Физическое исследование

Наружное исследование:

– без изменений (легкое течение);

– положение ортопноэ (выраженный стеноз);

– акроцианоз (выраженный стеноз);

– facies mitrales - цианоз губ, кончика носа, мочек ушей; цианотический румянец щек; моложавость лица (выраженный стеноз).

Исследование пульса:

– наполнение лучевой артерии слева может быть снижено - pulsus differens (сдавление левым предсердием левой подключичной артерии);

– малый пульс – pulsus parvus (снижение ударного объема).

Осмотр и пальпацияобласти сердца:

– верхушечный толчок (изменений нет, или он незначительно смещен вправо);

– сердечный толчок (тоногенная дилатация ПЖ);

– эпигастральная пульсация, лучше определяется на вдохе (тоногенная дилатация ПЖ);

– дрожание грудной клетки (fremissement cataire), пресистолическое, определяется на верхушке (гипертрофия ЛП).

Перкуссия области сердца:

– правая граница относительной тупости сердца смещена вправо (дилатация ПЖ и ПП);

– верхняя граница относительной тупости сердца смещена вверх (дилатация ЛП);

– конфигурация сердца митральная;

– абсолютная тупость увеличена (дилатация ПЖ);

– поперечник сердца увеличен (дилатация ПЖ и ПП).

Аускультация сердца:

– громкий «хлопающий» I тон на верхушке (малое наполнение левого желудочка кровью, большая скорость его сокращения);

– тон открытия митрального клапана (щелчок) на верхушке и в проекции митрального клапана (спаянные краями створки клапана при открытии его не могут разойтись);

– «ритм перепела» (в результате сочетания особенности I тона и появления тона открытия митрального клапана);

– акцент II тона над легочной артерией (застой крови в малом круге кровообращения);

– ослабление I тона над основанием мечевидного отростка (гипертрофия, дилатация ПЖ);

– убывающий прото- и/или нарастающий пресистолический шум над верхушкой (ускорение тока крови через суженный митральный клапан при пассивном и активном наполнении левого желудочка).

Особенности шума:

1) выслушивается лучше в положении стоя и на левом боку;

2) выслушивается лучше на задержке дыхания после выдоха;

3) при выраженных стенозах может не выслушиваться (афонический стеноз).

Прямые признаки митрального стеноза:

1) «хлопающий» I тон на верхушке;

2) тон открытия митрального клапана;

3) диастолический шум на верхушке.

Косвенные признаки митрального стеноза:

I. «Легочные» позволяют диагностировать легочную гипертензию. К ним относятся:

1) цианоз;

2) акцент II тона над легочной артерией;

3) диастолический шум по левому краю грудины, обусловленный относительной недостаточностью клапана легочной артерии (шум Грехема Стила).

II. «Правожелудочковые» - если легочная гипертензия существует продолжительное время:

1) явления застоя в большом круге кровообращения (БКК);

2) пульсация в эпигастрии за счет правого желудочка;

3) «сердечный горб»;

4) пульсация в III - IV межреберьях слева от грудины;

5) расширение правой границы относительной сердечной тупости (за счет правого предсердия, смещаемого расширенным правым желудочком).

1.3. Параклинические данные

1. ЭКГ:

- электрическая ось сердца смещена вправо (гипертрофия ПЖ);

- P- mitrale (гипертрофия левого предсердия);

- гипертрофия правого желудочка.

2. Эхо-КГ:

- движения створок митрального клапана конкордантны (спаянность створок);

- расширение левого предсердия;

- расширение правого желудочка;

- уменьшение площади митрального отверстия;

- увеличение градиента давления между левым предсердием и левым желудочком;

- увеличение давления в легочной артерии.

3. ФКГ:

- усиление I тона над верхушкой (малое наполнение и ускорение сокращения ЛЖ);

- щелчок открытия митрального клапана (спаянность краев створок клапана);

- усиление II тона над легочной артерией (повышение давления в МКК).

4. Рентгенологическое исследование:

- усиление васкуляризации верхних долей легких (застой в МКК);

- расширение ствола и ветвей легочной артерии (застой в МКК);

- выбухание ушка левого предсердия (митральная конфигурация);

- уменьшение ретростернального пространства (дилатация ПЖ).

2. Недостаточность митрального клапана

(insufficientia valvulae atrioventricularis sinistra)

2.1. Этиология и гемодинамика

Причины:

1) певмокардит (сморщивание створок);

2) пролапс митрального клапана (отсутствие смыкания створок);

3) разрыв хорд (травма, инфекционный эндокардит);

4) разрыв сосочковых мышц (инфаркт миокарда);

5) расширение левого желудочка и митрального фиброзного кольца (относительная недостаточность).

