Диагноз: Узловое образование щитовидной железы неясного генеза 10 страница

Холангит хронический чаще развивается исподволь, реже - как исход острого и часто сочетается с хроническим холециститом, перихолециститом и хроническим панкреатитом. Наблюдаются слабость, периодическая субфебрильная температура, ознобы, диспепсические. расстройства, похудание, небольшой лейкоцитоз и значительно повышенная СОЭ. Желтуха и боли не характерны, хотя иногда могут быть болевые приступы, свойственные холелитиазу. Нередко больных беспокоит упорный кожный зуд одновременно с повышением активности щелочной фосфатазы и липидов сыворотки крови. Постепенно увеличивается и уплотняется печень, иногда слегка увеличивается селезенка, появляется желтушность. Исходом болезни обычно бывает колангитический цирроз печени.2. Причины механической желтухи: пороки развития (атрезии, кисты холедоха, дивертикулы двенадцатиперстной кишки, расположенные вблизи большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска), гипоплазия желчных ходов); желчнокаменная болезнь, камни в общем желчном и печеночных протоках, вколоченные камни большого сосочка двенадцатиперстной кишки, воспалительные стриктуры и стенозы (стриктуры желчных ходов, воспалительный или рубцовый папиллостеноз); воспалительные заболевания (острый холецистит, перихолецистит, холангит, панкреатит, альвеолярный эхинококкоз в области ворот печени); опухоли (папилломатоз желчных ходов, рак печеночных и общего желчного протоков, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы, метастазы и лимфомы в воротах печени).3. При механической желтухе вследствие обструкции камнями. Холецистэктомия, холедохолитотомия, зондирование жел- чевыводящих путей. В зависимости от операционных находок.операция может быть завершена несколькими путями: При сохранённой проходимости БДС выполняют временное наружное дренирование общего жёлчного протока (например, Т-образным дренажем по Керу) При умеренном стенозе БДС выполняют его бужирование, а затем временное наружное дренирование общего жёлчного протока При выраженном стенозе БДС производят папиллосфинктеротомию и временное наружное дренирование общего жёлчного протока. Данное вмешательство не рекомендуют при сопутствующем панкреатите, поскольку оно может вызвать его обострение, вплоть до панкреонекроза При стенозе БДС, сочетанием с отёком головки поджелудочной железы, выполняют супрадуоденальную холедоходуоденостомиюбок в бок. Условие для выполнения операции - достаточная ширина (>2 см) общего жёлчного протока, необходимая для создания большого соустья. В другом случае узкий анастомоз препятствует опорожнению общего жёлчного протока от забрасываемого в него дуоденального содержимого, что поддерживает холангит. Гнойный холангит во время операции - противопоказание к наложению соустья, поскольку увеличивает риск несостоятельности швов.При опухоли головки поджелудочной железы и псевдотумо-розном панкреатите Паллиативная операция: впередиобо-дочная холецистоеюностомия (операция Монастырского), дополняемая межкишечным анастомозом по Брауну. Показание к операции: метастазы опухоли в печень или врастание её в крупные сосуды забрюшинного пространства. При псевдотуморозном панкреатите эта операция полностью излечивает больного Радикальная операция (при злокачественной опухоли): панкреатодуоденальная резекция. При злокачественных опухолях печени. Радикальная операция - резекция печени может быть выполнена в единичных случаях. Паллиативные операции Туннелизация опухоли и постоянное сквозное чреспечёночное дренирование общего жёлчного протока с выведением обеих концов трубки наружу, позволяющее вымывать детрит из трубки и заменять её при закупорке Подкапсульная холангиоеюностомия (создание анастомоза центральнее опухоли между одним из поверхностно расположенных протоков печени и тонкой кишкой) Частичная гепатэктомия с внутрипечёночной холангиею-ностомией (резекция около половины левой доли печени с наложением анастомоза между появляющимся в области разреза крупным жёлчным протоком и петлёй тонкой кишки). Через анастомоз может быть проведён сквозной дренаж. При карциноме БДС Радикальная операция - панкреатодуоденальная резекция Условно радикальная операция -папиллэктомия (применяют при печёночной недостаточности, не позволяющей выполнить радикальное вмешательство) Паллиативная операция - холецистоеюностомия. При парафатериальном дивертикуле двенадцатиперстной кишки производят его резекцию. Для профилактики несостоятельности швов на заднемедиальной стенке кишки выполняют аспирацию её содержимого через назодуоденальный зонд, устанавливаемый во время операции. При рубцовых стриктурах общего жёлчного протока выполняют их иссечение с восстановлением его целостности анастомозом конец в конец, либо наложением холедохоеюноа-настомоза конец в бок. Для предупреждения рецидива стриктуры анастомозы выполняют на временных каркасных дренажах общего жёлчного протока, сохраняемых до 12 мес после операции Т-образный дренаж по Керу Чреспечё-ночный дренаж, оба конца которого выведены на брюшную стенку (центральный - выходящий из печени, периферический - из общего жёлчного протока или петли тонкой кишки, с которой наложено соустье). Такое устройство дренажа позволяет его замену в случае его обтурации замазкой. При эхинококковой кисте, прорвавшейся в жёлчные протоки, удаляют эхинококковую кисту, вскрывают и опорожняют от паразитов общий печёночный проток, восстанавливают его целостность и производят наружное дренирование При эхинококковой кисте, сдавливающей общий жёлчный проток извне, выполняют закрытую эхинококкэктомию (удаление паразита с его зародышевой оболочкой и тампонаду полости прядью сальника на ножке). При альвеококкозе печени Радикальная операция - резекция печени, чаще всего гемигепатэктомия. Операция невозможна при локализации альвеококка в области ворот печени Паллиативная операция: постоянное сквозное чреспечёночное дренирование общего жёлчного протока с выведением обеих концов трубки наружу; в некоторых случаях сочетают с криодеструкцией паразита. При атрезии желчевыводящих путей: гепатико-, а при возможности холедоходуоденостомия на каркасном дренаже. При врождённой кисте общего жёлчного протока производят либо холедоходуоденостомию по способу бок в бок, либо создание соустья между кистой и бравшей тонкой кишки, образованной по методу Ру (Y-образный анастомоз). Нельзя иссекать кисту или дренировать её наружу.1. Ответ Б. Стриктура холедоха, мех желтуха, Г. Холедохолитиаз, механическая желтуха. Для механй желтухи х/ны след критерии: ► наиболее часто встречается у лиц старше 40 лет, в анамнезе у которых ЖКБ; ► развитию желтухи предшествует боль. При ЖКБ боль острая, приступообразная, локализуется в правом подреберье.

