Мария Тимофеева 19 страница

В РЭТ оспариваются только те нереалистичные или иррациональные Убеждения, которые идут вразрез с собственными интересами клиента. Но нас интересует не только логичность. Мы применяем многочисленные когнитивные, эмотивные и бихевиоральные техники оспаривания. Я утверждаю, что у невротиков (в отличие от тех, кто находится в пограничном состоянии, и от психотиков) почти всегда присутствует “тирания долженствований”, как точно назвала ее Хорни в 1950 году. Эту идею я позаимствовал у нее. Но я думаю, у нее не было хорошего метода, который помогал бы людям избавляться от этих довлеющих над ними долженствований. РЭТ же не только показывает людям, что у них есть непомерные требования к самим себе (“Я должен все делать хорошо!”, “Ты должен ко мне хорошо относиться!”, “Жизнь должна давать мне то, чего я хочу!”), она также учит, как от них отказаться. А если они не хотят этого делать, им предоставляется полная свобода продолжать жить со “съехавшей крышей”!

Минухин: Я думаю, что доктор Эллис не ответил на этот вопрос. У него спрашивали о том, как сделать так, чтобы точка зрения психотерапевта была значима для клиента, чтобы психотерапевт мог убедить клиента в том, что какое-то убеждение иррационально. Между двумя точками зрения происходит диалог. Психотерапевт — эксперт и находится в позиции убеждающего. В диалоге участвуют мнение психотерапевта и мнение клиента. Я считаю, что д-р Эллис прекрасно умеет убеждать, и с ним трудно спорить. Но все же на вопрос, касающийся значимости точки зрения психотерапевта для клиента и того, как психотерапевт может повлиять на изменение точки зрения клиента, он не ответил.

Эллис: Я плохо расслышал сказанное. Мой слуховой аппарат снова не работает.

Минухин: Интересно, что я не могу расслышать точку зрения доктора Эллиса, а он плохо слышит то, что говорю я. Мне кажется, что мы с ним играем в потрясающую параллельную игру.

Эллис: Позвольте мне повторить то, что, как мне показалось, Вы сказали. Мне кажется, Вы сказали, что у меня есть определенная точка зрения, и я о ней определенным образом заявлю, после чего я могу убедить клиента в том, что это и его точка зрения; следовательно, у меня эффективно получается довести до клиента мою “рациональную” точку зрения.

Минухин: Да, все правильно.

Эллис: Ну, вот. А ответ на вопрос таков: на сегодняшний день проведено более 500 экспериментальных исследований в области РЭТ и когнитивно-бихевиоральной терапии (Lyons & Woods, 1991). (Я осуществил только один из этих экспериментов — самый первый, много лет назад; все остальные исследования проводились другими людьми). Психотерапевты, прошедшие обучение у нас, у Аарона Бека или у Дона Мейхенбаума, помогали людям подвергнуть сомнению, развенчать свои иррациональные убеждения и отказаться от них. Почти все исследования показывают, что когда люди берут свои иррациональные убеждения (или, как называет их Тим Бек, “дисфункциональные установки” — это всего лишь другое название иррациональных идей и установок) и изменяют их, происходят существенные улучшения. Большое количество эмпирических данных подтверждают это. Поэтому дело вовсе не в моих личных качествах и не в том, как я могу убедить клиента.

Исследования, о которых я говорю, — это не описания историй болезни, а научные работы. Только чистая бихевиоральная терапия изучена больше, чем рационально-эмотивная и когнитивно-бихевиоральная. За все годы накопилось очень небольшое количество работ, изучавших эффективность психоанализа и других видов психотерапии, включая семейную терапию, тогда как в РЭТ и в КБТ проведено 500 исследований. Таким образом, для РЭТ и КБТ не важно, какие из убеждений клиента психотерапевт лично считает “рациональными” или “иррациональными”.

Вопрос: Вопрос д-ру Минухину. Не могли бы Вы прокомментировать сходства между рационально-эмотивной терапией и концепцией дифференциации интеллектуальной и эмоциональной систем, выдвинутой Мюрреем Боуэном?

Минухин: Думаю, что не мог бы.

