Диагноз: Узловое образование щитовидной железы неясного генеза 2 страница

I стадия — непостоянный функциональный спазм без расширения пищевода; II стадия — стабильный спазм с нерезким расширением пищевода; III стадия — рубцовые изменения (стеноз) мышечных слоев нижнего пищеводного сфинктера с выраженным расширением пищевода; IV стадия — резко выраженный стеноз кардии с большой дилатацией, удлинением, S-образной деформацией пищевода и эзофагитом.. Эзофаготонокимография (патогномоничный симптом - отсутствие рефлекса раскрытия кардии). Фармжологические пробы: нитроглицерин, амилнитрит, ацетилхолин, карбахолин. Дs рака:1 Характерные симптомы рака: дефект наполнения, "изъеденные" контуры его, сужение просвета, ригидность стенок пищевода, обрыв складок слизистой оболочки вблизи опухоли, престенотическое расширение пищевода. 2.Пневмомедиастинография по Ривасу-введение 1,5л закиси азота+О2 м/у копчиком и ректум; 3.КТ; 4.фиброэзофагоскопия (уровень поражения пищевода, форма опухоли, степень сужения пищевода, наличие распада или кровотечения из опухоли.+биопсия, цитология; 5.Гастроскопия; 6.УЗИ ОБП, Rg легких, трахеобронхоскопия,лапаро, торакоскопия сцинтиграфия костей скелета на наличие мет. Показания к операции зависят от распространенности и локализации опухоли, возраста и общего состояния пациента. Противопоказана при отдаленных метастазах, парезе возвратных нервов, прорастании опухоли в трахею или бронхи, тяжелом общем состоянии больного. Радикал. операция - удал. пищевода с одномоментным пластическим замещением его трубкой, выкроенной из большой кривизны мобилизованного желудка, или толстой кишкой. Паллиат. резекция пищевода, обходное шунтирование, Резжция. пищев. по Савиных- опер. при раке н/3 с мет. в поддиафрагмальное, подпеченочное пространство, доступ трансабдоминальный (рассечение ножек диафрагмы), трансмедиастенальный. После удаления пищевода -одномоментная пластика его мобилизованным желудком с наложением пищеводно-желудочного анастомоза в плевральной полости (по Lewis). Рак не чувствителен к химио, чаще комбиниров. леч (хир. +лучевая). Луч. использ. перед опер. и после в дозе 30-50 Гр на весь пищев.тр; клетчатку, рег. л/у. Если неоперабельна -паллиат. опер.: луч. в дозе 20-30 Гр сред/3, 60-70 Гр в/З.Химиотерапия: цисплатин, блеомицин, виндезин, 5-фторурацил и другие препараты в различных сочетаниях. В/3-луч терапия, С/3- трансторакальный доступ Добромыслова-Торека ч/з плевр полость удаляют грудотдел 12 см вверх и 12 вниз груд.отдел — гастростома, ч/з 3-6мес.Пластика пищевода тонк кишкой по Ру-Герцену-Юдину, толст.к. по Робертс-Сержанту или тонк, толст. киш-кой или опер. Льюиса удал. пищевода до бифуркации—анастомоз м/у пищеводом и желудком; Н/3 по Савиных-эзофагогастроанастомоз.. Льюиса/одномоментная резекция н/3 пищев. и кардии с эзофагогастроамастомозом.А. Г. Савиных разработал методику удаления грудного отдела пищевода без вскрытия плевральной полости с последующей внутримедиастинальной пластикой его тонкой кишкой. Техника-после лапаротомии мобилизуют левую долю печени, производят сагиттальную диафрагмокруротомию. Для достижения этой цели вначале прошивают, перевязывают и пересекают нижнюю диафрагмальную вену. Диафрагму рассекают по средней линии на 6— 7 см. Пересекают обе ножки диафрагмы. Следует помнить о близком предлежании плевральных синусов и пересекать ножки диафрагмы по частям, отодвигая плевральные синусы латерально. После этого берут абдом отдел пищевода на держалку и производят двустороннюю ваготомию. Затем выделяют пищевод с окружающей клетчаткой и ЛУ из средостения. После этого мобилизуют начальный отдел тонкой кишки для тонкокишечной пластики. Длина кишки по брыжейке достигает 30 см. Затем производят шейную медиастинотомию. Рану углубляют по направлению к пищеводу. Последний выделяют, максимально щадя возвратный нерв. Закончив выделение пищевода, операцию продолжают со стороны брюшной полости. Надсекают пищевод на месте перехода его в желудок до слизистой оболочки, прошивают, перевязывают, отсекают. Культю слизистой погружают серозно-мышечными швами. К культе пищевода фиксируют петлю тонкой кишки, извлекают его через шейную рану вместе с тонкой кишкой. Накладывают на шее пищеводно-кишечный анастомоз, шейную рану зашивают с дренажем в углу раны. В заключение операция заканчивается наложением гастроеюностомы;