Нарушения гемодинамики:

- переполнение кровью левого предсердия (за счет возврата части крови из ЛЖ) ® переполнение кровью левого желудочка (за счет большего поступления крови из левого предсердия) ® тоногенная дилатация левого желудочка (компенсаторная) ®;

- ® гипертрофия и дилатация левого предсердия (регургитация более 25% объема выброса) ® повышение давления в венозном отделе МКК (в меньшей степени, чем при митральном стенозе) ® рефлекс Китаева - спазм легочных артериол ® гипертрофия ПЖ ® тоногенная дилатация ПЖ ® относительная недостаточность ТК ® дилатация ПП;

- миогенная дилатация правого желудочка сердца;

- миогенная дилатация левого желудочка (декомпенсаторная).

Этапы компенсации гемодинамики:

1) тоногенная дилатация левого желудочка;

2) спазм легочных артериол;

3) гипертрофия правого желудочка;

4) тоногенная дилатация правого желудочка.

2.2. Клиническая картина

Жалобы: аналогичны жалобам при митральном стенозе.

Физическое исследование:

Наружное исследование – см. «Митральный стеноз».

Исследование пульса:

- наполнение лучевой артерии слева может быть снижено - pulsus differens (сдавление левым предсердием левой подключичной артерии);

- малый пульс – pulsus parvus (снижение ударного объема).

Осмотр и пальпацияобласти сердца:

1. Верхушечный толчок (изменения ЛЖ):

- смещен влево (дилатация);

- усилен (тоногенная дилатация);

- ослаблен (миогенная дилатация);

- площадь увеличена (дилатация);

- резистентность повышена (тоногенная дилатация);

- резистентность снижена (миогенная дилатация).

2. Сердечный толчок (тоногенная дилатация ПЖ).

3. Эпигастральная пульсация на вдохе (тоногенная дилатация ПЖ).

Перкуссия области сердца:

– правая граница относительной тупости сердца смещена вправо (дилатация ПЖ и ПП);

– верхняя граница относительной тупости сердца смещена вверх (дилатация ЛП);

– левая граница относительной тупости сердца смещена влево (дилатация ЛЖ);

– конфигурация митральная;

– длинник сердца увеличен (дилатация ЛЖ);

– поперечник сердца увеличен (дилатация желудочков);

– абсолютная тупость увеличена (дилатация желудочков).

Аускультация сердца:

– ослабление I тона над верхушкой сердца (дилатация ЛЖ, перегрузка объемом);

– акцент II тона над легочной артерией (повышено давление в МКК);

– ослабление I тона на ТК (гипертрофия, дилатация ПЖ);

– убывающий дующий систолический шум над верхушкой (регургитация крови в ЛП).

Особенности шума:

1) иррадиирует в левую подмышечную область (органический порок);

2) иррадиирует к грудине (отрыв хорды);

3) усиливаются в положении лежа и на левом боку;

4) выслушивается лучше при задержке дыхания на выдохе.

Прямые признаки недостаточности митрального клапана:

1) ослабление I тона на верхушке;

2) систолический шум на верхушке.

Косвенные признаки (см. «Митральный стеноз»):

I. «Легочные».

II. «Правожелудочковые».

2.3. Параклинические данные

1. ЭКГ:

- отклонение электрической оси сердца влево (тоногенная дилатация ЛЖ);

- признаки гипертрофии ЛП;

- признаки гипертрофии ЛЖ;

- признаки гипертрофии ПЖ (миогенная дилатация);

- признаки гипертрофии правого предсердия (ПП) (относит. недостаточность ТК).

2. Эхо-КГ:

- расширение полости левого предсердия;

- расширение полости левого желудочка;

- расширение полости правого желудочка;

- регургитация крови из левого желудочка.

3. ФКГ:

- ослабление I тона над верхушкой (дилатация ЛЖ);

- усиление II тона над легочной артерией (застой крови в МКК);

- ослабление I тона над основанием мечевидного отростка (дилатация ПЖ);

- убывающий систолический шум над верхушкой, сливающийся с I тоном (регургитация крови из ЛЖ).

4. Рентгенологическое исследование:

- расширение левого предсердия;

- расширение левого желудочка;

- митральная конфигурация;

- уменьшение ретростернального пространства;

- признаки легочной гипертензии (выраженная митральная недостаточность).

2.4. Осложнения митральных пороков:

1. мерцательная аритмия;

2. тромбоэмболии малого и большого круга кровообращения.

3. Стеноз устья аорты

(stenosis ostii aortae)

2.1. Этиология и гемодинамика

Разновидности стеноза по локализации:

1. клапанный;

2. надклапанный (сифилитический мезоаортит);

3. подклапанный (гипертрофическая кардиомиопатия).

Причины клапанного стеноза:

1. врожденный;

2. приобретенный:

- ревмокардит;

- атеросклероз;

- инфекционный эндокардит.

Нарушения гемодинамики:

Концентрическая гипертрофия ЛЖ (выраженный стеноз, уменьшение площади до 25%) ® повышение градиента давления между полостью ЛЖ и аортой (выше 20 мм.рт.ст.) ® тоногенная (компенсаторная) дилатация ЛЖ ® миогенная (декомпенсаторная) дилатация ЛЖ ® растяжение фиброзного кольца митрального клапана ® его относительная недостаточность ® перегрузка ЛП объемом ® застой крови в венозном отделе МКК ® «митрализация» порока.

