Диагноз: Узловое образование щитовидной железы неясного генеза 7 страница

Диагноз - Первичный рак печени.

1-б 2-а,в,д 3-б 4-б

1. Показаниями для удаления гемангиомы печени являются: размеры более 50 мм в диаметре, поверхностное расположение, сдавливание окружающих органов, в том числе желчевыводящих путей, инфицирование, рост, подозрение на малигнизацию (перерождение опухоли в злокачественную) или рак печени. При этом в отличие от других видов опухолей при гемангиоме не проводится биопсия - взятие кусочка ткани опухоли на гистологическое исследование, так как велика опасность вызвать кровотечение. Поэтому в сомнительных случаях всегда проводится хирургическая операция - резекция печени или опухоли.

2. Все резекции печени прежде всего подразделяются на две группы:

1) Типичные резекции, также называемые сегментэктомия «reglees», которые определяются удалением части печеночной паренхимы, производимым по одной или нескольким анатомическим щелям, описанным выше. Эти резекции называются гепатэктомиями (левосторонняя или правосторонняя), секторэктомиями и сегментэктомиями. В отечественной литературе термин «гепатэктомия» практически не употребляется, вместо него используется название «гемигепатэктомия», что не противоречит положениям функциональной анатомии. Однако Couinaud и все его многочисленные последователи применяют название «гепатэктомия»;

2) Атипичные резжции, которые состоят из удаления части паренхимы без учета анатомических щелей.Теоретически можно удалить любой из восьми анатомических сегментов изолированно или в сочетании со смежными. Такие операции называются сегментэктомии, бисегментэктомиями с обозначением номера сегмента. Если удаляется один печеночный сектор, допустимо название «секторэктомия», однако этот термин практически не используется.

Сегмент печени — пирамидальный участок паренхимы печени, прилегающий к так называемой печёночной триаде: ветвь воротной вены 2-го порядка, сопутствующая ей ветвь собственной печеночной артерии и соответствующая ветвь печеночного протока. Сегмент имеет достаточно обособленные кровоснабжение, иннервацию и отток желчи.

2 доли (правую и левую), 5 секторов и 8 наиболее часто имеющихся сегментов'²¹. Левая доля печени

В левой доле печени различают 3 сектора и 4 сегмента. Левый дорсальный сектор

Содержит 1 сегмент (моносегментарный сектор):хвостатый сегмент левой доли (Si).

Левый латеральный сектор

Имеет 1 сегмент (моносегментарный сектор):задний сегмент левой доли (S_n).

Левый парамедианный сектор

Образован 2 сегментами:

передний сегмент левой доли (Siii);

квадратный сегмент левой доли (Siv).

Правая доля печени

Правая доля печени состоит из правого латерального и правого парамедианного секторов и включает 4 сегмента. Правый латеральный сектор

Делится на 2 латеральных сегмента, не граничащих с левой долей:латеральный нижнезадний сегмент правой доли (Svi). латеральный верхнезадний сегмент правой доли (Svii) Правый парамедианный сектор

В парамедианном секторе правой доли выделяют 2 средних сегмента, граничащих с левой долей:

средний нижнепередний сегмент правой доли (Sv); средний верхнепередний сегмент правой доли (Sviii).'³¹

Клиническое значение С клинической точки зрения разделение печени на сегменты необходимо для чёткой локализации очаговых изменений в её ткани. Так как границами секторов и сегментов печени являются малососудистые участки, где нет анастомозов между желчными протоками, а сосудистые анастомозы малочисленны, анатомические (сегмментарные) резекции печени следует производить по границам сектора или сегмента, подлежащего резекции. При нарушении этого условия возможно развитие обильного кровотечения из сосудов или же некроза краёв остающейся части печени^'21.

Развивается на фоне: хронических заболеваний печени (цирроз, гемохроматоз, амебиаз, описторхоз, шистозоматоз), гепатитов В и С, при воздействии ряда канцерогенов (четыреххлористый углерод, нитрозамины, полихлорированные дифенины).

