Мария Тимофеева 23 страница

Вольпе: После лечения у пациента прекращалась депрессия. Он больше не употреблял слово “депрессия”, описывая свое состояние.

Вопрос: То есть о том, что состояние улучшилось, Вы узнавали со слов пациентов?

Вольпе: Да, так обычно поступают при лечении невротических пациентов. Они приходят к вам и говорят: “Я боюсь критики”. Они рассказывают вам, чего они боятся. А вы их лечите. В конце лечения они говорят: “Эта абсурдная критика больше меня не беспокоит”. С клинической точки зрения, пациент страдает. Они приходит и рассказывает вам об этом, а в конце, если лечение прошло удачно, он говорит, что больше не страдает и хорошо себя чувствует.

Вопрос: Значит, депрессия у этих пациентов проходила и больше не возобновлялась?

Вольпе: Да. Это не означает, конечно, что если кто-то из них потерял крупную сумму денег на бирже, у него не возникло временное депрессивное состояние.

Вопрос: Второй вопрос таков: была ли у вас контрольная группа, в которой использовалась поддерживающая беседа, но не проводилась терапия?

Вольпе: Контрольной группы не было. Конечно, чтобы доказать эффективность определенного метода, нужны контрольные группы. Но для начала следует продемонстрировать возможность применения этого метода в принципе.

Аарон Бек

Когнитивная терапия

Аарон Бек — пионер когнитивной терапии и крупный специалист в области лечения депрессий. Степень доктора медицинских наук он получил в 1946 в Йельском Университете и сейчас является профессором психиатрии, а также профессором педагогической аспирантуры в Университете штата Пенсильвания. Кроме того, он внештатный профессор психиатрии в Университете Темпле.

Бек — автор многочисленных книг, рассказывающих о применении когнитивной терапии в целях предотвращения суицидов и при эмоциональных нарушениях: депрессии, тревожности, фобиях. Более 150 статей Бека были опубликованы в научных журналах. Он получил награды Американской психиатрической ассоциации, Американской психопатологической ассоциации и Американской ассоциации суицидологии.

Бек рассказывает об основах теории и практики когнитивной терапии. Особое внимание в своем выступлении он уделяет динамике депрессии и тревожности. Кроме того, автор говорит о роли психотерапевта в процессе лечения и о механизмах, обеспечивающих эффективность психотерапии.

Определение когнитивной терапии

Когнитивная терапия — это краткий, фокусированный вид психотерапевтического воздействия, созданный после того, как была обнаружена взаимосвязь между привычными мыслительными (когнитивными) ошибками и психологическими нарушениями. Структурно теория когнитивной психотерапии связана с когнитивной психологией, теорией обработки информации, социальной психологией, эволюционной биологией и психоанализом. В основе когнитивной терапии лежит следующий принцип: чувства и поступки человека зависят от того, как он структурирует информацию о происходящем с ним (например, когда человек считает, что определенная ситуация представляет для него угрозу, он чувствует тревогу и стремится избежать опасности).

Когниции (мысли) — вербальные или визуальные единицы в потоке человеческого сознания — связаны с лежащими в их основе убеждениями, установками и представлениями. Пациент может слишком строго судить себя в силу того, что он убежден в собственной неполноценности; он может оказаться неспособным выработать план или стратегию решения проблемы, потому что считает себя беспомощным; или же человек может делать умозаключения, исходя из уверенности в том, что его в любом случае постигнет неудача.

Когнитивная терапия, отличительными особенностям которой являются активность, структурированность и краткость, эффективно используется при лечении депрессии, тревожности, фобий, психосоматических нарушений, расстройств питания и хронических болей. Сочетание вербальных методов и техник бихевиоральной модификации применяется в рамках когнитивной модели психопатологии. Техники построены таким образом, чтобы помочь пациенту обнаружить и скорректировать искажающие реальность представления и дисфункциональные убеждения, лежащие в основе когниций. Улучшение в состоянии пациентов происходит в результате того, что их мышление и поведение при решении психологических и ситуативных проблем становятся более реалистичными и адаптивными.