• характерно наличие диспептических расстройств, имеют кратковременный характер; ► температура тела повышена за счет инфекции желчных путей; • резко выражен кожный зуд;

• имеется выраженная желтуха зеленоватого оттенка;

• при выраженном и длительном холестазе отмечается значительное увеличение печени; • селезенка не увеличена;

• подпеченочная желтуха может сопровождаться увеличением желчного пузыря (симптом Курвуазье); ► гипербилирубинемия резко выражена за счет прямого (конъюгированного) билирубина;

• уробилин в моче отсутствует; ► стеркобилин в кале отсутствует (ахолия кала); • билирубин определяется в моче;

► синдром цитолиза - менее выражен, чем при печеночной желтухе;

► регистрируются лабораторные признаки холестаза: повышение в крови ЩФ, у- ГТП, холестерина, желчных кислот, 5-нуклеотидазы,

► УЗИ -камни в желчевыводящих путях или опухоль панкреатодуод зоны. Расширение общего желчного протока (более 8 мм)

• расширение внутрипеч желч протоков в виде "желчных озер".

A. Вирусный гепатит, холестаз. • Желтуха имеет красноватый оттенок. • печеночные знаки (пальмарная эритема, гинекомастия, атрофия яичек, сосудистые звездочки).^ Может отмечаться кожный зуд и обнаруживаться следы расчесов на коже.^ Признаки портальной гипертензии при циррозе печени в выраженной его стадии. • Увеличение печени. Увеличение селезенки (не всегда), может быть умеренно выраженная анемия. • Отсутствуют признаки гемолиза, осмотическая стойкость эритроцитов в норме.^ Содерж билирубина в крови увеличено, в основном за счет прямых форм.

• Выражен синдром цитолизам Пункционная биопсия печени и лапароскопия выявляют признаки гепатита или цирроза печени.