Гистологические варианты:Гепатоцелюлярный Холангиоцелюлярный ракСмешанный (холангиогепатома)Мезодермальные опухоли (мезенхимома, лимфосаркома)Классификация ТКМ:Тк-недостаточно данных для оценки первичной опухолиТ0-первичная опухоль не определяется^-неинвазивный ракТх- солитарная опухоль без поражения сосудовТ2- солитарная опухоль с поражением сосудов или множественные первичные очаги диаметром не более 5 см.Тэ- множественные первичные очаги диаметром более 5 см или прорастание опухоли в крупную ветвь воротной вены или печеночной артерии.Т4 - опухоль или множественные очаги с прямым распространением на прилежащие органы (кроме желчного пузыря) или прорастанием висцеральной брюшины.^- недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов^- нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узловЭД- метастазы в регионарные лимфатические узлыМх- отдаленные метастазы нельзя оценитьМ0 - отдаленные метастазы отсутствуютМ: - выявлены отдаленные метастазы Стадии рака:

0 - Т_и, N₀, M0I - Т1, N0, M0II - Т2, N0, M0III а - Т3, N0, M0III в - Т4, N0, М0 III с - Т(любое), N1, M0IV - Т(любое), Щлюбое), М1

Клиника:Слабость, похудение, утомляемость, анорексия, психическая депрессия. Тупые боли справа, повышение температуры тела 30% гепатомегалия, плотный бугристый край печени Поздние стадии - асцит, обтурационная желтуха Диагностика: Лаб. Показатели - повышение активности ЩФ, увеличение СОЭ, анемия, гипогликемия, гиперкальциемия, дисфибриногенемия, концентрация а- фетопротеина в крови(ранняя диагностика).УЗИ печени (минимальный диагностический размер опухоли - 1 см) с чрезкожной пункционной биопсиейЛапароскопия с биопсиейМРТ, КТ печени Осложнение:Разрыв опухолевого узла с кровотечением в брюшную полость инфицирование опухоли Механическая желтухаГнойный холангит Холестатический цирроз печени — это цирроз, развивающийся вследствие длительного нарушения оттока желчи на уровне крупных внутрипеченочных желчных протоков. Основные этиологические факторы^ врожденные дефекты внепеченочных желчных путей (атрезия, гипоплазия) — частая причина у детей младшего возраста; • холелитиаз;^ послеоперационные сужения желчных путей;^ доброкачественные опухоли;^ злокачественные опухоли - при раке головки поджелудочной железы, большого дуоденального соска, желчных ходов развитие холестатического цирроза возможно в связи с меньшими темпами роста этих опухолей;^ кисты общего желчного протока;^ восходящий гнойный холангит;^ первичный склерозирующий холангит.К развитию холестатического цирроза печени приводят частичные, часто рецидивирующие затруднения оттока желчи.Полная обтурация желчных протоков либо ликвидируется оперативным путем, либо (если операция не произведена или невозможна) приводит к смерти до развития холестатического цирроза печени. Основными патогенетическими факторами являются:

• инициальный холестаз;^ поступление компонентов желчи в перидуктальные пространства в связи с желчной гипертензией из-за механической обструкции желчевыводящих путей;

• перилобулярный фиброз.Полная гистологическая картина цирроза печени развивается не всегда. Клиническая картина1. Интенсивный кожный зуд — часто является первым клиническим проявлением.

2. Достаточно рано развивается интенсивная желтуха, постепенно еще более нарастающая. Она сопровождается проявлением темной мочи (за счет билирубинемии) и обесцвечиванием кала (ахолия).

3. Появлению желтухи предшествует интенсивный болевой синдром (боли в области правого подреберья — наиболее закономерны при желчнокаменной болезни, злокачественных опухолях, причем при наличии камня боли приступообразные, при злокачественной опухоли — постоянного характера).4 Довольно часто имеется инфекционный холангит, сопровождающийся повышением температуры тела до 39-40°С, ознобами и потливостью.

5. Печень увеличена, плотна, значительно болезненна при пальпации (при обострении желчнокаменной болезни, наличии инфекционного холангита).6. Селезенка увеличена в ранние сроки заболевания при наличии инфекционного холангита, в остальных случаях спленомегалия отмечается на стадии сформировавшегося цирроза печени.7. На поздних стадиях формируются классические признаки цирроза печени — проявления печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии.

