XI. План ведения больного

X. Клинический диагноз и его подтверждение

IX. Результаты дополнительных методов исследования больного

VIII. План дополнительных методов обследования

Необходимо составить индивидуальный план лабораторных и инструментальных исследований в зависимости от предварительного диагноза. План должен содержать все необходимые рутинные и современные исследования, не зависимо от возможностей клиники.

Этот раздел включает результаты исследований, которые необходимы для подтверждения основного и сопутствующего заболеваний и их осложнений.

Выделяют следующие основные виды дополнительных обследований:

1. Лабораторные: клинические, биохимические, иммунологические, вирусологические, бактериологические, в том числе серологические, проточно-цитометрические, иммуно-ферментные и др.

2. Инструментальные: функциональные (ЭКГ, велоэргометрия, спирография, пневмотахометрия и др.).

3. Лучевые (рентгенография, компьютерная рентгенография, магнитно-резонансная томография и др.), изотопные.

4. Ультразвуковые.

5. Эндоскопические (бронхоскопия, фиброгастро-дуоденоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия и др.).

6. Консультации специалистов: окулиста, эндокринолога, ЛОР, хирурга и др.).

На основании проведенных дополнительных исследований необходимо обосновать:

· Основное заболевание – заболевание, по поводу которого больной лечится в стационаре.

· Осложнение основного заболевания – патологические процессы, которые патогенетически связаны с основным заболеванием.

· Сопутствующие заболевания, которые по этиологии и патогенезу не связаны с основным заболеванием и не влияют на него.

На основании анализа только данных дополнительных методов исследования строится подтверждение клинического диагноза, используя данные предварительного диагноза.

При необходимости вводится раздел «Дифференциальный диагноз».

Примерный срок пребывания больного в стационаре.

1. Режим (постельный, палатный, общий и т.д.).

2. Диета (стол).

3. Медикаментозная терапия (группы лекарственных препаратов, дозы, способы введения, длительность применения).

4. Немедикаментозное лечение (иглорефлексотерапия, физиолечение, ЛФК, массаж, грязелечение и др.).

5. Рекомендации при выписке (диета, дозированные физические нагрузки, амбулаторный прием лекарственных препаратов, профессиональные рекомендации, санаторно-курортное лечение, проведение повторных курсов лечения, направление на МСЭ для решения вопроса о группе инвалидности и др.).

XII. Список используемой литературы

Необходимо показать используемую современную литературу по курируемому больному.

Образец оформления ссылки на литературный источник:

Пропедевтика внутренних болезней: учебник под редакцией В.Х.Василенко, А.Л.Гребенева - 3-е изд., исп. и доп. – М.: «Медицина», 1989, - 511 с.

Дата добавления: 2015-03-29