Эллис: Ну, что же, тогда я попробую. Я не помню теорию Боуэна целиком, но она во многом пересекается с РЭТ, потому что, насколько я понимаю, Боуэн был системным психотерапевтом. Но его системный подход отличался от нашего. Он считал, что система семьи часто поглощает человека. Поэтому он помогал людям индивидуироваться. Индивидуация — хорошее понятие, введенное Карлом Юнгом. Боуэн освобождал людей от “привязанности” к системе семьи, что согласуется с РЭТ, где мы пытаемся освободить человека от уз любой системы. РЭТ учит людей эффективно существовать внутри системы, мирно сосуществовать с членами семьи и с другими людьми в системе. При этом мы помогаем им осознать, что для них не является жизненно важным получать любовь и одобрение от других членов системы, потому что, если получение любви и одобрения становится самоцелью, человек впадает в рабскую зависимость от других людей. Думаю, что в этом отношении наш подход во многом совпадает с подходом Мюррея Боуэна.

Минухин: Я с этим не согласен. Эта концепция дифференциации присуща самым разным видам психотерапии: она универсальна. Системные психотерапевты, бихевиористы и даже психоаналитики в некоторых вещах согласны друг с другом. Однако о различиях между РЭТ и теорией Боуэна можно было бы написать многие тома. Поэтому я и не хотел пытаться ответить на вопрос. Мюррей Боуэн совершенно иначе подходил к вопросу дифференциации. Его методы воздействия были настолько отличными от методов воздействия РЭТ, что не имеет смысла даже обсуждать различия.

Мне трудно расслышать, что говорите Вы, д-р Эллис, а Вам не слышно меня, и я думаю, это — символ того, что мы живем в двух разных мирах. Я думаю, что мы не слышим друг друга из-за того, что говорим на разных языках.

Вопрос: Д-р Эллис, не могли бы вы рассказать об использовании РЭТ при работе с детьми и (или) подростками?

Эллис: Исходно предполагалось, что РЭТ будет использоваться при работе со взрослыми, но ее могли использовать и родители, и со временем многие взрослые стали применять РЭТ к своим детям. Они рассказывали мне о том, как им удавалось отучить способных детей даже четырехлетнего возраста от привычки требовать и командовать и что это способствовало улучшению эмоционального состояния и поведения детей.

В 1966 году я написал книгу об использовании РЭТ в семейной и детской психотерапии под названием “Как вырастить эмоционально здорового, счастливого ребенка”. С 1971 по 1975 год в нью-йоркском Институте рационально-эмотивной психотерапии проводились занятия для детей, на которых мы преподавали РЭТ. Психотерапевты обучали преподавателей, а преподаватели рассказывали детям, как использовать РЭТ. За пять лет мы выяснили, что такое обучение было весьма эффективным, хотя у нас и не было контрольной группы, поскольку в нашей школе было всего два маленьких класса, и в обоих использовалась РЭТ. С тех пор проведено уже около двадцати эмпирических исследований, показывающих, что преподавание РЭТ учителями, родителями или психотерапевтами существенно уменьшает вероятность возникновения нарушений у детей. Если Вы хотите больше узнать об этом, прочтите книгу, редакторами которой были я и Майкл Бернард (Ellis & Bernard, 1983), под названием “Рационально-эмотивный подход к проблемам детства”. Майкл Бернард и Мария Джойс (Bernard & Joyce, 1984) также опубликовали работу “Рационально-эмотивная терапия при работе с детьми и подростками”, а доктор Энн Вернон (Vernon, 1989) написала книгу “Мышление, ощущения и поведение”, в которой приводятся упражнения для преподавателей и родителей, помогающие им обучать детей использованию РЭТ.

Сначала я думал, что нам удастся обучить рационально-эмотивной терапии детей 6—7 лет. Выяснилось, что научить их можно, но использовать РЭТ они не будут. Пиаже был прав в том, что дети не достигают стадии формальных операций до восьмилетнего возраста. Мы обнаружили, что дети старше восьми лет могут не только усваивать, но и использовать РЭТ, в результате чего они приобретают способность лучше переносить фрустрацию и сохранять состояние психологического комфорта. Если Вы выпишете каталог нашего института (адрес: 45 East 65thStreet, New York NY, 10021), вы увидите, как много материалов мы опубликовали для детей и о детях. Мы обнаружили, что, несмотря на то, что легче оспариваются иррациональные убеждения детей старшего возраста, даже у маленьких почти не возникает проблем с придумыванием адекватных ситуации утверждений. Начиная с 12—14 лет можно использовать обычную когнитивную, эмотивную и бихевиоральную РЭТ.