Модель аномального поведения

Психопатологическая модель когнитивной терапии основана на следующей предпосылке: чрезмерные дисфункциональные реакции — это нормальные адаптивные реакции, проявляющиеся в преувеличенном виде. Четыре основные эмоции возникают в связи с разными типами концептуализации событий. Печаль провоцируется ощущениями потери, поражения или лишения чего-то. Часто потеря принимает форму разочарования в результате несбывшихся ожиданий. Реакция на потерю выражается в том, что человек перестает испытывать эмоции относительно источника разочарования и прекращает движение к цели.

Тревога и гнев возникают, когда человек чувствует угрозу для себя. Охваченный тревогой, он стремится отдалиться от того, что его пугает. Чувствуя гнев, он обращает внимание скорее на объект, от которого исходит угроза, чем на собственную уязвимость. Злой, гневающийся человек атакует то, что ему угрожает.

Психопатологические синдромы представляют собой нормальные эмоциональные реакции, неизменно повторяющиеся в преувеличенном виде. При депрессии чувства поражения и депривации, печали и разочарования в возможности достижения поставленных целей становятся всепоглощающими. При мании усиливается стремление к цели. У людей, страдающих повышенной тревожностью, возрастает чувство собственной уязвимости, из которого вытекает стремление защищаться и избегать того, что пугает. При паранойе же человек бывает одержим ощущением, что с ним неправильно обращаются и, как следствие, у него возникает желание контратаковать обидчиков.

Считается, что посредниками при возникновении всех эмоциональных реакций являются первичные когнитивные процессы, концепция которых аналогична фрейдовской концепции первичных процессов. Первое формируемое человеком представление о ситуации является общим и довольно-таки приблизительным. “Нормальному” индивиду свойствен более высокий уровень когнитивной обработки информации, который можно сравнить с тем, что Фрейд называл вторичными процессами, позволяющий проверить и исправить исходно сформировавшуюся общую концепцию события. Однако при наличии патологии корректирующая функция когнитивной обработки информации нарушается. Поэтому для человека перестают существовать нормальный “пол” под печалью и “потолок” над радостью, гневом и тревожностью. Если вторичные процессы разлажены, первичные реакции превращаются в психопатологические синдромы.

В данном анализе когнитивных механизмов не затрагивается вопрос причинно-следственной связи; когнитивные структуры и процессы не содержат в себе ни непосредственных, ни основных причин патологии. Истоки психопатологических синдромов лучше всего искать во взаимодействии врожденных, биологических и филогенетических факторов друг с другом и с воздействием окружающего мира.

Основные принципы когнитивной модели

В основе когнитивной модели лежат восемь конкретных принципов. Первый из них таков: поведение и чувства человека определяются тем, как он структурирует ситуацию. Например, когда человек считает ситуацию опасной, он чувствует тревогу и принимает меры для того, чтобы защитить себя или же сбежать. Когнитивное структурирование пускает в ход определенные эмоции, которые либо мобилизуют человека, заставляя его действовать, либо демобилизуют его. Такими эмоциями могут быть тревога, гнев, печаль или любовь — их поведенческими коррелятами являются бегство или нападение, отстранение или приближение.

Второй принцип заключается в том, что интерпретация — это активный непрерывный процесс, включающий в себя оценку ситуации, возможного поведения в ней, потенциальной выгоды, риска и пригодности разных стратегий поведения. Если человек решает, что в определенной ситуации затрагиваются его жизненные интересы, он склонен принимать эгоцентрические, общие и довольно-таки грубые решения, соответствующие степени серьезности ситуации.

Третий принцип когнитивной модели состоит в том, что каждый человек обладает идиосинкретической сензитивностью и уязвимостью, которые приводят к психологическому дискомфорту. События, представляющие собой источник стресса для одного человека, могут быть безразличны другому. Разные факторы могут играть роль стрессогенных для разных людей.

