаторной медицинской помоши; принцип "не навреди"; справед-

ливое распределение ресурсов здравоохранения) были приоритетными

при выборе тактики лечения или профилактики. В рекомендациях наи-

более высокого методологического качества сообщается, направлены ли

они на наиболее полное удовлетворение потребностей больных, финан-

сирующих организаций или общества в целом. В идеале должны быть

перечислены основные ценностные принципы, на которых базируются

данные рекомендации.

Например, в рекомендациях по медикаментозной профилактике ин-

сульта, разработанных Американской коллегией врачей, при преходя-

щих нарушениях мозгового кровообращения аспирин предлагается в

качестве препарата первого ряда, а тиклопидин —в качестве препара-

та второго ряда (в случаях непереносимости аспирина) [24]. В опти-

мальном варианте при преходящем нарушении мозгового кровообра-

щения применение тиклопидина по сравнению с аспирином снижает

относительный риска развития инсульта на 15%, что соответствует пре-

дупреждению одного дополнительного инсульта у каждых 70 больных,

принимающих тиклопидин (при исходном риске инсульта, составляю-

щем 10%). Рекомендация принимать аспирин вместо тиклопидина при

преходящих нарушениях мозгового кровообращения основана, по

меньшей мере отчасти, на большей стоимости тиклопидина, а также

на необходимости в периодическом определении числа и соотноше-

ния различных форм лейкоцитов у больных, принимающих этот пре-

парат. Если бы авторы назвали жизненные ценности, которые они рас-

сматривали в процессе принятия решения, такое суждение о предпоч-

тительности могло бы быть оспорено, а рекомендация стала бы от это-

го более достоверной.

В отличие от практических рекомендаций для анализа принятия ре-

шений не характерны серьезные проблемы, связанные с недостаточным

освещением или сокрытием данных о предпочтениях и жизненных цен-

ностях, которые определяли выбор того или иного вмешательства. Из

РИс- 4 видно, что причина этого заключается в обязательности нагляд-

ного количественного представления предпочтений при анализе при-

ятия решений. Показатели приемлемости отражают предпочтения

иН рассматривающего различные клинические исходы. Существует

несколько методов их непосредственной оценки [5, 7, 24, 25] (см. главу

2В2 на компакт-диске), но пока неясно, какой из них наилучший.

Какой бы метод оценки предпочтений ни использовался, авторы ре-

комендаций должны указать источник соответствующих данных. При

анализе принятия решений для выбора тактики лечения конкретного

больного самый, и, возможно, единственно правильный способ оценки

предпочтений —узнать мнение самого больного. Если анализ принятия

решений проводится для разработки общих рекомендаций, информа-

цию о приемлемости клинических исходов можно получить из трех ис-

точников. Во-первых, можно опросить большую группу больных с изу-

чаемым заболеванием, к которым могут быть применимы результаты

анализа принятия решений. Во-вторых, можно изучить отчеты об опуб-

ликованных исследованиях качества жизни у подобных больных, как это

бьшо сделано в недавно проведенном анализе принятия решений при

постоянной форме ФП [26]. В-третьих, можно исходить из оценок, сде-

ланных такими же крупными группами представителей общей популя-

ции. Лица, оценивающие приемлемость клинических исходов при про-

ведении различных вмешательств, должны иметь представление о соот-

ветствующих клинических исходах и методах лечения или профилакти-

ки. Чем больше члены соответствующей группы знают об изучаемом

заболевании или состоянии, тем правдоподобнее будет результат оцен-

ки приемлемости клинических исходов.

СООБЩАЕТСЯ ЛИ О СТЕПЕНИ ДОСТОВЕРНОСТИ ПРЕДЛАГАЕМЫХ

РЕКОМЕНДАЦИЙ?