Минухин: Я всю жизнь работаю с детьми. Сначала я был детским психиатром, потом стал детским психоаналитиком. Я отошел от всего этого, потому что понял, что нельзя работать с детьми, не работая с их семьями. Идея о том, что возможно проводить психотерапию с детьми, не работая с семьей — признак ограниченности виґдения психотерапевта. Детская психотерапия — это семейная терапия. РЭТ, психоанализу и любому другому виду терапии доступны определенные методы воздействия, но это воздействие должно производиться только в рамках работы с семьей в целом. Я не представляю, как можно работать с детьми, не включая в этот процесс родителей.

Эллис: Я согласен, что предпочтение должно отдаваться совместной работе с родителями и детьми, однако РЭТ, примененная психотерапевтами и учителями, тоже часто помогала детям.

Литература

Bernard, M. E., & Joyce, M. R. (1984). Rational-emotive therapy with children and adolescents. New York: Wiley.

Ellis, A., & Bernard, M. E. (Eds.). (1983). Rational-emotive approaches to the problems of childhood. New York: Plenum.

Ellis, A., Wolfe, J. L., & Moseley, S. (1966). How to raise an emotionally healthy, happy child. North Hollywood, CA: Wilshire Books.

Lyons, L. C., & Woods, P. J. (1991). The efficacy of rational-emotive therapy: A quantitative review of the outcome research. Clinical Psychology Review, 11, 357—369.

Vernon, A. (1989). Thinking, feeling, behaving: An emotional education curriculum for children. Champaign, IL: Research Press.

Джозеф Вольпе

На пути к созданию

научной психотерапии [8]

Джозеф Вольпе получил степень доктора медицинских наук в 1948 году в йоханнесбургском Университете Уитуотерсенд (Южная Африка). Ему присвоено звание Заслуженного профессора психиатрии. Д-р Вольпе возглавлял кафедру бихевиоральной терапии на медицинском факультете Университета г. Темпле (США). Сейчас он является профессором психиатрии в Медицинском колледже штата Пенсильвания. Вольпе — автор трех книг и соредактор еще двух. Его перу принадлежит более 200 статей; кроме того, он является одним из создателей “Журнала бихевиоральной психотерапии и экспериментальной психиатрии”. Американская психологическая ассоциация удостоила д-ра Вольпе награды за особые заслуги в прикладной психологии.

Вольпе убедительно говорит о необходимости широкого применения бихевиоральных техник в психиатрии. В своем выступлении он рассматривает мифы о своей школе и неверные толкования ее психологических концепций, а также приводит примеры из своей практики и результаты исследований.

Самое замечательное в этой замечательной конференции — это широта спектра обсуждаемых вопросов. Перед нами выступают авторитетные фигуры, и каждый из выступающих предлагает свою точку зрения, настаивая на том, что его подход является единственно верным. Сторонний наблюдатель с удивлением обнаружил бы, что это вавилонское столпотворение и есть результат эволюции психотерапии. Эволюция предполагает изменение и рост, независимо от того, идет ли речь об организме, системе или технологии. В этом смысле химия претерпела эволюцию в прошлом веке, развив и дополнив свои исходные концепции. Эволюция этой науки стала возможной благодаря систематическому накоплению эмпирических данных, позволивших проверить правильность взглядов и расширить их. Произошел рост единой науки — химии, — а не двух или трех борющихся за признание систем внутри нее. Результатом этого роста стало усиление этой области знаний как целого и расширение возможностей ее применения на пользу человека. То же самое можно сказать относительно физики и ботаники, а также — в общем — относительно дисциплин, связанных с исцелением. Однако психотерапия среди последних является досадным исключением. Вместо единой разветвленной системы проверенных гипотез, она представляет собой донаучное смешение существенно отличающихся друг от друга точек зрения, которые, в свою очередь, сами раздроблены на отдельные направления. К тому же Калифорния ежегодного поставляет нам плоды нового урожая психотерапевтических теорий.

