Диагноз: Узловое образование щитовидной железы неясного генеза 13 страница

52 Пациентка П., 38 лет, поступила в дежурный хир стационар 1-г 2-е 3-б 4-б,г 5-в 6-гНа сегодня существуют несколько классификаций

ПХЭС(постхолецистэктомич с-ром). Одни авторы включают в классификацию все патологические изменения, возникающие в организме после удаления желчного пузыря, хотя в отдельных случаях причинно-следственные связи труднодоказуемы. Другие предлагают использовать термин "истинный постхолецистэктомический синдром", включая в это понятие только рецидивы печеночной колики вследствие неполноценно произведенной операции, выделив группу осложнений, обусловленных ошибками, допущенными во время холецистэктомии и связанные с поражением желчных путей: резидуальные камни общего желчного протока, патологически измененная культя пузырного протока, стенозирующий папиллит, посттравматическая рубцовая стриктура общего желчного протока, оставленная часть желчного пузыря, камень пузырного протока, длинный пузырный проток, невринома в области рубца, гранулема инородного тела.

Осложнения со стороны ран. Это могут быть подкожные кровоизлияния (синяки) которые проходят самостоятельно в течение 7-10 дней. Специального лечения не требуют.

Осложнения со стороны брюшной полости. Это могут быть внутрибрюшные кровотечения, гематомы, гнойные осложнения в брюшной полости (подпеченочный, поддиафрагмальный абсцессы, абсцессы печени, перитонит) Резидуальшй холедохолитиаз.По данным статистики от 5 до 20% пациентов с желчнокаменной болезнью имеют также сопутствующие камни в желчных протоках (холедохолитиаз). Желчеистечение.Истечение желчи по дренажу в послеоперационном периоде встречается у 1:200-1:300 пациентов, чаще всего оно является следствием выделения желчи из ложа желчного пузыря на печени и прекращается самостоятельно через 2-3 дня.

Повреждения желчных протоков. Возникновение такого осложнения может потребовать повторного оперативного вмешательства и длительного периода реабилитации.

Тромбоэмболические осложнения. 2. Способы дренирования холедоха:

1. По Керру (дренаж вверх).- Наружное дренирование желчных протоков по Керру - метод наружной декомпрессии желчных протоков с помощью Т-образного дренажа, выведенного на переднюю брюшную стенку. Показаниями к наружному

дренированию желчных протоков по Керру служат состояние после холедохотомии, гнойный холангит, ятрогенное повреждение холедоха. Дренаж по Керру может находиться в желчных протоках длительное время и редко сопровождается абдоминальными осложнениями, связанными с его смещением: желчным затеком, развитием подпеченочного абсцесса или желчного перитонита. Дренаж по Керру имеет вид Т-образной трубки из мягкого латекса, по диаметру соответствующей размеру холедоха и не травмирующий проток при удалении.

2. По Керте (Т-образный дренаж).- трубка вводится через разрез гепатикохоледоха в его дистальном направлении. Подобный способ дренирования обеспечивает одновременно наружное и внутреннее отведение желчи. При этом в последующем при резидуальном холедохолитиазе намного легче осуществляются манипуляции по его устранению

3. По Вишневскому (дренаж смотрит вниз).- резиновую трубку диаметром 3-4 мм с боковымотверстием, расположенном на расстоянии 3-4 см от ее конца,вводят в проток по направлению к печени. Дренаж фиксируют кетгутовойлигатурой к стенке общего желчного протока в нижнем или верхнем углураны, которую ушивают до трубки. Другой конец трубки выводят наружучерез небольшой разрез брюшной стенки ниже реберной дуги справа.

4. По Холстеду-Пиковскому (халстед-через культю пузырного протока).- один конец трубкинаправляют к двенадцатиперстной кишке, а другой выводят наружу черезконтрапертуру в правом подреберье. Дренаж фиксируют к стенке протока на расстоянии 5-6 мм от бокового отверстия.

Дренаж ДЛ.Пиковского устанавливают только в культе пузырногопротока. Так как такой дренаж трудно удержать в короткой культе, то чащеприменяют дренаж Пиковского-Халстеда.

3.Основными причинами, приводящими к развитию желчнокаменной болезни, являются воспаление желчевыводящих путей (хронический холецистит, холангит, воспаление общего пузырного и общего желчного протоков), нарушения метаболизма и застой желчи.