Четвертый принцип: различия в индивидуальной сензитивности связаны с различиями в личностной организации. Автономная и социотропная личности реагируют на стрессогенные факторы, относящиеся к разным классам. Поэтому вероятность возникновения психологических нарушений во многом зависит от уязвимости человека, которая связана с его личностной структурой.

Пятый принцип таков: стресс оказывает неблагоприятное воздействие на нормальную деятельность когнитивной организации. Когда человек решает, что его жизненные интересы под угрозой, начинает действовать примитивная, эгоцентрическая когнитивная система. В этом случае люди склонны впадать в крайности и принимать односторонние абсолютистские решения глобального характера. Кроме того, резко падает способность игнорировать злобные идиосинкретические мысли, поскольку вообще пропадает волевой контроль над мыслительными процессами. Потеря волевого контроля весьма негативно отражается на способности к суждению, запоминанию и концентрации.

Шестой принцип когнитивной модели гласит, что психологические синдромы — такие, как депрессия и тревожность — состоят из гиперактивных схем с идиосинкретическим содержанием, характеризующим конкретный синдром. Каждым синдромом управляет особая когнитивная констелляция, в результате чего возникают характерные для него эмоции и тенденции поведения. Когнитивное содержание психологического синдрома находится на континууме с когнитивным содержанием, которое вызывает похожие эмоции и поведение в нормальных обстоятельствах.

Седьмой принцип: стрессы, возникающие при общении, приводят к образованию у общающихся замкнутого круга дезадаптивных когниций. Такие механизмы, как “обрамление”, поляризация и эгоцентрическая когнитивная направленность, вызывают повышенную активацию механизмов, связанных с психологическими синдромами.

И последний принцип когнитивной модели: соматическая реакция не меняется в зависимости от того, является ли угроза физической или символической. При мобилизации организма на борьбу, побег или оцепенение задействуются одни и те же когнитивно-моторные механизмы, независимо от того, выражается ли брошенный вызов или угроза в “физическом нападении” или в “общественном порицании”.

Когнитивная модель депрессии

Когнитивная триада

При депрессии активизируются три основных когнитивных образца (паттерна). В результате работы этой когнитивной триады пациент видит себя, все происходящее с собой и свое будущее в негативном свете.

Первый компонент триады — негативное мнение человека о себе самом. Он считает себя дефективным, неполноценным, обездоленным и приписывает все неприятности собственным умственным, физическим и моральным дефектам. Из-за этого он начинает испытывать неприязнь к самому себе и думать, что он никуда не годен и никому не нужен. Он решает, что ему недостает качеств, необходимых для того, чтобы быть счастливым. Это характерно для большинства больных депрессией.

Второй компонент триады — это тенденция пациента видеть все происходящее с ним в негативном свете. Он считает, что жизнь предъявляет к нему непомерно высокие требования, что на пути к его целям стоят непреодолимые препятствия и что в мире слишком мало удовольствий и радости. Всему происходящему пациент дает негативную интерпретацию, а взаимодействие с другими людьми рассматривает как источник неприятностей. Часто кажется, что депрессивный больной сначала делает негативные выводы, а уже потом “подгоняет” под них факты.

Третий компонент когнитивной триады заключается в негативном представлении о будущем. Этот симптом есть почти у всех пациентов, страдающих депрессией. Больной считает, что трудности и страдания будут сопровождать его бесконечно. Жизнь представляется ему состоящей из непрестанных бед, лишений и разочарований. Думая о предстоящем деле, он предвидит неминуемую неудачу.

Симптоматика

Мотивационные и поведенческие симптомы депрессии являются следствием негативных когнитивных образцов. Повышенная зависимость появляется в результате того, что пациент считает себя несостоятельным и никому не нужным. Он переоценивает сложность обычных дел и думает, что у него ничего не получится. Он ищет помощи у людей, которых считает более знающими. Нерешительность при депрессии возникает вследствие того, что человек убежден в своей неспособности принять правильное решение.