- Резекция пищевода по Добромыслову - Тореку. Показание: C-r средней трети пищевода - из правостороннего чресплеврального доступа удаляли грудной отдел пищевода. Недостатком чресплеврдоступов является частота дыхательных осложнений и высокая летальность (15—30 %), опасность расхождения швов анастомоза в плевральной полости и рецидивов рака на уровне анастомоза, рефлюкс-эзофагит.

1-д(0 — дисфагии нет (нормальная диета без ограничений)1 — возможность глотать жидкую пищу и жидкость2 — возможность глотать только жидкость3 — трудности с проглатыванием жидкости или слюны4 — полная дисфагия) Интермиттирующая дисфагия вызвана патологией нижнего пищеводного кольца. Интермиттирующая дисфагия вызвана диффузным спазмом пищевода (боль в области грудной клетки

Прогрессирующая дисфагия обусловлена пептической стриктурой пищевода (с изжогой), карциномой (без изжоги), стриктурой после ожога щелочью.). Прогрессирующая дисфагия - склеродермой (с изжогой), ахалазией (без изжоги). Дисфагия парадоксальна при которой большие порции пищи легче проходят в желудок, чем малые; возможный признак грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.. Перемежающей-появляется эпизодически или перемежаясь с нормальным глотанием; наблюдается при некоторых заболеваниях нервной системы. Постоянной-рубцовый стеноз)

14.У больного 25 лет через три года после травмы грудной клетки (слева) появились резкие боли за грудиной1-в2- 3-а 4-в 5-б

1. Диафрагмальная грыжа - перемещение внутренних органов в грудную полость ч/з дефекты или слабые места диафрагмы.Несомненно, в настоящее время ведущую роль играют простые аутопластические методы - наложение швов на дефект диафрагмы в виде дубликатуры или «край в край», которые в большинстве случаев приводят к излечению.

Аутопластику мышечными и мышечно-апоневротическими лоскутами на ножке, а также свободной фасцией и аутокожей в настоящее время почти не применяют. Причина этого - сложность, большая травматичность и ненадёжность этих методов. То же самое относится к тампонаде дефекта диафрагмы прилежащими органами брюшной и грудной Наибольшее распространение получили синтетические материалы. Испытаны различные сплошные, сетчатые и пористые синтетические материалы: капрон, лавсан, нейлон, терилен, дакрон, тефлон, айвалон (поливинилалкогольная губка) и др. Однако при их применении выявились и некоторые существенные отрицательные моменты. Прежде всего, эти материалы раздражают плевру и приводят к развитию экссудативного плевритаРяд преимуществ перед другими аллогенными пластическими материалами, которые используют для пластики диафрагмы, имеет ксеногенная твёрдая мозговая оболочка

2. Функции диафрагмы делят на статическую и динамическую. В динамической выделяют три отдельные функции респираторную (или дыхательную). В результате движений диафрагмы, обусловливающих вместе с грудными мышцами вдох и выдох, осуществляются основной объем вентиляции легких.

кардио-васкулярная. При вдохе сердечная сумка и лежащая в ней самая нижняя часть верхней полой вены расширяются. В то же время понижение диафрагмы и одновременное повышение внутрибрюшного давления выжимают кровь из печени в нижнюю полую вену, что и способствует постоянному оттоку венозной крови в правое сердце. Кроме того, оттоку крови от органов брюшной полости и притоку её к сердцу способствуют колебания внутриплеврального давления (например, присасывающее действие грудной полости при вдохе).

моторно-пищеварительную. Диафрагма имеет большое значение для продвижения пищи по пищеводу (является жомом пищевода), а периодические движения диафрагмы вкупе с синхронными дыхательными движениями важны и для желудка.

Статическая (опорная) функция состоит в поддержании нормальных взаимоотношений между органами грудной и брюшной полостей, зависит от мышечного тонуса диафрагмы.