Лабораторные и инструментальные данные

1. OAK: анемия, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (особенно выражен при инфекционном холангите).

2. ОАМ: протеинурия, появление в моче билирубина, что обусловливает темный цвет мочи.3 БАК: гипербилирубинемия (за счет конъюгированной фракции билирубина), снижение содержания альбумина, увеличение —(а2- и b-глобулинов, реже у-глобулинов, повышение тимоловой и снижение сулемовой пробы. 5. УЗИ печени и желчевыводящих путей: увеличение печени, наличие препятствия для оттока желчи в крупных желчевыводящих путях (печеночные протоки, общий печеночный проток, холедох) в виде камня, опухоли и др.6. Ретроградная холангиография: наличие препятствия для оттока желчи в желчевыводящих путях.7. Пункционная биопсия печени (осуществляется прицельно во время лапароскопии): пролиферация холангиол, воспалительная инфильтрация портальных трактов. Эхинококк печени - хроническое заболевание, характеризующееся развитием в печени, реже легких и других органах солитарных или множественных кистозных образований..

Этиология. Возбудителем является личиночная стадия цепня Echinococcus granulosus (Batsch, 1798, Rudolphi, 1895). Половозрелая форма гельминта — цестода длиной 2—7 мм, имеющая головку с 4 присосками и двойной короной из 35—40 крючьев, шейку и 2—6 члеников. Основной источник инвазии — домашние собаки, реже — волки, шакалы. Зрелые яйца выделяются с фекалиями животных, загрязняя их шерсть и окружающую среду. Симптомы и течение.В течение выделяют стадии:1 - от момента проникновения возбудителя в организм до появления первых признаков заболевания, может длиться несколько лет, протекает бессимптомно, скрыто.11 - начальные признаки заболевания: чувство тяжести в правом подреберье, эпигастрии после еды или физ.нагрузки, периодический субфибрилитет, увеличение печени.Ш - разгар болезни: нарастание симптомов интоксикации, постоянные тупые боли в правом подреберье вследствие растяжения глисоновой капсулы, может быть желтушность склер или синдром механической желтухи.ГУ - стадия осложнений. Нагноение паразитарной кисты; разрыв кисты с опорожнением в брюшную полость и полые органы.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Наличие в анамнезе операций по поводу эхинококкоза, заболевания эхинококкозом другого члена семьи позволяют предполагать вероятный этиологический диагноз. Лучевые (рентгенологические), радио изотопные (сканирование, сцинтиография) методы обследования, УЗИ и особенно компьютерная томография и методики с использованием магнитно- ядерного резонанса позволяют оценить распространенность процесса. В некоторых случаях показана диагностическая лапароскопия (осторожно — пунктировать кисту нельзя из-за опасности диссеминации). Иммунологические методы: широко используются реакции непрямой гемагглютинации (РИГА), латексагглютинации, двойной диффузии в геле, иммуноэлектрофореза (ИЭФ) и встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ), флюоресцирующих антител (РФА), иммуноферментный метод (ИФМ), информативность которых достигает 90—97%. Внутрикожную пробу с эхинококковым антигеном (реакция Касони) проводить нецелесообразно ввиду частого развития тяжелых аллергических реакций, особенно при повторных исследованиях.

Гемангиома правой доли печени.

Доброкачественная опухоль сосудистого генеза. Может быть узловатый и множественный гемангиоматоз. Одиночные гемангиомы растут медленно и никаких беспокойств не причиняют, протекают бессимптомно. Часто в сочетании с гемангиомой кожи.

При больших размерах развивается сердечная недостаточность из-за артерио- венозного шунта.Диагностика: УЗИ, КТ, лапароскопия, ангиография.Эхинококкоз в нашем случае можно исключить анамнестически и по УЗИ картине, к тому же аллергологические пробы - реакция Касони не проводятся из-за высокой частоты развития тяжелых аллергических реакций.

