XIV. Пояснения к схеме истории болезни

XIII. Примеры формулирования диагнозов болезней.

1. Основное заболевание: Внебольничная левосторонняя пневмония в S_8-9, течение средней степени тяжести.

Осложнение основного заболевания: левосторонний экссудативный плеврит, ДН 2 степени.

2. Основное заболевание: Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ДН2 степени.

Осложнение основного заболевания: синдром хронического легочного сердца. Н 2А стадии.

3. Основное заболевание: Бронхиальная астма. Атопическая форма. Тяжелое течение. Астматическое состояние. ДН 3 степени.

Осложнение основного заболевания: синдром хронического легочного сердца. Н 2А стадии.

4. Основное заболевание: Гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадии. Группа риска 4. Гипертонический криз.

Осложнение основного заболевания: Н 2А стадии.

5. Основное заболевание: Сахарный диабет, 2 тип, легкое течение.

6. Основное заболевание: Сахарный диабет, 1 тип, тяжелое течение.

Осложнение основного заболевания: Диабетическая полинейропатия. Диабетическая нефропатия.

7. Основное заболевание: Диффузно-токсический зоб. Тиреотоксикоз средней степени тяжести.

Осложнение основного заболевания: Тиреотоксическое сердце, пароксизм мерцательной аритмии (от 12.03.09).

Части написания истории болезни (1)	Используемые врачебные методы (2)	Разделы истории болезни (3)	Конечная цель исследования (4)
А.Субъективная (зависит от сознания больного)	Расспрос	1. Паспортные данные	Биологическая и социальная характеристика больного (ответ на вопрос «кто?»
		2. Жалобы (выявление симптомов; при их детализации – синдромов)	Определить систему (ы) орнанов, вовлеченных в патологический процесс (ответ на вопрос «где?»
		3. Воспоминание о болезни (anamnesis morbi)	1. Вероятная причина болезни; 2. Острый или хронический процесс; 3. Фаза болезни; 4. Характер течения болезни (прогрессирующий, регрессирующий, волнообразный, стабилизация).
		4. Воспоминание о жизни (anamnesis vitae)	Группы факторов риска: 1. Предрасполагающие к возникновению болезни; 2. Провоцирующие начало или обострение заболевания; 3. Отягощающие течение болезни.
Б. Объективная (не зависит от сознания больного)	Осмотр. Пальпация.	5. Общее настоящее состояние больного (выявление синдромов общего состояния, в том числе основных неотложных состояний).	Степень тяжести общего состояния; вид и степень нарушения сознания; определение вида и срочности общих диагностических и лечебных мероприятий.
	Осмотр. Пальпация. Перкуссия. Аускультация.	6. Органы дыхания (выявление основных синдромов поражения дыхательной системы)	Вид и степень патологических нарушений дыхательной системы; степень нарушения функции внешнего дыхания (дыхательная недостаточность), перечень диагностических мероприятий; ориентировочный перечень лечебных мероприятий.

(1)	(2)	(3)	(4)
	Осмотр. Пальпация. Перкуссия. Аускультация.	7. Сердечно-сосудистая система (выявление основных синдромов поражения органов кровообращения).	Вид и степень патологических нарушений сердечно-сосудистой системы; степень нарушения функции органов кровообращения (сердечно-сосудистая недостаточность), перечень диагностических мероприятий; ориентировочный перечень лечебных мероприятий.
	Осмотр. Пальпация. Перкуссия. Аускультация.	8. Органы пищеварения (выявление основных синдромов поражения органов пищеварения),	Вид и степень патологических нарушений желудочно-кишечного тракта; степень нарушения функции органов пищеварения, перечень диагностических мероприятий; ориентировочный перечень лечебных мероприятий.
	Осмотр. Пальпация. Перкуссия.	9.Мочевыделительная система (выявление основных синдромов поражения мочевыделительной системы).	Вид и степень патологических нарушений мочевыделительной системы; степень нарушения функции почек (почечная недостаточность); перечень диагностических мероприятий; ориентировочный перечень лечебных мероприятий.
	Осмотр. Пальпация.	10. Эндокринная система (выявление основных синдромов поражения эндокринной системы).	Вид и степень патологических нарушений эндокринной системы; перечень диагностических мероприятий; ориентировочный перечень лечебных мероприятий.

Дата добавления: 2015-03-29