Почему это происходит? Часто в ответ на этот вопрос психиатры сами себя успокаивают, что все дело тут в сложности человеческой психики. Однако человеческий организм также очень сложен, как и вообще все живое. Следует признать, что непродуктивной нашу науку делает отсутствие концептуальной дисциплины. Настоящая причина того, что психотерапия в своей эволюции отстала от других областей знания, заключается в том, что психиатры часто оказываются заложниками собственного успеха. Как давно известно, любой психотерапевт может добиться полного выздоровления или существенного улучшения состояния пациентов в 40—50% случаев (Landis, 1937; Wilder, 1945; Eysenck, 1952). Вполне естественно, что человек, помогающий ослабить страдания большому количеству пациентов, чувствует себя уверенным в своей правоте и может даже весьма воинственно ее отстаивать. Для него абсолютно нормально приписывать успех методам, которыми он пользуется. Но факт остается фактом: процент выздоравливающих пациентов практически одинаков при использовании любого вида психотерапии, а значит, успешность связана не с применением конкретных методов, а скорее с каким-то процессом, который всегда имеет место при психотерапевтическом воздействии, независимо от того, к какой школе принадлежит психотерапевт. Этот процесс, очевидно, связан с эмоциональным воздействием психотерапевта на пациента. Психоаналитики называют его “переносом”. Так или иначе, никто не может говорить о превосходстве своего психотерапевтического подхода перед всеми остальными, если ему не удалось добиться существенно более высокого процента выздоровлений или ускорить процесс выздоровления.

На сегодняшний день такими результатами может похвастаться только бихевиоральная терапия. Умелый бихевиоральный психотерапевт помогает выздороветь или существенно улучшить свое состояние 80 процентам пациентов в среднем за 25 сеансов, при этом практически исключено возникновение рецидивов или новых симптомов (Wolpe, 1958; Paul, 1969). В 1973 году специальная исследовательская группа, сформированная Американской психиатрической ассоциацией, на основании проверенных данных пришла к выводу, что “бихевиоральная терапия может внести ценный вклад в современную клиническую и социальную психиатрию”.

Однако успехи бихевиоральной терапии не получили должного признания (Andrews, 1984; Brady, 1973; Brady & Wienckowsky, 1978; Latimer, 1980). В основном это связано с существованием неверных представлений о ней. Широко распространено мнение о том, что бихевиоральная терапия склонна к упрощениям, что ее мало заботят человеческие чувства и достоинство и что она полезна только при фобиях и несложных сексуальных проблемах. Такие представления вырастают на почве дезинформации, имеющей множество источников.

В этом выступлении я намереваюсь сделать следующее: 1) рассказать о некоторых источниках, распространяющих не соответствующую действительности информацию о лечении неврозов с помощью бихевиоральной терапии; 2) сделать краткий обзор практики диагностики и лечения; 3) ознакомить вас с результатами последних исследований; 4) показать, как бихевиоральная терапия может использоваться при лечении комплексных неврозов; 5) рассмотреть возможные последствия полноценного применения всего арсенала бихевиоральной терапии.

Источники дезинформации

Дезинформация относительно бихевиоральной терапии имеет долгую историю. Уже само появление этого вида психотерапии вызвало большое недовольство в психотерапевтических кругах. В своем семистраничном отзыве на мою книгу “Психотерапия посредством реципрокного торможения” (Wolpe, 1958) Эдуард Гловер (Glover, 1959) объявил неверным практически все, что в ней было сказано — от параллелей между неврозами у человека и животных до неприятия того, что Гловер назвал “психологическими инсайтами болезненного происхождения”. В своей критической статье Гловер допустил множество фактических ошибок, например, причислив метод “прикосновения” к разряду бихевиоральных.