Вкусный гепатит А • Маркеры - HAV или его антиген в фекалиях и крови определяются только в начальный период, анти-HA IgM - имеются в инкуб периоде, кроме этого могут циркулировать 4-8 месяцев, анти-HA IgG, РНК HAV - есть в начальный период и можно определить в течение 2-3 недель; Вирусный гепатит В • Маркеры - HBcAg, HBeAg, Анти Жо^М; ДНК и ДНК-полимераза.

B. Хронический склерозирующий холангит, желтуха — хр восп желчных путей, сопровождающееся утолщением и склерозам их стенок, которое приводит к обструкции внутрипеченочных желчных протоков. Основными симптомами СХ являются кожный зуд, желтуха и тупые боли в правом верхнем квадранте живота. В поздней стадии заболевания присоединяется похудание. Заподозрить СХ у больных язвенным колитом и иногда болезнью Крона позволяет бессимптомное повышение ЩФ (три нормы и более). Диагн исслед:

1.Одновременное повышение ЩФ и гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП)2.УЗИ позволяет исключить другие причины холестаза (камни желчного пузыря часто встречаются при язвенном колите).

3.ЭРХПГ позволяет выявить сужение внутрипеченочных протоков в виде «четок».

2. Ответ Б. РХПГ (контрастирование желчных протоков с помощью эндоскопической канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки и введения контрастного вещества в общий желчный проток). А - в/в -я холеграфия — метод недостаточно информативный, не применим при обтурационной желтухе и при непереносимости йодсодержащих препаратов.

В - Чрескожно-чреспеченочную холангиографию применяют также при механической желтухе, когда нет возможности выполнить РХПГ. При этом под контролем УЗИ и рентгенотелевидения производят пункцию расширенного желчного протока правой или левой доли печени. Г - ПЦР с определеним ДНК (НВV) и РНК других гепатитов.

3. Ответ Г. Более характерен для механической желтухи

А - Норма: общ.бил.0,5 - 20,5 мкмоль/л, прямая фракция 0 - 4,3мкмоль/л от общего, непрямая 16,2 мкмоль/л. Остальные нормы в задаче даны. Б - Гемолитическая желтуха: гипербилирубинемия редко превышает 85,5 мкмоль, преобладает непрямой билирубин. Функциональные пробы печени (содержание в крови АсАТ, АлАТ, ЩФ, протромбина, холестерина; тимоловая, сулемовая пробы) нормальны. В - Паренхиматозная желтуха: содержание билирубина в крови увеличено, в основном за счет прямых форм. Выражен синдром цитолиза (резко повышено содержание в крови аминотрансфераз, органоспецифических ферментов печени). Характерен высокий уровень в крови маркеров холестаза (щелочная фосфотаза, амаглютаминтранспептидаза, хосестерин, желч к-ты). Г - Механическая желтуха: гипербилирубинемия (100,2) резко выражена за счет прямого (конъюгированного) билирубина (72); синдром цитолиза (повышение в крови АлАТ, печеночноспецифических ферментов, альдолазы) в начале желтухи может отсутствовать, но затем возможно его появление, но в менее выраженной форме, чем при печеночной желтухе (АСТ в норме, АЛТ незначительно повышен - 50), признаки холестаза (повышение в крови ЩФ, у-ГТП, холестерина, желчных кислот, 5-нуклеотидазы, лейцинаминопептидазы). ЩФ умеренно повышена до 400МЕ/л.

4. Ответ Б. Во время операции в холедохе был оставлен камень Г. В результате травмы холедоха во время операции сформировалась стриктура холедоха 5. Ответ А. Эндоск папиллосфинктеротомия с удалением камня холедоха или литотрипсией. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия - через биопсийный канал дуоденоскопа в большой сосочек ДПК вводят тонкую канюлю, после чего с помощью специального папиллотома рассекают его верхнюю стенку. При этом конкременты из протоков либо отходят самостоятельно, либо их удаляют специальными щипчиками с помощью петли (корзинки) Дормиа или зонда Фогарти.

Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия - разрушение желчных конкрементов ударной волной, воспроизводимой специальным устройством. В 10 —25 % случаев фрагменты разрушенных камней бывают крупными и не могут выйти через естественное отверстие холедоха. Ударная волна не только разрушает камни, но в некоторых случаях вызывает серьезные повреждения печени и стенок пузыря.