Парализация воли является следствием пессимизма и отсутствия надежды на лучшее. Из-за постоянного ожидания неудачи человек отказывается от попыток достижения цели и становится менее активным. Он избегает непривычных ситуаций, поскольку убежден, что не сможет с ними справиться и добиться того, чего хочет. Стремление уйти от проблем, кажущихся неразрешимыми, достигает своего максимума в желании покончить с собой. Человек начинает думать, что он обременяет окружающих своим существованием и всем было бы лучше, если бы он умер.

Некоторые физические симптомы депрессии также можно связать с когнитивными образцами. Апатия, пониженная энергичность, быстрая утомляемость и инертность могут быть результатом негативных ожиданий. Если психотерапевт поощряет пациента к действию, последний может стать активнее, а его утомляемость снизится.

Когнитивные схемы

В когнитивной модели депрессии понятие схемы используется для того, чтобы объяснить, почему некоторые люди склонны впадать в депрессию. Определенный стиль мышления, создающий предрасположенность к депрессии, вырабатывается в начале жизни. На его формирование оказывают воздействие личный опыт, идентификация со значимыми другими и восприятие отношения окружающих. Одна концепция может в дальнейшем оказать влияние на формирование других. Если с течением времени концепция остается неизменной, она превращается в постоянную когнитивную структуру, или схему.

Когнитивная схема, обычно находящаяся в латентном состоянии, активизируется в конкретных обстоятельствах, сходных с теми, при которых негативная концепция сформировалась. Например, если человек в детстве потерял одного из родителей, весьма вероятно, что, потерпев неудачу в близких отношениях во взрослом возрасте, он активизирует схему невосполнимой утраты, сложившуюся при потере матери или отца. Вот некоторые события, которые могут предшествовать возникновению депрессии: получение на экзамене оценки ниже ожидаемой; понижение в должности; заболевание; столкновение с большими трудностями и разочарованиями при достижении целей. Возникновение депрессии не всегда бывает непосредственно связано с определенной ситуацией, иногда депрессия становится реакцией на совокупность неспецифических травмирующих событий.

Перечисленные выше события неприятны всем, однако большинство людей, пережив травму в одной из сфер жизни, не теряют интереса к остальным. Но если в силу предрасположенности у человека повышена чувствительность к определенного рода ситуациям, возникновение одной из них может сделать его взгляд на жизнь в целом негативным и способствовать развитию всеобъемлющей депрессии. Постепенно человек утрачивает способность объективно оценивать свои негативные мысли в силу того, что активизированные схемы влияют на работу когнитивных структур, принимающих участие в процессах суждения и оценки реалистичности мышления. Задействованные гипервалентные схемы приводят к систематическим ошибкам, искажающим восприятие (эти ошибки могут выражаться в произвольной интерпретации, выборочном абстрагировании и т.д.). Модель обратной связи также помогает объяснить явления, имеющие место при депрессии. Неприятные события пускают в ход когниции, связанные с поражением, лишениями, негативными ожиданиями и чувством вины. Эти когниции вызывают печаль, апатию, чувство одиночества и снижение активности. Возникающие отрицательные эмоции и инертность интерпретируются больным как знак потерь и неудач, что, в свою очередь, усиливает негативные чувства.

Когнитивная модель повышенной тревожности

Основные механизмы тревожности можно рассматривать как производные определенных стратегий эволюции. Некоторые из этих стратегий имели адаптивный характер на ранних ступенях развития нашего вида, но к сегодняшним условиям они не подходят. Их можно проанализировать, разложив на когнитивные, эмоциональные, физиологические и бихевиоральные компоненты.