Истинная Гр.Д. = гр.ворота, гр. мешок (обр париет бр, сверху покрыт париет плеврой), гр. содержимое. Ложная Гр.Д. = отсутствует гр. мешок. Истинные гр. слабых зон Д.(Э6 недостат.развитие мышечной ткани, врождённое неполное соедин.частей диафрагмы) а) гр. Ларрея-Морганьи (ретрокостостернальная) - ч/з грудино-реберное пространство б)гр. Богдалека - ч/з пояснично-реберное пространство(люмбокостальная) в) ретростернальная. При ретростернальных и парастернальных грыжах грыжевое содержимое: предбрюшинная клетчатка

(предбрюшинная липома), желудок, поперечноободочная кишка, тонкая кишка, большой сальник. Истинные гр. атипичной локализации (редко): а)гр. Пищеводного отвер Д. б)гр естественных отверстий Д.: отв v.cava inf et n. Sympaticus. Гр пищ отв диафр: скользящие (аксиальн - только кард часть и кардиофундальн) и параэзофагеальн. Параэзофаг склон к ущемлен. Травматич гр. Д-перемещение органов брюшной полости в грудную полость через патологическое отверстие в диафрагме вследствие травмы. Различают: 1) острую, 2) хроническую, 3) ущемленную. Чаще всего в полость плевры смещаются поперечно-ободочная кишка, желудок и большой сальник, реже селезенка, слепая или тонкая кишка.. Клиника и сим: зависят от характера перемещаемого органа, его V, степени наполнения полого органа, сдавления или перегиба в области гр. ворот, степени коллапса лёгкого, смещения средостения, размеров и формы гр. ворот. Сим: диафрагмальные (м.б. хр икота), ж-кишечные, серд-легочные, общие: тяжесть, боль в эпигастрии, в левом подреберье и левой половине грудной клети, могут иррадиировать в левую ключицу, лопатку и плечевой сустав одышка (коллапс лёгкого), сердцебиение (смещение средостения которые могут возникать или усиливаться после принятия пищи). Часто: урчание, патологические шумы при ауск в соответств 1/2 гр. кл.; тодышки в горизонт положении; после еды м.б.рвота съеденным — облегчение; патогнсм зависимость степени симптомов от степени наполнения ЖКТ. Ущемление: резкие боли в соотв 1/2 гр.кл., эпигастрии с иррад в соотв лопатку, руку, спину, рвота(при венозном стазе геморрагическая) Ущемление — м.б. некроз полого орг — перфорация — пиопневмоторакс. Ds: а) анамнез (перенесен. закрытая или открытая травма груди и живота) в)! экскурсии гр.кл., сглаживание м.р. на стороне поврежд. Г) перкутороное притупление или тимпанит в соотв 1/2 гр.кл., интенсивность меняется в зависимости от наполнения ЖКТ. Д) аускультативно: перистальтика или шум плеска в этой зоне гр.кл. с одновременным и или (-) дыхат шумов. Е) смещение Cor тупости в здоров сторону Ж) в случае смещения желудка и значительной части поперечно-ободочной кишки наблюдается «ладьевидный» живот. Rg (окончат Ds): 1) обзорная: результат зависит от V перемещённых орг, от степени наполения ЖКТ. 2) выпадение желудка - большой горизонтальный уровень в S1/2 гр.кл., поднимающийся после питья, еды (здесь) 3) выпад петель тонкой к-ки: на фоне легочного поля отдельные участки затемнения и просветления. 4) выпад селез, печени - затемнение в соответствующ зоне легочного поля.5) контрастирование: определяется полый или паренхиматозный орг выпал, локализация и размеры гр.ворот, степень сдавления выпавшего орг; уточнение DsOторакоскопия. Релаксация Д.: истончение и смещение Д. с прилежащим орг бр.пол. в гр.пол.. линия прикрепления Д на обычном месте. Врожден (аплазия мышечной части), приобрет (паралич N. Phrenicus), тотальная или ограниченная. Сим как у Д.гр. (боль в подложечной области, левом подреберье, ощущение тяжести, полноты и дискомфорта после еды, дисфагия), а также сердечно-легочные (одышка, особенно при физической нагрузке, боли в области сердца, экстрасистолия, тахикардия, сердцебиение), но не бывает ущемления. Лечение:хир при выраж клиник(торакотомический доступ, диафрагмотомия, из гр. полости низводятся органы брюшной полости в их нормальное положение. Формируется дупликатура из 2 истонченных лоскутов) г Лечение: показана срочная операция по жизненным показаниям, т.к. ущемление — некроз — перфорация — пиопневмоторакс; кардиореспираторные расст-ва. Доступ: лапаротомный — рассечение ущемляющего кольца. Или трансторакальный доступ — низведение содержимого гр. мешка—иссследование содержимого: сохр жизнеспособность—выпавший орг оставляют; необратимые изменения — резецируют. Дефект Д. — пластика. Большие дефекты: аллопластика протезами из нейлона, капрона, тефлона, лавсана, TiNi. Методом выбора является трансторакальный переднебоковой или боковой доступ в седьмом межреберье. Однако при определении варианта доступа следует учитывать локализацию повреждения диафрагмы. В том случае, если дефект располагается между мечевидным отростком и передней аксилярной линией и при широкой нижней апертуре более удобна верхняя срединная лапаротомия. Начинать с лаларотомии следует и в том случае, когда диагноз диафрагмальной травматической грыжи окончательно не установлен, особенно при симптомах острой кишечной непроходимости. В некоторых случаях требуется комбинированный торакофренолапаротомный доступ. Опер Ниссена -при сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера, низведение органов в брюшную полость и сшивание краев пищеводного отверстия диафрагмы позади пищевода+ (фундопликация- вокруг пищевода из фундального отдела желудка создают муфту в виде манжетки).