Этапы компенсации гемодинамики:

1) гипертрофия ЛЖ;

2) тоногенная дилатация ЛЖ.

3.2. Клиническая картина

Жалобы:

1. Головокружения и обмороки при перемене положения или в покое (низкий выброс крови из ЛЖ, нарушение кровоснабжения мозга; пароксизмальные нарушения ритма);

2. Загрудинные боли по типу стенокардии (субзндокардиальная ишемия при гипертрофии миокарда левого желудочка);

3. Одышка, вплоть до сердечной астмы (миогенная дилатация ЛЖ).

Физическое исследование:

Наружное исследование:

– бледность кожных покровов (сужение артериол);

– положение ортопноэ (застой крови в МКК).

Исследование пульса и АД:

– малый, медленный, редкий пульс (pulsus parvus, tardus et rarus);

– снижение систолического АД (удлинена систола);

– нормальное или несколько повышенно диастолическое АД (сужение артериол);

– снижение пульсового АД.

Осмотр и пальпация области сердца:

1. Верхушечный толчок (изменения ЛЖ):

- не смещен (гипертрофия);

- смещен влево и вниз (дилатация);

- усилен (гипертрофия, тоногенная дилатация);

- ослаблен (миогенная дилатация);

- ограничен (гипертрофия);

- разлитой (дилатация);

- резистентность повышена (гипертрофия, тоногенная дилатация);

- резистентность снижена (миогенная дилатация).

2. Систолическое дрожание грудной клетки над аортой.

Перкуссия области сердца:

– границы относительной тупости сердца не изменены (только гипертрофия ЛЖ);

– левая граница относительной тупости сердца смещена влево (дилатация ЛЖ);

– длинник сердца увеличен (дилатация ЛЖ);

– поперечник сердца увеличен (дилатация ЛЖ);

– аортальная конфигурация;

– абсолютная тупость сердца увеличена (дилатация ПЖ).

Аускультация сердца:

- ослабление I тона над верхушкой (гипертрофия, дилатация ЛЖ);

- ослабление II тона над аортой (снижено конечное давление в аорте);

- парадоксальное расщепление II тона над аортой (АК закрывается позже);

- акцент II тона над легочной артерией (при застое крови в МКК);

- грубый систолический шум над аортой (изгнание крови через суженное отверстие).

Особенности шума:

1) нарастающе-убывающий;

2) иррадиирует в сонные и подключичные артерии (по ходу крови);

3) лучше выслушивается в положении лежа (увеличивается скорость тока крови).

Прямые признаки аортального стеноза:

1) систолический шум над аортой;

2) ослабление II тона над аортой.

Косвенные признаки:

I. «Левожелудочковые»: зависят от степени выраженности стеноза устья аорты.

II. «Сосудистые» симптомы: обусловлены снижением сердечною выброса:

1) бледность кожных покровов;

2) снижение систолического АД;

3) малый медленный пульс.

III. «Правожелудочковые» - если произошла «митрализация порока» (правожелудочковая недостаточность).

3.3. Параклинические данные

1. ЭКГ:

- электрическая ось сердца смещена влево;

- признаки гипертрофии ЛЖ.

2. Эхо-КГ:

- неполное раскрытие аортального клапана;

- гипертрофия левого желудочка;

- дилатация ЛЖ;

- повышение градиента давления между ЛЖ и аортой;

- турбулентный поток на аорте.

3. ФКГ:

- ослабление I тона над верхушкой;

- ослабление II тона над аортой;

- расщепление II тона над аортой;

- ромбовидный систолический шум над аортой.

4. Рентгенологическое исследование:

- увеличение ЛЖ;

- аортальная конфигурация;

- кальцификаты в аортальном клапане;

- признаки застоя крови в МКК;

- расширение восходящего отдела аорты.

4. Недостаточность клапана аорты

(insufficientia valvulae aortae)

4.1. Этиология и гемодинамика

Причины:

1. поражение клапана:

- ревмокардит;

- инфекционный эндокардит;

- травма.

2. поражение аорты:

- сифилис;

- расслаивающая аневризма аорты;

- анкилозирующий спондилит;

- аортит.

Нарушения гемодинамики:

Увеличение наполнения левого желудочка (регургитация крови из аорты) ® тоногенная (компенсаторная) дилатация ЛЖ ® миогенная (декомпенсаторная) дилатация ЛЖ ® относительная недостаточность МК ® перегрузка ЛП объемом ® застой крови в венозном отделе МКК ® «митрализация» порока.

Этап компенсации гемодинамики: тоногенная дилатация ЛЖ.

4.2. Клиническая картина

Жалобы: аналогичны таковым при аортальном стенозе.

Дата добавления: 2015-03-31