Достоверность (обоснованность) клинических рекомендаций опре-

деляется множеством факторов, в том числе методологическим качест-

вом первичных исследований, включенных в систематический или опи-

сательный обзор; размером и постоянством лечебного или профилак-

тического эффекта вмешательства в разных исследованиях; выражен-

ностью побочных эффектов; неудобствами для больного, связанными с

практическим применением и стоимостью предложенных методик; рас-

ходованием физических и материальных ресурсов здравоохранения, а

также с относительной приемлемостью возможных клинических исхо-

дов. На противоположных полюсах находятся клинические рекоменда-

ции, основанные на данных систематических обзоров крупных РКИ, з

которых показано значительное положительное влияние вмешательств

на важные для больных клинические исходы при минимальных побоч-

ных эффектах, затратах и неудобствах для больных (наиболее обосно-

ванные клинические рекомендации), и те рекомендации, при подготов-

ке которых использовались результаты обсервационных исследований,

свидетельствующих о небольшом размере эффекта вмешательств при

выраженных побочных реакциях и высокой стоимости (клинические

рекомендации низкого методологического качества).

Есть два способа, при помощи которых разработчики клинических

рекомендаций могут указать их достоверность (обоснованность). Во-

первых (что наиболее приемлемо для практических рекомендаций), мож-

но оценить этот показатель по специальной шкале. Во-вторых (что луч-

ше всего подходит для анализа принятия решений), можно определить

степень, в которой изменение предположений о влиянии вмешательст-

ва на клинические исходы изменяет характер рекомендаций (анализ чув-

ствительности). Мы обсудим оба этих подхода.

СТЕПЕНЬ ДОСТОВЕРНОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИИ

Специальная канадская группа разработчиков рекомендаций по пе-

риодическим профилактическим обследованиям (The Canadian Task

Force on the Periodic Health Examination) предложила первую формаль-

ную классификацию клинических рекомендаций, основанную на науч-

ной обоснованности использовавшихся при их составлении первичных

исследований [36—8]. Мы видоизменили эту классификацию, прини-

мая во внимание, что практические рекомендации наиболее высокого

методологического качества должны опираться на выводы системати-

ческих обзоров, в которых обобщаются самые доказательные данные

доступных оригинальных исследований (табл. 2).

Степень достоверности клинических рекомендаций мы будем обо-

значать буквами А, В, С+ и С (см. табл. 2). Они отражают методологиче-

ское качество обзоров, авторы которых могли обобщать информацию,

полученную в РКИ с однородными результатами (степень А), или же

Данные обсервационных исследований с неоднородными результатами.

Поскольку выводы об эффекте вмешательства становятся менее обос-

нованными при наличии необъяснимых и значительных различий по

эффективности лечения или профилактики между различными иссле-

дованиями, неоднородность результатов первичных исследований сни-

жает надежность рекомендаций даже в тех случаях, когда первичными

исследованиями являются РКИ (степень В). Обоснованность клиниче-

ских рекомендаций, опирающихся на информацию, которая была по-

лучена в обсервационных исследованиях, еще ниже (степень С).

Встречаются ситуации, когда РКИ, тематика которых строго соот-

ветствовала бы клиническому вопросу, недоступны. В таких ситуациях

авторы практических рекомендаций могут успешно применить данные

об эффективности вмешательства в одной подгруппе больных к другой

подгруппе. Например, в РКИ показано значительное снижение частоты

развития инсультов с ФП без поражения митрального клапана. Имею-

щаяся информация о патогенезе ФП позволяет предположить, что эти

результаты применимы к больным с ФП клапанной этиологии. Во-вто-

рых, в обсервационных исследованиях может быть выявлен большой и

постоянный размер эффекта лечения или профилактики, например при

изучении терапии инсулином при диабетическом кетоацидозе. И в том,

и в другом случае достоверность составленных таким образом клиниче-

ских рекомендаций можно отнести к категории С+.

Если данные о причинно-следственной связи между вмешательства-

ми и клиническими исходами были получены в систематических обзо-

рах первичных исследований, врачи могут применить для оценки кли-

нических рекомендаций критерии достоверности результатов система-

тического обзора и схему, представленную в табл. 2.