Когнитивная оценка опасности активизирует (а) эмоциональный компонент (страх); (б) моторный компонент (борьба, побег, оцепенение или обморок); и (в) физиологический компонент (автономная нервная система), усиливающий действие моторного. Симптомы тревожности — это субъективные события, происходящие в задействованных системах: нервозность (эмоциональная), мышечное напряжение (моторная), желание сбежать (мотивационная), торможение речи и движений (поведенческая), многочисленные страхи, ослабление памяти и выборочная концентрация внимания (когнитивная).

Субъективно переживаемое чувство тревоги заставляет организм принять защитные меры в ответ на опасность. Непосредственная реакция, например оцепенение, имеет место практически мгновенно; функция тревоги состоит в том, чтобы побуждать человека к выбору подходящей стратегии поведения после того, как он оценил степень опасности. Тревога стимулирует человека к мобилизации активных адаптивных механизмов уменьшения опасности. Тревоге присуща важная защитная функция, состоящая в том, что тревога увеличивается по мере приближения к источнику опасности и уменьшается по мере удаления от него. Мотивация уменьшения опасности посредством удаления от ее источника усиливается, когда уменьшается чувство тревоги.

Человек, страдающий повышенной тревожностью, тревожен даже при отсутствии объективной угрозы, он преувеличивает и искажает потенциальную опасность проблемных ситуаций. Такой человек не может вырабатывать и использовать адаптивные навыки, поскольку в ситуациях, которые он воспринимает как опасные, объективная опасность отсутствует, а значит, к ней нельзя эффективно приспособиться.

Вегетативная и соматическая нервная система имеют дело скорее с выбранным организмом видом действия (бегом, оцепенением, сгибанием туловища и т.д.), чем с его целью (нападением или избеганием). Тип вегетативной иннервации зависит от конкретного задействованного поведенческого (моторного) образца, а не от эмоции (тревоги, гнева, любви) и не от конечной цели деятельности. Задача вегетативной активности состоит в том, чтобы способствовать активности моторной посредством регуляции притока крови, обменных процессов и температуры тела. Когнитивные моменты отражаются в работе вегетативной нервной системы. Например, “повышенная бдительность” (в качестве подготовки к борьбе, побегу или защите) выразится в застывшей, согнутой позе (“оцепенение”), учащении сердцебиения и повышении кровяного давления; “беспомощность” может проявиться в падении, сопровождающемся уменьшением частоты пульса и давления. При активном подходе к ситуации основную роль играет симпатическая нервная система, тогда как при пассивном, спровоцированном непредвиденной опасностью — основную работу осуществляет парасимпатическая.

Вид реакции не зависит от того, какой характер носит опасность — физический или психосоциальный. Например, реакция, вызванная критикой начальника, может быть такой же, как реакция на физическое нападение. В ответ на оба события будет запущен один и тот же вегетативно-моторный образец, скажем, принятие жесткой защитной позы, сопровождающееся повышенным потоотделением, изменением частоты пульса и кровяного давления. Торможение действия проявляется в тонической неподвижности, связанной с тем, что в этом случае ведущую роль играет симпатическая нервная система; демобилизация же выражается в атонической неподвижности, вызванной преобладающей парасимпатической иннервацией. Импульс к самозащите и саморегуляции проявляется в подавлении как мышечной активности, так и вокальной составляющей речевой деятельности.

Нарушения, связанные с повышенной тревожностью (например, депрессию), следует понимать как проявления гиперфункции — или дисфункции — нормальных механизмов. И у здорового человека, и у больного с повышенной тревожностью при наличии опасности начинает действовать один и тот же механизм, но тот, кто страдает повышенной тревожностью, воспринимает опасность в искаженном и преувеличенном виде. Если здоровый человек ошибочно оценивает ситуацию как опасную и без необходимости мобилизуется, он в состоянии довольно быстро понять, что его оценка происходящего нереалистична, и изменить свое восприятие. Тревожный больной видит опасность даже при отсутствии объективной угрозы и не обращает внимания на все, что противоречит его оценке ситуации. Заметив опасность, он уже не может понять, насколько она реальна.