44 Пациент М, 65 лет, предъявляет жалобы на затрудненное мочеиспускание, 1-в 2­в 3-б 4- 5-а 6-б

2.Осложнения: Острая задержка мочи. Острая задержка мочи — это внезапная болезненная неспособность мочиться. Для опорожнения мочевого пузыря вводят катетер через половой член в мочевой пузырь. Некоторым мужчинам с аденомой предстательной железы требуется хирургическое лечение острой задержки мочи. Инфжции мочевых путей. Некоторым мужчинам с аденомой предстательной железы для предотвращения частых инфекций мочевых путей необходима хирургическая операция по удалению части предстательной железы. Камни мочевого пузыря. Камни мочевого пузыря — это минеральные отложения, которые могут вызвать инфекцию, раздражение мочевого пузыря, кровь в моче, а также создают препятствие для оттока мочи.

Повреждение мочевого пузыря. Повреждение мочевого пузыря происходит, если мочевой пузырь длительное время полностью не опорожнялся. Мышцы стенки мочевого пузыря растягиваются, ослабевают и не сокращаются должным образом. Часто, у мужчин с повреждением мочевого пузыря, вызванным аденомой предстательной железы, состояние улучшается после хирургического удаления части предстательной железы.

Повреждение почек. Причиной повреждения почек являются частые инфекции и острая задержка мочи. Аденома предстательной железы может стать причиной состояния, которое называется гидронефроз — расширение собирающих мочу структур в одной или в обеих почках вследствие скопления мочи из-за нарушения оттока мочи из почек.3.Рак простаты

Симптомов, характерных только для рака простаты, не существует. Многие симптомы схожи с таковыми при аденоме предстательной железы. Ими являются:ирритативные симптомы - частые позывы к мочеиспусканию, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, спастические или болевые ощущения в промежности;

обструктивные симптомы - затруднение при мочеиспускании, наличие прерывистой или тонкой струи мочи, задержка мочи. Увеличение времени мочеиспускания. Необходимость напрягать мышцы брюшного пресса для полного опорожнения мочевого пузыряОднако данные симптомы могут быть связаны с появлением метастазов и разрастанием опухоли, когда речь идёт о запущенных стадиях рака.Метастазы распространяют опухоль как по кровеносным, так и по лимфатическим путям. Возможны метастазы в костную тканьКак правило, начальные стадии рака предстательной железы протекают бессимптомно. Первые признаки рака появляются уже в далеко зашедших стадиях заболевания. Основными признаками рака простаты являются: Частые позывы к мочеиспусканию, особенно ночью. Трудности в начале и в конце мочеиспускания. Слабая или прерывистая струя мочи.

Недержание мочи. Боль или чувство жжения во время мочеиспускания или семяизвержения.

Наличие крови в моче или сперме.

Длительное отсутствие мочеиспускания говорит о нарушении оттока мочи из мочевого пузыря в результате сдавления мочеиспускательного канала опухолью. Это серьезное осложнение рака простаты, которое требует обращения к врачу. Тупые непрерывные боли в глубине малого таза, в крестце, спине и в ребрах говорят о распространении рака простаты на окружающие ткани или в Снижение массы тела, отсутствие аппетита, слабость - это общие симптомы, которые встречаются практически при всех типах рака.

IPSS - шкала оценки заболевания простаты, система из 7 тестов, в каждом по 5 ответов с определенной оценкой в баллах.

Максим скорость мочеисп: мужчины - 15 мл/сек, жен - 25 мл/сек. Объем простаты в норме - 20 см³, ПСА=^4 нг/мл в среднем, ПСА- коллекриин-подобная сериновая протеаза, секретируемая эпителиальными клетками простаты, повышается при хроническом простатите, раке предстательной железы. 1.Стадию доброкач гиперплазии простаты определяют по степени утраты сократит способности и количеству остаточной мочи. Согласно современной классификации имеет значение также нарушение функции почек. ДГПЖ- развивается вследствие роста доброкачественной опухоли слизистых парауретральных желез, окружающих мочеиспуск канал в простатическом отделе уретры. Причина неясна. Имеются убедительные свидетельства о связи возрастных изменений. Известно отсутствие развития этого заболевания у евнухов. Связь аденомы предстательной железы с половой активностью не установлена однозначно. Аденомы парауретральных желез можно рассматривать как проявление «мужского климакса».

Нарушения мочеиспускания - механическим сдавлением уретры (мочеиспускательного канала) узлами ДГПЖ, так и сокращением мышц простаты и уретры вследствие гиперактивности адренорецепторов шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры и простаты.