Большую роль играют нарушения метаболизма, в первую очередь билирубина и холестерина - обеих составных частей желчи, которые плохо расстворяются в воде и удерживаются в растворе под влиянием эмульгирующего действия желчных кислот. При превышении нормальной концентрации в желчи холестерина или билирубина создаются условия для образования желчных камней. Нарушение обмена холестерина и гиперхолестеринемия наблюдаются при ожирении, сахарном диабете, атеросклерозе, гиперлипопротеидемиях 2а, 2б, 3, 4 типов, подагре. Гипербилирубинемии и образованию пигментных камней способствует врожденная гемолитическая анемия (наследственный микросфероцитоз). Значительную роль играют генетические факторы, способствующие образованию в печени литогенной желчи, которая содержит много холестерина и мало фосфолипидов и желчных кислот.

Большое значение имеет нарушение рационального питания- избыточное употребление богатой жиром пищи, содержащей холестерин, рафинированых углеводов, круп и мучных блюд,.

К развитию желчнокаменной болезни предрасполагают беременность, нерегулярное питание, малоподвижный образ жизни, избыточная масса и др. Большое значение имеет хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП). При ХНДП развивается высокая степень дуоденальной гипертензии, в этих условиях вследствие чрезмерного затруднения оттока желчи из желчного пузыря развивается холестаз, а затем образуются камни.1.Ответ Г. ЖКБ Основным местом образования желчных конкрементов является желчный пузырь, в очень редких случаях — желчные пути. Выделяют три основные причины: нарушение обмена веществ- изменение соотношения концентрации холестерина(увел), фосфолипидов (лецитина) и желчных кислот(снижаются). Длит застоей желчи в пузыре она инфицируется.

Классификация ЖКБ:1. Холецистолитиаз (бессимптомные камни в желчном пузыре); 2. Хронический калькулезный холецистит:

а) неосл; б) осложн: острый холецистит, холедохолитиаз (холангиолитиаз), острый холангит, водянка желч пузыря, рак

Болевой синфюм локализуется в области эпигастрия или правом подреберье. Боль может быть очень интенсивной, постоянной, без светлых промежутков, иногда сопровождается признаками коллапса. Типичным для болевого синдрома является иррадиация болей в правое надплечье, правую лопатку, межлопаточное пространство. При надавливании пальцами на выдохе невозможен глубокий вдох вследствие резкой болезненности (симптом Мерфи),.Симптом Василенко - появление боли на высоте вдоха при поколачивании по передней брюшной стенке в области проекции желчного пузыря. Нередко возникает болезненность при поколачивании по правому реберному краю (симптом Ортнера). При исследовании крови обычно обнаруживается лейкоцитоз со сдвигом ядерной формулы влево, нередко определяется повышенное содержание билирубина в сыворотке крови за счет прямой фракции, может повышаться щелочная фосфотаза, увеличение СОЭ. Основным методом диагностики является УЗИ. При исследовании в просвете желчного пузыря можно выявить плотные эхоструктуры (камни). Наиболее информативными способами диагностики холедохолитиаза и стриктур терминального отдела общего желчного РХПГ.

А. Описторхозная инвазия. В диагностике заболевания ведущая роль принадлежит обнаружению в дуоденальном содержимом и кале яиц паразита. Дополнительную информацию о состоянии печени и желчевыводящих путей дают ультразвуковое исследование, КТ, а при механической желтухе — ретроградная панкреатохолангиография.

Б. Синдром Мирицци — хроническое воспаление желчных путей, сопровождающееся утолщением и склерозам их стенок, которое приводит к обструкции внутрипеченочных желчных протоков. В большинстве случаев это генерализованный процесс, захватывающий все желчные пути. Основными симптомами СХ являются кожный зуд, желтуха и тупые боли в правом верхнем квадранте живота. В поздней стадии заболевания присоединяется похудание. Симптомы болезни периодически, то исчезают, то появляются вновь. Заподозрить СХ у больных язвенным колитом и иногда болезнью Крона позволяет бессимптомное повышение ЩФ (три нормы и более). Диагностические исследования: Одновременное повышение ЩФ и гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП) при отсутствии антимитохондриальных антител. ЭРХПГ позволяет выявить сужение внутрипеченочных протоков в виде «четок» (у 30% больных СХ с помощью этого метода обнаруживается также сужение и внепеченочных желчных протоков). В. Правостор бронхопневмония