С тех пор искажение фактов, часто с весьма пренебрежительной окраской, стало правилом (например, см.: Rotter, 1959; Patterson, 1966; Locke, 1971). И до сего дня практически все авторы-небихевиористы, часто включая даже тех, кто считается непредвзятыми судьями в области психотерапии (например, Франк (Frank, 1973), Бергин (Bergin, 1971), Страпп (Strupp, 1978) и Гарфилд (Garfield, 1981)), принижают заслуги бихевиоральной психотерапии, игнорируя данные, говорящие в ее пользу. Мармор, в центральной главе книги, написанной с целью примирить бихевиоральную психотерапию с психоанализом (Marmor & Woods, 1980), допустил несколько серьезных ошибок, например, сказав, что бихевиоральные психотерапевты “считают, что субъективные процессы, происходящие внутри пациента, не имеют значения; важно лишь то, как он себя ведет” (p. 44).

В последние годы искажать информацию стали и люди, имеющие отношение к бихевиоральной терапии — так сказать, “посвященные”. Первым из них это сделал Арнольд Лазарус (Lazarus, 1971), ставший воинствующим очернителем бихевиоральной терапии около 15 лет назад. Его отказ от использования этого вида психотерапии основывался на том, что у 36% из 112 пациентов, которых он лечил при помощи якобы бихевиоральной терапии, имели место рецидивы. Давайте сравним результаты, полученные Лазарусом, с результатами исследования Поля (Paul, 1969, p. 159), который обследовал около 1000 больных, лечившихся у 90 психотерапевтов. Поль пишет: “Следует отметить весьма низкий процент рецидивов или смены симптомов, хотя большинство авторов много говорят об этих проблемах”. Итак, Лазарус обвинял в высоком уровне рецидивов бихевиоральную терапию в целом, хотя этот высокий уровень наблюдался лишь в его практике (Wolpe, 1984c). Намного более серьезный вред этому направлению нанес британский психиатр Исаак Маркс (Marks, 1976), который в своем обращении к Американской психиатрической ассоциации в 1975 году сказал, что “применяемая в качестве основного средства воздействия, бихевиоральная терапия может помочь приблизительно 10% взрослых амбулаторных пациентов”. Несмотря на отсутствие доказательств, Маркс, как в частных беседах, так и в печати, в течение многих лет продолжал на этом настаивать. Позднее “когнитивисты” (Beck, 1976; Ellis, 1974; Mahoney, 1977) вернулись к идее о том, что бихевиоральная терапия склонна к упрощению и механистичности. Они предлагали использовать определенные идиосинкретические когнитивные техники, которые, как они говорили, должны были усовершенствовать результаты бихевиорального воздействия. (Следует заметить, что исследование, проведенное Латимером и Суитом (Latimer & Sweet, 1984), не подтвердило эту точку зрения.) Одновременно когнитивисты утверждают, что стандартная бихевиоральная терапия не обращает внимания на мысли и чувства. Бек (Beck, 1976), например, говорил, что бихевиоральные психотерапевты “просеивают” информацию, касающуюся установок, убеждений и мыслей пациента”. Это напоминает слова Мармора, которые я привел выше, однако тот факт, что Бек имеет отношение к бихевиоральной терапии, делает вред, наносимый подобными его высказываниями, намного более серьезным.

Бихевиоральная терапия неврозов

Мы принципиально согласны с Фрейдом (Freud, 1933) в том, что тревожность[9] является основой невроза. Мы определяем невроз как стойкую дезадаптивную привычку, главной составной частью которой является тревожность (Wolpe, 1958, p.32). Тревожность часто имеет и побочный результат (часто кажущийся пациенту основным симптомом), который может выражаться в сексуальной неадекватности, заикании, приливах крови, мигрени, навязчивом поведении, невротической депрессии или “экзистенциальных” проблемах. Избавление от привычной тревожной реакции влечет за собой избавление от этих вторичных ее проявлений (Wolpe, 1958, 1982).

Существует два вида невротического страха: классически обусловленный страх и страх когнитивного происхождения (Wolpe, 1981; Wolpe, Lande, McNally, & Schotte, 1985).