Классификация: Первая стадия -Учащается мочеиспускание, особенно ночью, иногда до 5-8 раз. Струя мочи становится вялой, мочеиспускание затрудненным, со временем, чтобы опорожнить пузырь, приходится натуживаться. Возможно недержание мочи во время сна вследствие произвольного расслабления наружного сфинктера упетры. Продолжительность первой стадии от 1 до 12 лет. Вторая стадия- Присоединяется чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Позывы к мочеиспусканию учащены днем и ночью. Часто в утренние часы больным приходится мочиться в 2-3 приема. Струя мочи становится отвесной, прерывается каплями, больной вынужден тужиться, что может привести к образованию грыжи или выпадению прямой кишки. Постепенно наступает истончение, атония мышечных волокон и свободная от мышечных волокон часть стенки мочевого пузыря вытягивается, образуя мешки - ложные дивертикулы мочевого пузыря. Остаточная моча составляет 100-200 мл, а иногда до литра и более. Развиваются признаки нарушения функции почек: сухость во рту, повышенная жажда и др.

Третья стадия -Количество остаточной мочи увеличивается до 1,5-2 литров. Мочевой пузырь резко растянут, его контуры просматриваются в виде шаровидной или овальной опухоли. Моча периодически или все время выделяется непроизвольно, каплями из переполненного мочевого пузыря - парадоксальная ишурия. Появляются вызванные нарушением работы почек полная потеря аппетита, слабость, жажда, сухость во рту, тошнота запоры - хроническая почечная недостаточность. При отсутствии адекватной терапии больные умирают от уремии.

2.Мультифокальную промежностную биопсию простаты необходимо провести при ПСА более 4 нг/мл. 3.Группа лекарственных средств для консервативного лечения данного больного - 1.а-адреноблокаторы (влияние на сосуды предстательной железы - нормализуется их состояние, улучшается кровоснабжение.). Препарат тамсулозин (омник), который обладает селективностью к альфах-рецепторам, в основном присутствующим в простате мужчин. Омник оказывает минимальное воздействие на артериальное давление, и эффект лечения наступает быстро. В I стадии лечение обычно консервативное.

Во II стадии при отсутствии эффекта от консервативного - оперативное лечение. В III стадии только хирургическое лечение.

2. Гормональная терапия ДГПЖ основывается на зависимости роста и развития предстательной железы от половых гормонов.

Препараты 4 действующих веществ. Это прогестагены- мегейс и оксипрогестерона капронат, полусинтетические эстрогены -синэстрол и гонадотропный рилизинггормон - синарел.

3. Противоопухолевые препараты 4.Фитопрепараты (содержание в них фитостеролов- ингибирование синтеза простагландинов в предстательной железе и обеспечение тем самым противовоспалительного эффекта; цитотоксическое влияние на гиперплазированные клетки предстательной железы; - копривит и спеман) 5.Полиеновые антибиотики (необратимо связывают стеролы в кишечнике, снижение уровня сывороточных эстрогенов, что способствует улучшению уродинамических показателей и уменьшению объема остаточной мочи)- леворин, мепартрицин.

Препараты для лечения урологических заболеваний других групп В эту группу препаратов включены противомикробные средства (уроантисептики), финастерид и полипептиды.

6. препараты пипемидовой кислоты.-Финастерид (блокирует) превращение тестостерона в дигидротестостерон. 4.Наиболее оптимальная операция для данного пациента: Трансуретральная электрорезекция простаты. Радикальная простатэктомия - удаление простаты. Простатэктомия - удаление узлов. Эпицистостомия - полиативная операция при раке поздних стадий, наложение стомы на мочевой пузырь. Оптшескаяуретротомия - лазерное иссечение участка уретры, подвергшегося обструкции.