15.У больного 55 лет отсутствует проходимость пищевода для всех видов пищи

16. На приём обратилась больная 37 лет. Предъявляет жалобы на наличие изъязвления в области соска правой молочной железы. 1-в 2-а,б,в,г 3- д

Предварительный диагноз: рж Педжета справа.

1. Рж соска молочной железы (рак или болезнь Педжета) — поверхностный рак соска и ареолы молочной железы, проявляющийся гиперкератозом вследствие интрадермального роста опухоли, а также экземоподобными изменениями

кожи с участками изъязвления.

Синдром Педжета — Шрёттера (синоним: тромбоз усилия) — острый тромбоз глубоких вен плеча, который обычно возникает в подключичной или подмышечной венах.Симптомы могут включать внезапную боль, ощущение тепла, покраснение, посинение и припухлость в области плеча. Такие проявления указывают на необходимость скорейшего лечения, так как могут привести к лёгочной эмболии.

2. По задаче, я думаю, стадия Ша(Отечет. клсс-ия: 1 стадия - опух. до 2см в d,без прорастания в жиров. клетч, окруж МЖ. Регион. mts отсут. Па-от 2 до 5см, регион. mts отсут. 116 стадия - одиночн (не более 2) смещаемые mts в подмышечные и/или парастернальные лу на стороне поражения. Ша - опух более 5см, инфильтрация подлежащие фасциально-мышечные слои или кожу (возможно изъязвление кожи, втяжение соска). Регион. mts отсут Шб-множеств смещаемые mts IVa местнораспространённая опух, диссеминации по коже (сателлиты)/обширные изъязвления/фиксирование к грудной стенке/тотальный отек МЖ. Регион. mts отсут. IV6 стадия - Регион, отдал. Mts)

Опер либо Пэйти либо Маддена(ниже описаны). Не холстедт.к. он травматич,но не более эффект и больше ослож.

3 Задачами предоперационной химиотерапии являются: уменьшение массы первичной опухоли с возможным уменьшением объема последующего оперативного вмешательства (до функционально выгодных и органосохраняющих вариантов); воздействие на микрометастазы; определение индивидуальной чувствительности опухоли к цитостатикам, что важно для назначения адъювантного лекарственного лечения, а также увеличение общей и безрецидивной выживаемости больных

Эффективность предоперационной терапии может служить одним из критериев прогноза при местнораспространенном РМЖ. При выраженном клиническом эффекте рецидивы и метастазы возникают реже и сроки их появления удлиняются Таким образом, к преимуществам неоадьювантной химиотерапии относится не только возможность клинически определить уменьшение массы опухоли и сравнить размеры опухоли в динамике путем осмотра, маммографии, УЗ- исследования, поменять схему неоадьювантной химиотерапии, при слабом ответе опухоли, на альтернативный режим, тем самым увеличить шанс достигнуть максимального ответа опухоли на лечение, но и возможность прогноза безрецидивной и общей выживаемости в случае эффективности предоперационной химиотерапии. Эффективная неоадьювантная химиотерапия позволяет выполнить органосохраняющую операцию, что значительно уменьшает травматизацию тканей и улучшает психологический статус больной.