Классически обусловленный невротический страх

Классически обусловленный страх может быть результатом как отдельного события в жизни человека, так и цепочки событий. Широко известный пример классически обусловленного страха — это военный невроз, однако среди гражданского населения такой страх встречается чаще. Вот один пример: в машину 34-летнего мужчины, пока он ждал зеленого сигнала светофора, врезался другой автомобиль. В момент аварии у пациента возник страх смерти. После этого инцидента он боялся находиться даже в неподвижном автомобиле. Этим страхом больной был одержим 4 года. Очевидно, что страх возник в результате классического автономного обусловливания (интерьер машины превратился в условный раздражитель), поскольку пациент абсолютно не ожидал опасности, сидя в машине.

В случаях экспериментально вызванного невротического страха у животных лечение часто заключается в торможении слабых реакций тревожности при помощи кормления (Wolpe, 1958); этот метод также бывает эффективным для борьбы с детскими неврозами (Jones, 1924). При работе со взрослыми чаще всего используют глубокое мышечное расслабление, обычно в контексте систематической десенситизации. Кроме того, эффективным оказалось вызывание у пациентов гнева, сексуальных и других реакций (Wolpe, 1982). В дополнение к вышеперечисленным используются и методы, основанные на других принципах, например метод “наводнения” (Wolpe, 1982).

Невротический страх когнитивного происхождения

Невротические страхи второй категории берут начало в ошибочных убеждениях. Многие не-невротические страхи, основание которых лежит в реальной жизни, связаны с убеждениями; они являются продуктом информации, а не классического обусловливания. Мы боимся молнии или неосторожных водителей не потому, что они когда-то нас сильно напугали, а потому, что знаем: они опасны. Страхи, вызванные ошибочными убеждениями, ничуть не менее неприятны. Мужчина может испытывать страх перед мастурбацией, потому что ему внушили, что она опасна для здоровья, а женщина может бояться сексуального возбуждения из-за страшных историй, рассказанных ей ее матерью. Люди могут бояться червей, летающих насекомых, врачей или больниц из-за того, что их родители постоянно выказывали страх перед этими объектами. Некоторые неверные убеждения могут основываться на ошибочных выводах. Например, человек, испытывающий необычные, несвойственные ему ощущения, может сделать пугающий вывод, что у него происходит распад личности.

Страхи когнитивного происхождения требуют либо вербальной коррекции, либо коррекции посредством демонстрации. Например, боязнь приступов головокружения, вызванная убеждением, что головокружение является предвестником сумасшествия, может быть преодолена путем демонстрации того факта, что головокружение является результатом гипервентиляции (Wolpe, 1982). В целом, ошибочные убеждения легче поддаются коррекции, чем классически обусловленные страхи.

Бихевиоральная оценка состояния при неврозах

Общая атмосфера первой встречи пациента с бихевиоральным психотерапевтом определяется нашей концепцией, гласящей, что проблемы пациента-невротика заключаются в наличии у него дезадаптивных привычек, основой которых является реакция тревожности, появившаяся при первом столкновении с определенным неприятным событием. Это атмосфера, в которой все разрешено и нет места обвинениям. Пациенту предоставляется возможность понять, что психотерапевтический процесс будет проходить в обстановке сотрудничества между ним и психотерапевтом и целью этого сотрудничества станет избавление пациента от дезадаптивных привычек. Задачей оценки является выявление и анализ событий, ставших спусковым крючком болезненной реакции. Психотерапевт рассматривает историю каждой жалобы пациента с момента ее возникновения, внимательно изучая все изменения. На рассказываемое пациентом он отвечает подходящими комментариями и вопросами. Он проявляет явное сочувствие к проблемам пациента. Затем психотерапевт переходит к исследованию семейных, школьных, любовных и других отношений пациента (Wolpe, 1982). Совокупность собранной информации дает возможность сформировать представление о жизни и проблемах пациента, после чего составляется план психотерапевтического воздействия. Распространенный образ отстраненного бихевиорального психотерапевта, интересующегося лишь механикой поведения, но никак не самим человеком и его проблемами, — это чистейшей воды вымысел!

Последние исследования результатов

психотерапевтического воздействия

Как я уже говорил, хорошо подготовленный бихевиоральный психотерапевт достигает успеха (заключающегося в полном выздоровлении или в значительном улучшении состояния пациента) в более чем 80% случаев в среднем в течение 25 сеансов, причем рецидивы или смена симптомов имеют место крайне редко.