Если это рак: Класс РПЖ: Т-первичная опухоль, Тх-неопред., Т0-нет признаков, Т:-нет клиники, Ти-случайно обнаружена, Т2-занимает половину простаты, не вызывает ее увеличение и деформацию, Т3-опухоль ограничена простатой, увеличена и деформирована, Т4-опухоль за пределами простаты. Клиника: Как в задаче + гематурия, редко могут быть запоры, боли в заднем проходе при дефикации и боли в промежности. Основной опухолевый маркер РПЖ является PSA (простато специфический антиген) в N<4 кг/мл. Диагностика: Пальпация (ректальное исследование);УЗИ малого таза, брюшной полости; ПСА, креатин, мочевина, глюкоза, ЩФ; Урофлоуметрия; Экскриторная урография; Полифокальная биопсия простаты; КТ, МРТ, остеосцинтиграфия Лечение: Моно-, комбинированная гормонотерапия: 1.АГНРГ, антиандрогены, они снижают концентрацию тестостерона в крови до постконтрационного уровня. Комбинация этих групп называется мах андроген блокада (МАБ). 2.ГЛ+лучевая терапия 3.Двусторонняя орхоэктомия, лимфоаденэктомия 4.Крио и термоаблация 5. Радик простатэктомия. 6.Трансурет. электрорезекция, в случае появления симптомов интровезикальной обструкции и затруднения мочеиспускания. Лучевая терапия - используют с полиативной целью при распространенном процессе, как местно, так и для облучения метастазов кости.

45 Больная 46 лет, в возрасте 20 лет перенесла вирусный гепатит В 1-в 2-б 3-г 4-а 5-ж 6-а

1. Причины портальной гипертензии! Заболевания печени

I. Острые) Алкогольный гепатит

б) Фульминантная печеночная недостаточность 2. Хронические

1) Цирроз печени

а) алкогольный

б) вирусный

в) первичный билиарный

г) криптогенный

д) при врожденных метаболических заболеваниях:

- гемохроматоз

- болезнь Вильсона-Коновалова

- недостаточность a1-антитрипсина

- муковисцидоз

2) Идиопатическая портальная гипертензия

3) Врожденный печеночный фиброз

4) Саркоидоз

5) Шистосомоз

6) Метастазы в печени

II. Увеличение объема портального кровотока

1. Артериовенозная фистула

2. Спленомегалия (не вызванная заболеванием печени)

III. Тромбоз или окклюзия портальной или селезеночной вены

IV. Заболевания печеночных вен

1. Вено-окклюзионная болезнь

2. Болезнь (синдром) Бадда-Киари

V. Тромбоз нижней полой вены

VI. Заболевания сердца

1. Кардиомиопатии

2. Клапанные пороки сердца

3. Констриктивный перикардит

2. Лечение асцита при циррозе печени

Впервые выявленный асцит всегда служит показанием к госпитализации Наиболее благоприятен постельный режим.Диета при выраженном асците предусматривает ограничение поваренной соли. Бессолевая диета является основой терапии отечно- асцитического синдрома. В клинической практике назначают одну из малосолевыхдиет. Назначают стол № 7а по Певзнеру с периодическим назначением отдельным больным диеты с большим содержанием соли. Диуретики. Диуретики, применяемыепри лечении больных циррозом печени с асцитом, по механизму действия разделяются на натрийуретики и антикалийуретики.При заболеваниях печени сначала назначают самую маленькую дозу диуретиков, дающую наименьшие побочные эффекты. Второй важный принцип при лечении цирроза печени, осложненного развитием выраженного асцита - обеспечение медленного нарастания диуреза, не угрожающего потерей больших количеств калия и других жизненно важных метаболитов.При отсутствии положительного диуреза у больного на постельном режиме и бессолевой диете в комплекс лечения больного циррозом печени включают альдактон в дозе 150 -200 мг/сут, через 7 -10 дней дозу снижают до 100 - 150 мг/сут с последующим назначением поддерживающих доз (75 -100 мг/сут) в течение месяцев и лет.Комбинированное лечение цирроза печени, осложненного развитием асцита включает в себя применение препаратов, улучшающих обмен печеночных клеток и внутривенное введение белковых препаратов. В клинической практике лучше использовать нативную концентрированную плазму и 20% раствор альбумина. Терапия белковыми препаратами способствует повышению содержания альбумина и коллоидно-осмотического давления плазмы. Разовая доза концентрированной нативной плазмы 125 -150 мл, на курс 4 -5 переливаний. Полученный из донорской или плацентарной крови 20% альбумин вводят в разовой дозе 100 мл, на курс 8 -10 переливаний.

3. Если при варикозном расширении возникло кровотечение, следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Если кровотечение не остановить в течение короткого промежутка времени, то у человека может развиться шок, что может привести к смерти. В дополнение к применению экстренных мер по остановке кровотечения, следует проводить лечение, которое поможет предотвратить кровотечения в будущем. Следующие процедуры помогут предотвратить кровотечения, возникающие при варикозном расширении, снижая давление в венах.

