Проведение тромболизиса на догоспитальном этапе

Неотложная помощь при остром коронарном синдроме

Неотложная помощь при остром коронарном синдроме представлена на следующей схеме.

Показания к назначению тромболизиса:

- сроки - не менее 6 часов от начала возникновеия болевого синдрома;

- ишемия миокарда (ангинозный приступ) сохраняется более 30 мин. несмотря на прием нитроглицерина;

- подъем сегмента ST более 0,1 мВ по крайней мере в двух стандартных отведениях, 0,2 мВ в двух смежных грудных отведениях т.е. признаки острейшей стадии крупноочагового инфаркта миокарда, либо остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса, маскирующая очаговые изменения на ЭКГ.

Противопоказания к назначению тромболизиса:

- абсолютные: активное внутреннее кровотечение, подозрение на расслаивающуюся аневризму аорты, затяжная или травматичная сердечно-легочная реанимация, свежая травма головы или доказанная внутричерепная опухоль, диабетическая геморрагическая ретинопатия или другие внутриглазные геморрагии, геморрагический инсульт в анамнезе или любой другой инсульт в течение предшествующего года, АД выше 200/120 мм рт ст;

- относительные: преходящие нарушения мозгового кровообращения в течение предшествующих 6 мес., лечение непрямыми антикоагулянтами, беременность, недавнее лечение сетчатки лазером.

Тромболизис возможен:

- в пожилом и старческом возрасте,

- после сердечно-легочной реанимации если она продолжалась менее 10 мин, нет неврологической симптоматики и преломов ребер,

- при артериальной гипотонии и кардиогенном шоке,

- при сахарном диабете.

При проведении тромболитической терапии наиболее часто используют стрептокиназу. К недостаткам стрептокиназам относятся антигенные свойства, она чаще других тромболитиков вызывает аллергические реакции, гипотонию, брадикардию. Альтеплаза - тканевой активатор плазминогена (ТАП) представляет собой препарат выбора при кардиогенном шоке (быстрее лизирует коронарный тромб и практически не влияет на гемодинамику).

ТАП лучше других тромболитиков лизирует старые тромбы что позволяет проводить тромболизис в более поздние сроки от начала развития миокарда. ТАП не обладает антигенными свойствами, практически не вызывает аллергических реакций. К широкому использованию ТАП препятствует ряд недостатков - более высокая стоимость лечения по сравнению с стрептокиназой; больший риск развития внутричерепного кровоизлияния; реперфузионных аритмий; необходимость контроля коагулограммы.

Проведение тромболизиса на догоспитальном этапе, является оправданным только в тех случаях, если он проводится в полном объеме (1500000 МЕ стрептокиназы в течение 30 мин в/в капельно), если время транспортировки больного в стационар превышает 30 минут, или если транспортировка осуществляется в стационар, не проводящий интервенционные кардиохирургические вмешательства.

Методика внутривенного введения стрептокиназы:

* введение стрептокиназы проводится только через периферические вены, попытки катетеризации центральных вен недопустимы.

* перед инфузией необходимо внутривенное введение 5-6 мл магния сульфата либо 10 мл кормагнезина-200 внутривенно струйно, медленно (за 5 мин).

* 250 мг аспирина - разжевать.

* 1500000 МЕ стрептокиназы (стрептаза, целиаза) развести в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида вводят внутривенно за 30 мин рекомендовавшееся ранее использование стероидных гормонов для профилактики анафилаксии признано мало эффективным, так как они способствуют истончению стенки и увеличивают риск разрыва миокарда.

Одновременное назначение гепарина не требуется. Если гепарин по каким либо причинам был введен ранее, это не является препятствием к прведения тромболизиса. Рекомендуется назначение гепарина через 4 часа после прекращения инфузии стрептокиназы.

Осложнения тромболизиса:

* кровотечения (в том числе наиболее грозные - внутричерепные).

Риск возникновения инсульта составляет 0,5-1,5%, он обычно развивается в первые сутки после проведения тромболизиса. Для остановки незначительного кровотечения (из места пункции) достаточно сдавить кровоточащий участок. При более значимых кровотечениях (желудочно-кишечном, внутричерепном) необходимо внутривенная инфузия амино-капроновой кислоты - 100мл 5% р-ра вводят в течение 30 мин и далее 1г/ч до остановки кровотечения или транексамовой кислоты по 1-1,5 г 3-4 раза в сутки внутривенно капельно; эфективно переливание свежезамороженой плазмы.

Необходимо помнить! При использовании антифибринолитических средств возрастает риск реокклюзии коронарной артерии и реинфаркта, поэтому использовать их необходимо их лишь при угрожающих жизни кровотечениях.

* аритмии, возникающие после восстановления коронарного кровообращения.

Не требуют интенсивной терапии: медленный узловой или желудочковый ритм (при ЧСС менее 120 уд/мин и стабильной гемодинамики; наджелудочковые и желудочковые экстрасистолии; атриовентрикулярная (АВ) блокада I и II (типа Мобитц I) степени. Требуют неотложной терапии: фибрилляции желудочков, двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия типа "пируэт" (показаны дефибрилляция, введение магния сульфата внутривенно струйно); иные разновидности желудочковой тахикардии (вводят лидокаин либо проводят кардиоверсию); стойкая суправентрикулярная тахикардия (купируется внутривенным струйным введением верапамила или новокаинамида); АВ-блокада II (типа Мобитц II) и III степени, синоатриальная блокада (внутривенно струйно вводят атропин в дозе до 2,5 мг, при необходимости проводят экстренную электрокардиостимуляцию.

* аллергические реакции: сыпь, зуд, периорбитальный отек, отек Квинке, анафилактический шок.

В этих случаях необходимо немедленно остановить инфузию стрептокиназы и ввести внутривенно болюсом 150 мг преднизолона или 250 мг гидрокортизона, или 8мг бетаметазона (целестона). При выраженном угнетении гемодинамики появление признаков анафилактического шока внутривенно вводят 1 мл 1% р-ра адреналина, продолжая введение стероидных гормонов внутривенно капельно. При лихорадке назначают аспирин или парацетамол.

* рецедивирование болевого синдрома корректируется внутривенным дробным введением наркотических анальгетиков.

При нарастании ишемических изменений на ЭКГ показано внутривенное капельное введение нитроглицерина.

* артериальная гипотония - временно прекратить инфузию тромболитика и поднять ноги пациента; при необходимости уровень АД корректируется введением жидкости, вазопрессоров (допамина или норадреналина) внутривенно капельно до стабилизации систолического АД на уровне 90-100 мм рт ст.

* клинические признаки восстановления коронарного кровотока -прекращение ангинозных приступов через 30-60 мин после введения тромболитика, стабилизация гемодинамики, исчезновение признаков левожелудочковой недостаточности (в течение нескольких часов), динамика ЭКГ с приближением сегмента ST к изолинии и формирование патологического зубца Q, отрицательного зубца T, появление реперфузионных аритмий, быструю динамику активности МБ-КФК (резкое ее повышение на 20-40 %).

Дата добавления: 2015-03-29