Сознание человека, страдающего повышенной тревожностью, проникнуто мыслями об опасности и о том, как себя вести в обстоятельствах, представляющих угрозу. Сталкиваясь с проблемной ситуацией, он ожидает худшего. Он постоянно находится в состоянии повышенной готовности к физической или психосоциальной опасности. Например, человек, боящийся выступать перед публикой, всегда настроен на провал своих выступлений. Мысли о неудачах пронизывают его сознание, даже если они не подкреплены фактами. Он постоянно думает о том, что ему угрожает; при этом способности к концентрации и планированию, и память активно блокируются, поскольку они не имеют непосредственного отношения к опасности. Аналогичные явления наблюдаются и во время приступов паники.

Когнитивные техники

Цель когнитивной терапии психиатрических нарушений состоит в том, чтобы помешать работе преобладающих дисфункциональных схем и способствовать выработке у пациента адаптивного поведения. Структурных изменений можно достичь при помощи анализа правил и императивов, управляющих реакциями больного. Когнитивная терапия стремится не только перестроить когнитивные образцы, связанные с конкретными синдромами, но и изменить организацию предположений, формул и правил, ответственных за искажение восприятия событий. Среди используемых нами когнитивных техник можно назвать обнаружение автоматических мыслей, когнитивных ошибок и искажений, а также эмпирическую проверку реалистичности.

Обнаружение автоматических мыслей

Большинство людей практически не осознают своих автоматических мыслей, которые предшествуют возникновению неприятных ощущений или автоматическому подавлению активности определенных систем. Автоматические мысли, или когниции, не всегда существуют в вербальной форме — они могут существовать и в виде визуальных образов или картинок. Приобретя некоторый навык, люди могут научиться лучше осознавать свои автоматические мысли, фокусироваться на них и оценивать их — точно так же, как мы делаем это с физическими ощущениями.

Во время сеансов когнитивной терапии пациент учится обнаруживать автоматические мысли посредством наблюдения за последовательностью внешних событий и своих реакций на них. Между стимулом и эмоциональной реакцией существует разрыв. Эллис (Ellis, 1961) называет совокупность этих трех компонентов “ АВС ”. А — это активизирующий стимул, а С — чрезмерная или неадекватная реакция. В — это “пробел” в уме пациента, который он сам заполняет. Человеку легче понять, почему имела место чрезмерная или неадекватная эмоциональная реакция, если он вспомнит, какими мыслями он заполнил “пробел”.

Вот один пример: пациент увидел переходящего через дорогу старого знакомого, и ему сразу же стало очень тревожно. Он не мог понять причину тревоги до тех пор, пока не воспроизвел свои мысли в тот момент: “Если я окликну Боба, он может не вспомнить, кто я такой. Он может даже совсем не обратить на меня внимания — ведь прошло столько времени, и он, возможно, забыл меня. Пойду-ка я лучше мимо, не обращая на него внимания”.

Автоматические мысли отличаются от обычных размышлений и свободных ассоциаций тем, что появляются очень быстро и обычно находятся на границе сознания. Человек автоматически считает их правильными, потому что не видит в них ничего необычного. У больного с патологическим синдромом, например, депрессией или повышенной тревожностью, автоматические мысли приобретают императивный характер, они постоянно посещают его, независимо от стараний, прилагаемых для того, чтобы их не допустить. У большинства пациентов автоматические мысли обладают содержанием, характерным для конкретного синдрома. Их появление предшествует возникновению таких эмоций, как гнев, печаль или тревога, а их содержание соответствует этим эмоциям.

Обнаружение когнитивных ошибок

Депрессивные и тревожные пациенты интерпретируют ситуацию негативно даже в тех случаях, когда ее вполне можно увидеть в более благоприятном свете. Если пациента попросить придумать альтернативное объяснение происшедшему, он может осознать, что его исходная интерпретация была предубежденной или основывалась на ложных выводах. Тогда он сможет понять, что просто “подогнал” факты под заранее сформулированные негативные умозаключения. В психопатологии известны некоторые типичные ошибки, допускаемые в концепциях и выводах.