Бандаж: Процедура, при которой небольшие резиновые диски (бандажи) помещаются непосредственно над кровеносными сосудами (варикозом). Эта процедура помогает остановить кровотечение и устраняет варикоз. Склеротерапия: Процедура, при которой врач делает инъекцию специального раствора, способствующего свертыванию крови, в варикозные вены. Трансяремный внутрипеченочный портосистемный шунт: под контролем рентгена проводится процедура, при которой стент (цилиндрическое устройство) помещается в среднюю часть печени. Стент соединяет печеночную и портальную вены. Такая процедура проводится следующим образом: катетер вводится через вену в шею. Это делается для того, чтобы понизить высокое кровяное давление в печени.

Спленоренальное шунтирование: Хирургическая процедура, при которой происходит соединение селезеночной вены с веной левой почки для того, чтобы снизить давление в варикозных венах и сдерживать возможные кровотечения. Пересадка печени: пересадка печени может применяться на последних стадиях заболевания печени.

Прекращение кровоснабжения: хирургическая процедура, при которой удаляются кровоточащие варикозные вены. Эта процедура проводится, когда шунтирование невозможно или было сделано безуспешно.. Ds: Цирроз печени, пищеводное кровотечение

А — Рефлюкс-эзофагит — это воспалительный процесс в нижней трети пищевода, вызванный действием на него желудочного сока, желчи, а также ферментов панкреатического и кишечного секретов при жедудочно-пищеводном рефлюксе. Главная причина— желудочно-пищеводный рефлюкс, появление которого связано с понижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС)., Клиншеские симптомы: 1.Изжога, жжение за грудиной и их усиление после еды, в положении лежа, при наклоне туловища, физической нагрузке, при переедании.

2. Кислые и горькие отрыжки, заброс кислого содержимого в рот. 3.Избыточная саливация во время сна.

4.Ослабление перечисленных симптомов при приеме антацидов.

5.Боли в грудной клетке, напоминающие стенокардию, чувство переполнения

после еды, кашель, охриплость голоса, боли в горле,

По задаче: Так как Р-Э имеет хроническое течение, в анамнезе должны быть выше перечисленные клинические симптомы, предшествовавшие возникновению кровотечения. Кроме того, эзофагит не сопровождается явлениями холестаза (увелич. билирубина), цитолиза (увелич. АСТ), при эзофагоскопии воспалительные изменения слизистой, эрозии, язвы. Кровотечение часто скрытое, не сопровождается явлениями геморрагич.шока как в условиях задачи (Инд. Шока 0,94 I степени), где источником массивного кровотечения являются варикозно- расширенные вены.

Портокавальные анастомозы: 1. Область верхней трети желудка и абдоминального отдела пищевода. В норме от желудка кровь через левую желудочную и короткие желудочные вены оттекает в воротную вену, от аб­доминального отдела пищевода через непарную и полунепарную вены — в верхнюю полую вену. 2. Зона дистальной части прямой кишки. От ее проксимальных отделов по верхней прямо кишечной вене кровь поступает в нижнюю брыжеечную вену и далее в воротную вену. От ниж них отделов кровь поступает через средние и нижние прямокишечные вены во внутренние подвздошные вены и затем в нижнюю полую вену.

3. Область передней брюшной стенки. По пупочной вене (если ее проходимость сохранена) кровь оттекает непосредственно в воротную вену. Сеть подкожных вен несет кровь через мышечные вены в нижнюю полую вену. При значительном повышении давления в воротной вене и ее притоках происходит расширение указанных портокавальных анастомозов, что в известной мере и обусловливает клиническую картину заболевания.

Б - острый тромбоз воротной вены, пищ.кровотечение (пилетромбоз) Основные симптомы острого пилетромбоза: - сильнейшие боли в животе; - кровавая рвота;- коллапс; - быстро развивается асцит (иногда геморрагический), вследствие потери белка при массивных кровотечениях, при устранении анемии асцит быстро уходит;

- печень не увеличена; если острый тромбоз воротной вены возникает у больного ЦП, то имеется гепатомегалия; - желтуха отсутствует; - в крови лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом;

Дата добавления: 2015-04-24