В табл. 2 число категорий первой и второй групп отражает баланс

между преимуществами и недостатками лечения. Если преимущества

изучаемого вмешательства явно перевешивают его недостатки (или не-

достатки альтернативного вмешательства перевешивают его преимуще-

ства), а выбор почти всех больных одинаков, клиническим рекомендаци-

ям можно присвоить категорию 1. Если соотношение преимуществ и не-

достатков не столь очевидно, а потому разные больные могут принять раз-

ные решения, клинические рекомендации соответствуют категории 2.

Сомнения в балансе между преимуществами и недостатками лече-

ния или профилактики могут быть обусловлены рядом причин, вклю-

чая существенные различия в предпочтениях самих больных и широкие

доверительные интервалы при оценке размера благоприятного или не-

благоприятного эффекта (см. главу 2F на компакт-диске).

Если клинические рекомендации разработаны на основе обсерваци-

онных исследований, или оценка эффективности лечения приблизитель-

на, можно сделать вывод о том, что достоверность клинических реко-

мендаций сравнительно невелика. Проверить его правильность можно,

проанализировав результаты практического применения рекомендаций

на клинические исходы. Например, S.R. Weingarten et al. [39] оценили

последствия практического применения рекомендаций, согласно кото-

рым всех больных с низким риском развития сердечно-сосудистых ос-

ложнений, помещенных в отделения интенсивной кардиологии, следу-

ет раньше выписывать из стационара. В течение 1 года в течение четных

месяцев врачам раздавали памятки с соответствующими выдержками из

упомянутых рекомендаций. В те месяцы, когда врачи следовали его по-

ложениям, продолжительность пребывания больных в отделении интен-

сивной кардиологии была меньше примерно на 1 день, а средняя стои-

мость лечения —более чем на 1000 долларов США. В обеих группах были

одинаковыми смертность и общее состояние через месяц после выпис-

ки. Если подобное исследование проведено на высоком методологиче-

ском уровне, оно повышает достоверность данных, положенных в осно-

ву клинических рекомендаций, и надежность последних.

Рекомендации по заместительной гормональной терапии, которые

были упомянуты ранее, демонстрируют ограничения любых рекомен-

даций, опирающихся на результаты первичных исследований низкого

методологического качества [35]. Хотя авторы не указали степень на-

дежности своих рекомендаций, известно, что они основаны главным

образом на результатах обсервационных исследований, а потому могут

быть отнесены к категории 2С в соответствии со схемой, представлен-

ной в табл. 2. В частности, эти рекомендации базируются в основном на

мета-анализе результатов обсервационных исследований, посвященных

оценке влияния заместительной гормональной терапии на течение ише-

мической болезни сердца; в этом мета-анализе сообщается, что сниже-

ние относительного риска развития сердечно-сосудистых осложнений

составляет 0,35. Впоследствии в ходе первого же крупного РКИ, вклю-

чавшего женщин с подтвержденной ишемической болезнью сердца, сни-

жение частоты развития таких осложнений на фоне заместительной гор-

мональной терапии не подтвердилось [40]. Ясно, что врач должен с боль-

шой осторожностью применять на практике клинические рекоменда-

ции, относящиеся к категории С.

АНАЛИЗ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

При анализе принятия решений специалисты могут использовать

систематические методы для оценки неопределенности данных, т.е.

определять степень, в которой изменение предположений об исход-

ном риске развития тех или иных клинических исходов, преимуще-

ствах вмешательства и предпочтениях сторон, участвующих в лече-

нии (профилактике), изменяет характер рекомендаций. Такой анализ

чувствительности предпринимают для того, чтобы ответить на вопрос:

влияет ли неопределенность данных о вероятности развития клини-

ческих исходов или их приемлемости на принятие конкретного ре-

е н ия? Если при этом изменяют значения одного показателя, ана-

Из чувствительности называется однофакторным, если двух или бо-

с ~ многофакторным. Например, исследователи, проводящие ана-

Дата добавления: 2015-04-24