Иригоскопию нельзя не стоит исключать из арсенала лечебно-диагностических мероприятий, так как она может понадобиться для исключения рака прямой кишки, который очень часто метастазирует в печень. Скорее всего в этой задаче причется провести это исследование для подтверждения первичного характера опухоли в печени.По КТ определяется гепатоцеллюлярный рак печени, так как из предложенных вариантов логичнее всего предположить это, поскольку эхинококкоз на КТ выглядит следующим образом: округлое однородное жидкостное образование с четкими границами. В нашей ситуации неоднородное образование с неровным контуром, с очагом деструкции в центре. План лечения:Б) правосторонняя гемигепатэктомияЛечение:Радикальная операция 15- 20%Сегментэктомия, лобэктомия, гемигепатэктамия + химиотерапия (введение препаратов в печеночную артерию или пупочную вену)Гепатэктомия с трансплантацией печени

Химиотерапевтическое лечение обязательно используется в комплекс с гемигепатэктомией, учитывая, что в нашем случае у пациента как минимум III а стадия процесса и только гемигепатэктомия вряд ли будет эффективна (этот ответ тоже целесообразен, хоть и не внесен в ответы).

34 В приемный покой доставлен мужчина 48 лет с жалобами на слабость,

головокружение,

1-в 2-в 3-г 4-в 5-б 6-в

1. Различают одномоментный и двухмоментный разрывы селезенки. Довольно часто — от 30 до 50% — для последнего вида травм характерна двухэтапность патологического процесса: на первом этапе происходит повреждение паренхимы с образованием гематомы, на втором — разрыв капсулы на месте гематомы с кровоизлиянием в брюшную полость.

При двухмоментном разрыве селезенки различают 3 формы гематомы:1) образование внутриселезеночной гематомы;

2) разрыв паренхимы с образованием подкапсульной гематомы;

3) разрыв паренхимы и капсулы селезенки с образованием перикапсулярной гематомы.

Патоморфологически первый тип повреждения селезенки (внутриселезеночной гематомы) характеризуется следующими изменениями: при незначительной травме паренхимы с небольшим размозжением и трещинами в глубине органа или непосредственно под капсулой образуется ограниченное кровоизлияние без тенденции к увеличению. В ряде наблюдений формируется так называемая центральная гематома. Затем в отдаленный посттравматический период ткани вокруг центральной и подкапсульной гематом некротизируются, иногда по типу инфарктов с перифокальной зоной воспаления, флеботромбозом сосудов ножки селезенки и прогрессированием тромбоза в сосуды за пределы селезенки, до воротной вены.

При повреждении второго типа образуется массивная гематома с воспалительными и некротическими изменениями вокруг в посттравматический период, что приводит к разрыву капсулы с профузным внутрибрюшным кровотечением. Это может происходить тогда, когда центральная гематома сообщается с подкапсульной, гематома отслаивает капсулу селезенки на значительном протяжении до 3/4 поверхности, т.е. происходит декапсуляция селезенки. При третьем типе повреждения в результате воспалительного процесса (периспленит) образуются спайки селезенки с окружающими тканями. Возникающий в области подкапсульной гематомы разрыв селезенки приводит к постепенному накоплению крови между селезенкой и спаянными тканями в поддиафрагмальном пространстве, затем кровь изливается в брюшную полость в количестве 2—2,5 л.

2. Органосохраняющие операции могут стать операцией выбора при кистах селезенки, организовавшихся гематомах селезенки и в некоторых наблюдениях при травматических разрывах селезенки с внутрибрюшным кровотечением. Выполнение органосохраняющих операций на селезенке возможно при использовании современного медицинского оборудования такого, как новый трехволновой хирургический лазерный аппарат МУЛ-1 и ультразвуковой скальпель

Органосохраняющие операции на селезенке не вызывают изменений в иммунном статусе пациентов, тогда как после спленэктомии возникают нарушения в системе

гемостаза с развитием хронического синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.(У больных, перенесших спленэктомию, возникают нарушения и в системе гемокоагуляции, проявляющиеся развитием, как кровотечений, так и тромбоэмболий.)

3. T. Stawn [40], были разработаны критерии, позволяющие избегать хирургического лечения при травме селезенки: Быстрая стабилизация гемодинамики после инфузионной терапии. Отсутствие других серьезных абдоминальных повреждений. Отсутствие экстраабдоминальной травмы, требующей пролонгированной общей анестезии, или отсутствие травмы, сопровождающейся потерей сознания. Прогрессирующая положительная симптоматика в процессе лечения пациента.