Выборочное абстрагирование заключается в фокусировании на деталях, вырванных из контекста. Человек может игнорировать некоторые очевидные характеристики ситуации и понимать все происходящее на основании выбранных им деталей. Пациент, страдающий депрессией, обращает внимание только на негативные аспекты происходящего, тревожный человек фокусирует свое внимание только на символах опасности, а больной паранойей выбирает из своего опыта лишь те случаи, когда с ним плохо обходились.

Произвольная интерпретация — это процесс, в ходе которого делаются выводы, не подкрепленные фактами или противоречащие им. Чрезмерное обобщение — это использование единственного случая для того, чтобы сделать выводы, применимые во всех ситуациях. Преувеличение и преуменьшение — это поляризованная оценка событий, навыков и т.д. Например, пациент может преувеличивать трудность стоящей перед ним задачи и преуменьшать свою способность с ней справиться. Персонализация — это тенденция связывать внешние события с собой, даже когда для этого нет оснований. Дихотомическое мышление — тенденция пациента видеть мир “черно-белым”, замечать только полярные качества без всяких промежуточных оттенков. Больной депрессией считает себя либо знающим, либо — нет, либо счастливым — либо неудачником.

Эмпирическая проверка реалистичности

Когнитивный психотерапевт и пациент вместе работают над тем, чтобы представить умозаключения последнего в виде проверяемых гипотез. В ходе этого процесса мышление пациента становится более реалистичным, поскольку увеличивается как объективность его взгляда на мир, так и поле зрения. Например, один пациент думал, что если он будет внимательно пересчитывать сдачу в присутствии кассира, тот обязательно как-нибудь проявит свое негативное отношение к этому. Вместе с психотерапевтом они сформулировали следующую гипотезу: “Когда я буду считать сдачу, кассир по-особому на меня посмотрит”. При проверке эта гипотеза оказалась верной лишь в 5% случаев — в 95% негативные ожидания не оправдались. Другой пациент считал, что все будут обращать на него внимание и неодобрительно смотреть в его сторону, если он будет необычно выглядеть. Убежденность в том, что они являются центром внимания, типична для большинства людей, страдающих депрессией и повышенной тревожностью. Когда пациент, в соответствии с терапевтическим планом, вышел на улицу шаткой походкой, небритый и не очень аккуратно одетый, он выяснил, что очень мало кто из прохожих обратил на него внимание.

Бихевиоральные техники

Составление расписаний

Поскольку успешность когнитивной терапии во многом зависит от того, использует ли пациент ее техники за пределами кабинета психотерапевта, очень важно помочь ему правильно составить расписание действий. Применение бихевиоральных техник особенно важно на ранних стадиях психотерапии для пациентов, находящихся в глубокой депрессии, поскольку те еще не способны к интро­спекции, необходимой для работы с автоматическими мыслями и представлениями. Сначала психотерапевт просит пациента составить ежедневное расписание своих обычных дел. Используя это расписание в качестве основы, они вдвоем планируют выполнение домашней работы. Домашние задания варьируют в зависимости от того, на какой стадии находится психотерапия, и от потребностей пациента.

Распределение домашних заданий

по степени сложности

Сначала планируется выполнение заданий, которые помогут пациенту мобилизоваться и начать бороться с инертностью, особенно характерной для больных депрессией. Поскольку большинству пациентов лучше продвигаться вперед маленькими шагами, задания распределяются по степени сложности, чтобы пациент постепенно добивался все более серьезных успехов, не перетруждаясь при этом. Пациент распределяет задания по шкале “мастерства и удовольствия”, в соответствии с тем, какой уровень мастерства он продемонстрировал при их выполнении и в какой степени это доставило ему удовольствие. Эта техника стимулирует пациентов к достижению успеха.

Дата добавления: 2015-05-06