Рак соска молочной железы (рак или болезнь Педжета) — поверхностный рак соска и ареолы молочной железы, проявляющийся гиперкератозом вследствие интрадермального роста опухоли, а также экземоподобными изменениямикожи с участками изъязвления. Первое проявление заболевания - утолщение соска и поверхностные экскориации покрытые плотными корочками. В этой стадии не редко ставят диагноз экземы соска. Заболевание отличается медленным течением. Метастазы в регионарных лимфатических узлах появляются относительно поздно. Ф/ры риска: - менструальн. (менархе раньше 13 лет, менопауза после 55 лет); - детородн. (поздние первые роды (после 35 лет), аборты в анамнезе); половая; лактационная (кормление < 1 мес. > 1 года); длительн > 10 лет прием контрацептивов; семейный рак М.ж.; Этиол: сочетание нескольких факторов: наследственно-генетическая предрасположенность (мутации генов BRCA-1, BRCA- 2);гормональный дисбаланс, недостаточность репродуктивной и лактационной функций, органические заболевания половых и эндокринных органов, изменения со стороны нервной системы. Класс: 1)Эпителиальные 2)Смешанные (эпителиал и соединит. тк.) 3)Неклассифицир. опухоли. Клинич. формы: узловая и диффузная формы РМЖ и болезнь Педжета. Диффузные формы: отечно-инфильтративная форма, маститоподобный рак, рожеподобный рак, панцирный рак Отечест. класс-ия: 1 стадия - опух. до 2см в d,без прорастания в жиров. клетч, окруж МЖ. Регион. mts отсут. Па-от 2 до 5см, регион. mts отсут. 116 стадия - одиночн (не более 2) смещаемые mts в подмышечные и/или парастернальные лу на стороне поражения. Ша - опух более 5см, инфильтрация подлежащие фасциально-мышечные слои или кожу (возможно изъязвление кожи, втяжение соска). Регион. mts отсут Шб- множеств смещаемые mts IVa местнораспространённая опух, диссеминации по коже (сателлиты)/обширные изъязвления/фиксирование к грудной стенке/тотальный отек МЖ. Регион. mts отсут. IV6 стадия - Регион, отдал. mts.По

задаче, я думаю, стадия Ша- Шб. Типы рака Педжета: псориазоподобная форма;экземоподобная;язвенная;опухолевая. Диаг/ка: Кенига симптом - четкое прощупывание опухолевого узла при прижатии молочной железы ладонью к грудной клетке (признак рака молочной железы или фиброаденомы)(проверяют стоя и лежа не исчезает). Смещение опухоли вслед за соском при потягивании за последний говорит о злокачественной природе опухоли (симптом Прибрама). Симптом лимонной корки-призн распростр в глубок кожн лимфатических щелях, что сопровожд отеком и расширен кожн фолликулов над опух. С-м площадки- складка над узлом-втяжение. Симптом умбиликации (втяжение над образованием при попытке взять кожу над ним в складку). Диагностика:Маммография?. УЗИ? Маммосцинтиграфия с технетрилом 99m; пистолетная биопсия; тонкоигольная аспирационная биопсия,рентгенография грудной клетки (для исключения метастатического поражения лёгких); мазок- отпечаток (при проведении цитологического исследования мазков-отпечатков отделяемого опухоли?КТ и МРТ?Трепан-биопсия. Цитологическое и иммуноцитологическое исследование выделений из соска. Иммуноцитохимия (рецепторы стероидных гормонов — эстрогенов и прогестерона. Опухолевые маркеры (РЭА в норме от 0 до 4 нг/мл), СА15-3 (у здоровых небеременных женщин до 26 МЕ/мл), СА125 (в норме до 35 МЕ/мл) Леч: Комбинированное. Хирургическое, лучевая предспфациотная в течете 5 дгейдс СОД 25 Гр Опфацио аполнюг чфез 24-48 чпссле окотчния курса луч®сй тфаши, псслаотераддонобтучмга с)::ташей::ячи:тимоIaнсйжеле:ы—50 Гр, регионрыхлу—40 Гр, а затем напоск:пфаци:оный рубец доганителыо 10-15 Гр. Начинать облучегие необходимо не псвдтее чемчфез 12 недпссле отфации. Так же используют ИОЛТ- интраоперационную лучевую терапию. Гормонотерапия, химиотерапия (адъювантная химиотерапия (после операции) наиачаот сомы, вклюнющие анрациклины итаксаы Трасузумаб (гфцяп^,ш*)клас: мжоккоюллыхАТ!; неоадъювантная химиотерапия(до операции)) Противопок-ия к химиотерапии: кахексия, интоксикация, метастазы в печень при высоких значениях билирубина, метастазы в головной мозг (только при тяжёлом состоянии больной). Протфа1ывы5сра([ лнн): анрациотиы, 4 цикв химиотерапии(фарморубицин, паклитаксел, доцетаксел, винорелбин, капецитабин, гемцитабин). □спфагив^с)е лечение Органосохраняющие операции:(квадрантэктомия (1/4), лампэктомия (туморэктомия (<1/4)));радикальная мастэктомия (Холстев) только при прорастании отроив болшую грудную мышцу, обшино метасатпсраж-ие псм>ш ЛУ Коиные лоскуты огсяI<|xоыв<аог кквфху до ключицы, меильно—до грудины книзу—дсвфхнейтрети прямой мышцы живота, латфально—до шионйшймышцы спины Моломую железу, (боишую и малую грудные мышцы, атакже жиовую кклетчтку п<ам>шеJ^с■лаДлоIапонот области с лу удаляют единым блоком МодифицисЕаная радикальная масэксмия (Пйти) софаняот богшую грудную мышцу ноуданют малую грудную 1м>шцу+удиете клетчатки с лимфпическимиузими