Консервативное лечение повреждений селезенки должно включать госпитализацию в палату интенсивной терапии, клинико-лабораторный скрининг, УЗИ брюшной полости в динамике, инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами, свежезамороженной плазмы, ингибиторов протеаз, гемостатиков, по показаниям эритроцитарной массы, применение локальной гипотермии. Основным критерием для выбора консервативного лечения больных с травмами селезенки является наличие стабильной гемодинамики Несомненным остается и тот факт, что консервативное лечение повреждений селезенки относится к рискованным мероприятием и требует хорошего оснащения аппаратурой лечебного учреждения, подготовки врачей. В. Разрыв селезенки, кровотечение

Выделяют открытые и закрытые повреждения. Открытые повреждения могут быть трансабдоминальными и трансторакальными, а по характеру ранящего предмета -огнестрельными, колото-резаными и др.

Закрытые повреждения селезенки возникают при тупой травме живота, падении с высоты. Описаны спонтанные разрывы нормальной селезенки. Спонтанные разрывы чаще наблюдают при различных заболеваниях, сопровождающихся увеличением селезенки и изменением ее структуры (малярии, инфекционном мононуклеозе).

Особое место занимают ятрогенные случайные повреждения селезенки во время операций на органах верхней части брюшной полости (гастрэктомия, резекция желудка, резекция поджелудочной железы и др).При тупой травме живота выделяют одномоментный и двухмоментный разрывы селезенки. При одномоментном разрыве с самого начала имеется дефект капсулы селезенки и в этом случае на первое место выступают симптомы внутреннего кровотечения большей или меньшей интенсивности. При двухмоментном разрыве вначале образуется подкапсульная гематома, без нарушения целостности капсулы и лишь спустя некоторое время (от нескольких дней до нескольких недель) под влиянием даже незначительной физической нагрузки возникает разрыв капсулы селезенки с опорожнением гематомы в брюшную полость и развитием внутреннего кровотечения. На первое место выступают симптомы внутреннего кровотечения и шока (бледность кожного покрова, тахикардия, снижение артериального давления, снижение уровня гемоглобина и гематокрита, ОЦК). По мере излияния крови в брюшную полость присоединяются симптомы раздражения брюшины. При скоплении крови в поддиафрагмальном пространстве нередко наблюдают симптом "ваньки-встаньки", когда больной принимает вынужденное полусидячее положение вследствие массивного раздражения нервных рецепторов диафрагмальной брюшины. Значительные количества излившейся крови в брюшную полость можно определить перкуторно. Пальпаторно определяют напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина- Блюмберга.Клиническая картина при тупой травме живота с по^еждением селезенки, как и при ее открытых повреждениях, зависит от сочетанных травм других органов брюшной полости. Характерными рентгенологическими признаками разрыва селезенки и внутреннего кровотечения являются оттеснение газового пузыря желудка медиально, высокое стояние левого купола диафрагмы, наличие свободной жидкости между заполненными газом петлями кишки. Примерно у 25-27% больных наблюдаются переломы нижних ребер слева. Перелом ребер слева с разрывом диафрагмы, кровотечение не подходит. В остром периоде превалируют симптомы травмы (плевропульмональный шок, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, кровотечение, перитонит, гемопневмоторакс, переломы костей). Диагностическое значение имеют симптомы сдавления легкого и смещения органов средостения. Может возникнуть ущемление выпавших в плевральную полость органов. Заподозрить ранение диафрагмы можно при выявлении над грудной клеткой тимпанита при перкуссии, кишечных шумов при аускультации, возникновении гемо- или пневмоторакса при ранениях живота. Основными методами диагностики повреждений диафрагмы являются рентгенологическое исследование, компьютерная томография.Разрыв левой половины толстой кишки и ее брыжейки, перитонит не подходит. Клиншеская картина развивается сразу после травмы, повреждений кишечника характеризуется болью в животе, напряжением мышц брюшной стенки. Нередко в брюшной полости определяется газ (исчезновение печеночной тупости) или свободная жидкость (притупление перкуторного звука в отлогих местах живота). Вследствие поступления в брюшную полость кишечного содержимого развивается перитонит с типичными проявлениями.Перитонит - острое или хроническое воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами заболевания, серьезными нарушениями функции важнейших органов и систем организма.Классификация: По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость: первичный, вторичный.При первичных перитонитах микрофлора попадает в брюшную полость гематогенным, лимфогенным путем или через маточные трубы. Вторичные перитониты обусловлены проникновением микрофлоры из оспалительно измененных органов брюшной полости (червеобразный отросток, желчный пузырь и др.), при перфорации полых органов, проникающих ранениях живота и при несостоятельности швов анастомозов.По характеру клинического течения: острый, подострый, хронический.По этиологии: микрофлора ЖКТ, микрофлора не имеющая отношение к ЖКТ, асептический.По характеру выпота в брюшной полости выделяют серозный, фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, геморрагический и гнилостный перитонит. По распространенности: отграниченный и разлитой. Стадии перитонита: I стадия — реактивная (характерна для первых часов от начала развития перитонита); II стадия