Тот факт, что бихевиоральная психотерапия отличается особой эффективностью, пытались оспорить Люборский и его коллеги (Luborsky et al., 1975), а также Смит и Гласс (Smith & Glass, 1977), проведшие мета-анализ, целью которого было показать одинаковую результативность всех видов психотерапии. Гайлс (Giles, 1983) провел дополнительное изучение работы Люборского и выяснил, что на самом деле его данные говорят в пользу бихевиоральной терапии. Эндрюс и Харви (Andrews & Harvey, 1981), еще раз проанализировав данные, которыми пользовались Смит и Гласс, обнаружили, что результаты бихевиоральной терапии для невротиков превосходили результаты психодинамического воздействия на уровне значимости.001.

Недавние свидетельства эффективности бихевиоральной терапии относятся в основном к отдельным синдромам. Ниже приведен неполный список заболеваний и нарушений, при лечении которых был достигнут потрясающий успех: агорафобия (McPherson et al., 1980; Mathews et al., 1981; Emmelkamp & Kuipers, 1979); простые фобии (Paul, 1966; Gillan & Rachman, 1974); сексуальные дисфункции (Wolpe, 1982; Mathews et al., 1976); неврозы навязчивых состояний (Foa et al., 1983; Milby & Meredith, 1980; Rachman & Hodgson, 1980); супружеские проблемы (Jacobson, 1978; Stuart, 1969); заикание (Brady, 1971; Azrin et al., 1979); мигрень (Friar & Beatty, 1976; Mitchell & Mitchell, 1971; Mitchell & White, 1977); головные боли, вызванные эмоциональным напряжением (Bud­zynski et al., 1973; Kondo & Canter, 1977; Philips, 1978); первичные расстройства сна (Ascher & Turner, 1979; Steinmark & Borkovec, 1974). К этому списку можно добавить и поведение типа А (Friedman et al., 1982; Suinn, 1982), хотя в его основе лежит склонность к проявлениям гнева, а не тревожности.

В качестве примера подробнее остановлюсь на трех из указанных исследований. Из 56 пациентов, страдавших агорафобией, лечением которых занимался Макферсон и его коллеги (McPherson et al., 1980), 47 либо полностью избавились от симптомов, либо существенно улучшили свое состояние, и оно оставалось стабильным в течение 3—6,3 лет после завершения лечения; параллельно произошло также ослабление других симптомов — таких, как депрессия. Фоа и его сотрудники (Foa et al., 1983) обнаружили, что из 50 пациентов, у которых навязчивость проявлялась в постоянном мытье рук, у 58% состояние существенно улучшилось после 3—4 недель, в течение которых с ними проводилась почти ежедневная терапия, и оставалось стабильным в промежутке от 3 месяцев до 3 лет. При исследовании результатов лечения мигрени Митчелл и Митчелл (Mitchell & Mitchell, 1971) обнаружили, что у 66,8% больных, которых лечили посредством десенситизации и тренинга уверенности в себе, приступы стали появляться реже, в то время как в контрольной группе, где лечение не проводилось, изменений состояния не произошло. Состояние больных первой группы оставалось стабильным и через 4 месяца.

Область применения бихевиоральной терапии

при неврозах

Приведенные выше цифры впечатляют, но они не в состоянии изменить мнение людей, считающих, что возможности бихевиоральной терапии ограничены. Даже наоборот, перечисление успехов, которых бихевиоральная терапия добилась в лечении конкретных синдромов, для некоторых может служить подтверждением того, что она эффективна лишь для борьбы с отдельными симптомами и не в состоянии воздействовать на “ядро” невроза. В действительности это верно лишь относительно некоторых частных методов — таких, например, как традиционный метод биологической обратной связи или использование релаксации ad hoc (Wolpe, 1984a, b); при этом ни одна из этих техник не является характерной для бихевиоральной терапии, поскольку они направлены на избавление от симптомов, а не от привычек. Ясно, что до сих пор никакие доказательства эффективности бихевиоральной терапии не способствовали изменению представления о ней в психиатрических кругах и увеличению ее популярности среди психиатров.

Дата добавления: 2015-05-06