этом Еыпaлняот пaдyкничнолодJм>ше^ную лимфад^зкгам^ (в полном объёме) и удаляют межмышечную клетчатку (функционально - щадяцийхфаке)) Радикальная распиленная модифицированная мастэксмия одновременно с железойуданют прилежащую кнейкожу с пaд«окнсйклегчпксй нарасстсянии 5 см от шфосспиескиафаш железы (границы: сверху - второе межебеье, медилно—прстшотслоиныйкфай грудины, ттерально - задняя псдм>шемая лития снизу—на 5 см ниже субтитрнсй складки) Ткагшсйдефвк' закрывают кa>инолaдкокным лоскутом, фсрми>уем>1м путемпродления разреза из углов раны вниз и «наружи или пфвмещённымна сосудистойное или без неё нижнеа^:бдсминалььIмлоскутaм Подмышечная лимфодиссжция (лечебно-диагностическое удаление первого от опухоли ЛУ, перед сцинтиграфия, субареолярное вводение красителя (метиленовый синий, лимфазурин). Гормонотерапия - антиэстрогенные (тамоксифен),ингибиторы ароматазы (фемара, летрозол, анастрозол, эксеместан), прогестины (3 линия): медроксипрогестерон (до 300—1000 мг/сут) Виды кастрации: лучевая, химическая, хирургическая. Реабилитация: медицинская, социальная, психологическая, физическая. Прогноз от: распространенности опух. процесса и от биолог. особен/й. опухоли и организма.

17.Мужчина 58 лет доставлен в приемное отделение с обильной рвотой "кофейной гущей"