— токсическая; III стадия — терминальная (более 72 ч).Стадия I (реактивная) — реакция организма на инфицирование брюшной полости. Экссудат вначале имеет серозный характер, а по мере накопления в нем бактерий и лейкоцитов приобретает гнойный характер. местным проявлениям защитной реакции организма относят отек и инфильтрацию близлежащих органов (большого сальника, петли кишки или ее брыжейки), выпадение фибрина, способствующие склеиванию органов вокруг очага инфекции и его отграничению, фагоцитарную активность лейкоцитов и макрофагов, направленную на уничтожение микробных тел, барьерную функцию ретикулоэндотелиальной системы слизистой оболочки кишечника, брюшины, печени и селезенки. Стадия II (токсическая) — реакция организма в ответ на поступление в общий кровоток экзо-, эндотоксинов и ферментов, продуцируемых бактериями, продуктов белковой природы, образующихся при клеточном распаде (лизосомальных ферментов, протеаз, полипептидов и др.), токсических веществ, накапливающихся в тканях за счет нарушения нормальных процессов метаболизма.Стадия III (терминальная) — течения перитонита с преобладанием признаков септического шока. Местные и общие механизмы защиты от инфекционной агрессии оказываются неэффективными.Уже на ранней стадии развития перитонита возникают нарушения функционального состояния жизненно важных органов и систем.В самом начале развития перитонита происходят изменения гемодинамики, характерные для реакции организма на стрессорное воздействие (учащение пульса, повышение артериального давления, увеличение ударного и минутного объема сердечного выброса и др.). Гиповолемия в свою очередь связана с воспалительным отеком брюшины, экссудацией, депонированием жидкости в брюшной полости в просвете кишечника за счет паралитической кишечной непроходимости и снижения скорости портального кровотока. Все это приводит к снижению венозного возврата к сердцу, увеличению тахикардии и к глубоким изменениям в сердечно-сосудистой системе. В токсической и терминальной фазах течения перитонита присоединяется непосредственное повреждающее действие токсических агентов на миокард (зкзо- и эндотоксинов бактерий). 2. В. Лапароскопия

3. А. Определение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита Определение индекса шока Геморрагический, или гиповолемический, шок: 1. Острая кровопотеря - кровотечение. 2. Острое на рушение водного баланса - обезвоживание организма (сладж-синдром).Шоковый инджс= ЧСС /Сис АД =1,33 (Пстепень) - 30% ОЦК - 1500мл Пстадия (по кровопотери тяжелая степень- 30%,)ОЦК рассчитывается по формуле: V=m*85 мл/кг (V-ОЦК, m- масса, 85 мл/кг

- расчетный коэффициент для мужчин).

В зависимости от тяжести выделяют четыре степени шока. Шок Iстепени. Сознание сохранено, больной контактен, слегка заторможен. Артериальное давление чуть снижено, но превышает 90 мм рт. ст., пульс слегка учащен. Кожные покровы бледные „иногда появляется мышечная дрожь. Шок II степени. Сознание сохранено, больной заторможен. Кожные покровы бледные, холодные, липкий пот, небольшой акроцианоз. Артериальное давление 90-70 мм рт. ст. Пульс учащен до 110-120 уд/мин, слабого наполнения. ЦВД снижено, дыхание поверхностное.ШокIII степени. Состояние больного крайне тяжелое: он адинамичен, заторможен, на вопросы отвечает односложно, не реагирует на боль. Кожные покровы бледные, холодные, с синюшным оттенком. Дыхание поверх- Постное, частое, иногда урежено. Пульс частый — 130-140 уд/мин. Артериальное давление 50-70 мм рт. ст. ЦВД равно нулю или отрицательное, отсутствует диурез.Шок IVстепени. Предагональное состояние, относится к критическим, терминальным состояниям.