Триада Крювелье: 1) боль. в эпигастр с иррад в спину: хар-но для пенетрации в п/ж Ранние: ч/з 0,5-1,0 ч после еды; поздние: ч/з 3-5ч.; ночные; голодные. Хар-р: давящие, свердящие, жгучие, чаще локализованные (справа от сред линии - ДПК, пилорус; под мечевидным - кардия; слева-мал кривизна). т при резк движ, связана с качеством и колич пищи, сезонность, периодичность. 2) рвота на высоте болей, приносит облегчение. 3) кровот. в желуд—кровавая рвота; в к-к — мелена (после потери более 200 мл крови). Различают скрытые - выявляется реакцией Грегерсена (основй на окислении бензидина перекисью водорода за счет пероксидазного действия пигментов крови с появлением зеленой или синей окраски). Др сим: изжога, отрыжка, гиперсаливация. При глуб пальпации - м.б. инфильтрат сращ с сальником. При глуб вдохе - щадит живот. Сим Валя (при осложн) - видна перистальтика и антиперистальтика желуд Сим Менделя - при перкуссии мах болезн-ть в проекции язвы. Сим Боаса: при перкуссии болезн-ть на остистых отростках 10,11,12 грудных. Сим Оппенховского: болезн- ть при давлении по бокам остист. отростков (10,11,12).Как правило язва располагается по мал кривизне, вдоль желудочной дорожки и чаще в интермедиальной области. При локализации язвы в данной области более вероятно поражение лев желуд арт (кровоснабжение желудка осуществляется за счёт левой и правой желудочной, левой и правой желудочно-сальниковой артерий, а также коротких артерий желудка. Индекс Альговера=96/110=0,87=1 ст шока, к/потеря до 20% ОЦК. В пользу интенсивной кр/потери говорит ШИА=1,5. гематокрит М=40-48; Ж=36-42%. (норма) Здесь кр/потеря не является значительной и восполнение ОЦК и сохранение ОПСС происходит за счет аутогемоделюции.(компенсаторн р-ии: уменьш. емкости сосудистого русла вследствие сужения сосудов кожи, органов брюшной полости, открытия артерио-веноэных шунтов, переход тканевой жидкости в сосудистое русло). Наиболее оправданная тактика: резекц желуд-ка Осложнения ЯБ 1) угрожающие жизни больного (кровотечение, перфорация); 2) имеющие хроническое течение (пенетрация, стенозирование привратника и ДПК, малигнизация). По тяжести: легкая (дефицит ОЦК не > 20 %, Hb выше 100 г/л, гематокрит более 0,30) средняя (20—30 %; пульс до 100 в мин, умеренная гипотония, Hb 100—70 г/л, гематокрит 0,30—0,25), тяжелая (от 30 до 40 %. состояние тяжелое, пульс 100—150 в мин, САД до 60 мм рт. ст., Hb 70—5Э г/л, гематокрит менее 0,25) и крайне тяжелая (> 40 %, сост крайне тяжелое, сознание отсутствует, АД и пульс не определяются, Hb ниже 5Э г/л).При рже желудка массивное кровотечение развивается при распаде опухоли с эррозией крупного сосуда и даже аорты при прорастании в нее опухоли. Оно возникает обычно на поздних стадиях болезни. В клин картине имеются характерные симптомы рака желудка. Синдром Мэллори-Вейсса (разрыв слиз обол связан с резким повышением внутрнжелудочного давления, тяжелые кровотечения обычно возникают при многокр рвоте, появл крови-патогмон. пр-к). Разрывов может быть несколько. Они располагаются продольно. Синдром встречается преимущ в молодом возрасте. Кровот возникает внезапно и сопровождается появлением загрудинных болей. Ds: фиброгастроскопия: в пищеводно-кардиальной зоне линейные разрывы слизистой различной длины и глубины. Геморрагический или эрозивный гастрит (множество мелких поверхностных язв и зрознй слизистой оболочки желудка создают впечатление «мокнущей- кровью поверхности, развивается на фоне тяжелых заболеваний ССС, печени, почек, при приеме больным салицнлатов, гормональвых препаратов) Лечение: 1. Кровопотеря до 10— 15% ОЦК (около 500—700 мл). В переливании кр нет необх. В/в введения 500 мл реополиглюкина или желатиноля и 1000 мл кристаллоидов (р-р Рингера). Кровопотеря до 20 % ОЦК (около 1600 мл). Количество вводимой жидкости 20мл/кг массы тела. 10 мл/кг гемодинамические корректоры (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль),10 мл/кг солевые растворы. 300—500 мл эритроцитарная масса (2,5 тыс. ед гепарина каждая ампула). Гепарин необходим для предотвращения микротромбообразования. Пок-ия для переливания крови: снижение Hb менее 80 Г/Л, снижение Ht менее 25 %. Кровопотеря до 30 ОЦК. Общее колшество вводимых сред 30 мл/кг веса: 10 мл кг — гемокорректоры; 10 мл кг — солевые растворы; 10 мл/ кг — кровь. Кровопотеря до 40 % ОЦК. Общее количество вводимых сред 40 мл/кг веса: 10 мл кг — гемокорректоры; 20 мл кг— солевые растворы; 10 мл кг— кровь. Начинать лечение следует с введения коллоидного раствора средней молекулярной массы — полиглюкина. Инфузию проводят струйно 250—500 мл в 1 минуту. После достиж безопасного уровня артериального давления 90—100 мм. рт. ст. следует начать инфузию низкомолекулярных препаратов (реополиглюкина, альбумин, протеин, желатиноль) капельно. Эндоскопическая диатермокоагуляция высокоэффективна у больных с кровотечениями на почве острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки, синдрома Маллори-Вейсс. Она менее эффективна при кровоточащих хронических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки с локализацией на задней стенке луковицы и заднелуковичвого отдела, при нарастании тяжести кровопотери вследствие эррозии крупных сосудов. Обкалывание источника кровотечения лекарственными препаратами менее надежно при хронических каллезных язвах больших размеров.

1. Предраковые заболевания желудка:Атрофический гастрит,аденоматозные полипы и полипоз желудка,

хроническая каллезная язва желудка.

2. Субтотальная дистальная резекция желудка.