4. у пациента наблюдается смешанный тип кровотечения так как при тупой травме живота наблюдается в данном случае двухмоментный тип разрыва селезенки (из анамнеза), т.е. подкапсульный разрыв сначала и внутритканевое кровотечение и затем разрыв капсулы и внутриполостное кровотечение.

5. По времени появлениям) первичные кровотечения - возникают вслед за травмой сосуда;б) вторичные кровотечения - через некоторое время после остановки первичного кровотечения.

Вторичные кровотечения делятся на:

а) ранние - возникают в первые часы или сутки (до 3) после травмы и связаны с выбросом свежего тромба в результате увеличения давления в кровеносной системе;б) поздние - при развитии в ране нагноения и аррозии сосуда. бЛечение. Повреждения селезенки требуют экстренного оперативного вмешательства. При двухмоментном разрыве только спленэктомия; при случайном повреждении селезенки во время операций на соседних органах брюшной полости применяют как спленэктомию, так и органосохраняющие вмешательства (Пломбирование дефекта селезенки). Используют также аутотрансплантацию фрагментов селезеночной ткани в "карман", выкроенный из большого сальника. Обследование в отдаленные сроки после аутотрансплантации подтвердило наличие функционирующей селезеночной ткани, а частота различных инфекционных осложнений у этой группы больных была меньше, чем у пациентов, перенесших аналогичные операции на органах брюшной полости со спленэктомией. При разрыве увеличенной вследствие каких-либо заболеваний селезенки выполняют спленэктомию.

35Молодой человж, 26 лет, жалуется на боли в правой кисти в течение недели

1-д 2-а 3-в 4-г 5-д 6-д 1. Классификация флегмон кисти:

1. Кожный абсцесс («намин»).2. Мозольный абсцесс. 4 Межпальцевая флегмона5. Подапоневротическая флегмона ладони.

6. Флегмона срединного ладонного пространства.

7. Флегмона пространств мышц возвышения 1 пальца.

8. Флегмона пространства мышц возвышения 5 пальца.

9. Подкожная флегмона тыла кисти.

10. Подапоневротичсокая флегмона тыла кисти.

2.Операции при гнойных заболеваниях кисти.

Поверхностные флегмоны срединного ладонного пространства вскрывают разрезомв центральной части ладони по ее средней линии. Рассекают кожу и апоневроз.. Резко измененный некротизированныйапоневроз необходимо иссечь в пределах здоровых тканей. Глубокие флегмоны срединного ладонного пространства (подсухожильные'вскрывают аналогичным образом. После рассечения ладонногоапоневрозаманипуляцию необходимо осуществлять тупым путем, опасаясь повреждения ладонных артериальных дуг.

При способе Пика, когда разрезы для вскрытия флегмон срединного ладонного пространства проводят у

внутреннего края возвышения I и V пальцев, достигается

хороший дренирующий эффект, однако не исключается повреждение двигательной ветви срединного нерва и глубокой артериальной дуги.

Вскрытие флегмон срединного ладонного пространства по А. Канавелу в зависимости от течения и локализации гнойно-некротического процесса представляется линейным разрезом, 3-4 см., который, проводят на уровне головок пястных костей. При необходимости параллельно первому проводят для достижения лучшего дренирования второй разрез.

При тяжёлых флегмонах срединного ладонного пространства, осложнённых прорывом гноя на предплечье через карпальные каналы. Канавел рекомендует зигзагообразный разрез, который позволяет дренировать не только гнойные затёки в срединном ладонном пространстве, но и эвакуировать гной из пространства Пирогова после рассечения ладонной поперечной связки запястья.

Флегмоны фасциально-клетчаточного пространства гипотенара при соответствующей клинической картине вскрывают линейным разрезом в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии. После опорожнения гнойно-некротической полости необходимо дренировать её узкой турундой. При вскрытии флегмоны тенара необходимо остерегаться повреждения ветви срединного нерва, пересечение которой значительно ограничит функцию кисти. С этой целью применяют разрез по Изелину длиной 3-4 см., проходящий по первой межпальцевой складке.

Дата добавления: 2015-04-24