Выполняется при локализации опухоли в дистальных отделах желудка, вместе с желудком удаляют большой и малый сальник, регионарные лимфоузлы. Субтотальная проксимальная резекция желудка с большим и малым сальниками, регионарными лимфоузлами при поражении кардиального отдела желудка. Гастрэктомия выполняется при поражении тела желудка или при инфильтративных опухолях, расположенных в любом из его отделов.

Паллиативная резекция желудка показаны при развитии стеноза желудка или кровотечения из распадающейся опухоли. Резекция желудка по Бильрот 2

Резекция желудка по методу Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера. Выполняется верхняя срединная лапаротомия. Мобилизация желудка и двенадцатиперстной кишки. Удаляют желудок и обрабатывают его культю. Накладывают желудочно-кишечный анастомоз, так, чтобы приводящий конец был у малой кривизны (не достигая ее на 2-3 см), а отводящий - у большой кривизны. Приводящий отдел кишки подшивают выше уровня анастомоза к малой кривизне желудка. Гастроэнтероанастомоз накладывают с помощью двухрядного шва (непрерывный кетгутовый шов на задние края анастомоза через все слои с переходом на передние края по типу вворачивающего шва Шмидена и узловые шелковые серозно-мышечные швы на переднюю полуокружность анастомоза).Резекция желудка по Бильрот 1-Создают анастомоз между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой (ширина анастомоза на культе желудка больше чем на 12-перстной).

Ру гастроэнтеростомия- модификация резекции желудка по способу Бильрот-П, при которой производят поперечное рассечение тощей кишки, ее отводящий конец вшивают в заднюю стенку культи желудка и образуют анастомоз "конец в бок" между приводящей и отводящей петлями кишки.

18. Женщина 40 лет поступает с жалобами на схваткообразные боли в животе, Спаечная обтурационная непроходимость

Опух обтур - маловер (возраст), причинами ее бывают в основном злокачественные опухоли, локализующиеся в толстой кишке (чаще в сигмовидной), реже — опухоли тонкой кишки. Клиническая картина и диагностика. Симптомы непроходимости кишечника развиваются постепенно, подостро, обычно сочетаясь с симптомами злокач оп (истощение, анемия, интоксикация и др.). Нередко непроходимость является первым проявлением опухоли ободочной кишки. Заболевание может протекать по типу как высокой, так и низкой непроходимости. Странгуляц спаечн - нет,т.к. 3 дня без перитонита. Желчно-кам - нет,т.к. большой камень м.б. при наличии ЖП. Поэтому спаечн обтурацион. Мезентериальный тромбоз (основн. прич. эмболии заболевания сердца, осложненные образованием тромбов - ревматические пороки, нарушения ритма, ИМ, кардиосклероз) — паралитическая непроходимость (боль, вздутие, (-) перистальтики, задержка стула и газов. Непроходимость кишечника — заболевание, характеризующееся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищ тракту. Выделяют: механическая непроходимость: обтурационная; странгуляционная; высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) непроходимость; сочетанная (обтурация и странгуляция); динамическая непроходимость: 1) паралитическая; 2) спастическая. По ст. закрытия просвета кишки выделяют полную и частичную непроходимость. Обтурацион. непроходим-ть (плотными каловыми "камнями", крупными желчными камнями, инородными телами, кисты, большие опухоли). Странгуляц. непроходим-ть (при завороте кишечной петли вокруг своей оси, образование узла между несколькими петлями кишки, ущемление кишечных петель, сдавл кишки с брыжейкой спайками или рубцовыми тяжами) К ссчетанной механшеской непрох-ти киш-ка относят инвагинацию — внедрение одной кишки в другую. Спаечная непроходимости — наличие спаек в брюшной полости в случае сдавления кишки вместе с брыжейкой и проходящими в ней сосудами и нервами. Она может быть обтурационной или странгуляционной. Патогенез киш непрох- ти: Прекращение или резкое замедление пассажа кишечного химуса — переполнению приводящей петли поступающими пищевар соками— Всасывание жидкости и газов прекращается — давление в кишке возрастает,увел ее диаметр. Раздутая приводящая петля становится отечной, перистальтика замедляется, а затем прекращается. На фоне гиповолемии и дегидратации минутный и ударный объемы сердца уменьшаются—Развивается централизация кровообращения, дальнейшее ухудшение микроциркуляции в ЖВО и во всех тканях организма. Клиника: схваткообраз боли- сил, мучит, до обморока; рвота: многократн= высокая неп, однократная = низкая; задержка стула и газов—метеоризм (симметрич вздутие

Дата добавления: 2015-04-24