Исключается сразу на основании условия задачи: Органы грудной клетки без патологии. Д. Дуоденостаз— нарушение пассажа содержимого по ДПК; — развивается вследствие органических и функциональных нарушений ДПК. Симптомы заболевания возникают при нарушении пассажа химуса по ДПК вследствие истощения компенсаторных возможностей ее моторики. Появляются чувство тяжести, распирания в верхней половине живота; боль в правом подреберье, не зависящая от приема пищи, тошнота, рвота, снижение аппетита, похудание. Диагноз ставят на основании анамнеза, рентгенологического исследования. 2.Ответ Е. А. Мюсси-Георгиевского+Б.Мерфи- Партюрьера+Д.Ортнера

Симптом Мюсси-Георгиевского - правосторонний френикус-симптом (между ножками правой m. sterno-cleidomastoideus);

Симптом Мерфи-Партюрьера- при легком надавливании пальцами правой руки в этой области на выдохе невозможен глубокий вдох вследствие резкой болезненности; Симптом Ортнера - болезненность при поколачивании по правому реберному краю;

Симптом Керте - напряжение передней брюшной стенки в области проекции ПЖ; возможный признак острого панкреатита. 3.Ответ Б. 8,55-20,52 мкм/л 4.Ответ Б. Внутрипеченочные желчные протоки расширены от 3 до 5 мм, Г. Общий желчный проток диаметром 15 мм. Печеночные протоки правой и левой долей печени в области ее ворот, соединяясь вместе, образуют общий печеночный проток — ductus hepaticus. Ширина его 0,4—1 см, длина около 2,5—3,5 см. Общий печеночный и пузырный протоки, соединяясь, образуют общий желчный проток — ducts choledochus. Длина общего желчного протока 6—8 см, ширина 0,5—1,0 см. 5.Ответ В. Конкремент, вклинившийся в терминальном отделе холедоха 6.Ответ Г. РХПГ, папиллотомия, литоэкстракция, отсроченная холецистэктомия. Эндоскопшеская папиллотомия - через биопсийный канал дуоденоскопа в большой сосочек ДПК вводят тонкую канюлю, после чего с помощью специального папиллотома рассекают его верхнюю стенку. При этом конкременты из протоков либо отходят самостоятельно, либо их удаляют специальными щипчиками с помощью петли (корзинки) Дормиа или зонда Фогарти В последующем выполняют операцию на желчном пузыре в плановом порядке. Холецистэктомия выполняется через срединный или подреберный разрезы, обычно «от шейки», с отдельной перевязкой и пересечением пузырного протока и пузырной артерии. Ориентироваться в анатомических структурах помогает знание треугольника Кало (пузырная артерия, пузырный проток, общий печеночный проток).Ложе пузыря в печени коагулируется. Операция заканчивается проведением дренажа в подпеченочную область.

53 Пациентка 58 лет поступила в приемный покой ОКБ 1-г 2-а 3-а 4-е 5-д 6-д

1. По характеру изменений в поджелудочной железе выделяют: 1) отечный или интерстициальный панкреатит; 2) жировой панкреонекроз и 3) геморрагический панкреонекроз.

Отечная или абортивная форма панкреатита развивается на фоне незначительного, микроскопического повреждения клеток поджелудочной железы. Фаза отека может в течение 1—2 дней превратиться в фазу некроза. При прогрессирующем панкреатите развивается жировой панкреонекроз, который по мере развития кровоизлияний превращается в геморрагический с образованием обширного отека в забрюшинной клетчатке и появлением геморрагического выпота в брюшной полости (панкреатогенный асептический перитонит). В ряде случаев наблюдаются смешанные формы панкретита: геморрагический панкреатит с очагами жирового некроза и жировой панкреонекроз с кровоизлияниями

В зависимости от распространенности процесса различают очаговый, субототальный и тотальный панкреонекроз.

По клиническому течению выделяют абортивное и прогрессирующее течение болезни. По фазам течения тяжелых форм острого панкреатита выделяют период гемодинамических нарушений — панкреатогенного шока, функциональной недостаточности (дисфункции) внутренних органов и период гнойных осложнений, наступающий через10—15 дней.

2. Осложнения

• гиповолемический шок полиорганная, в том числе острая почечная, недостаточность, появляющаяся вследствие прогрессирования синдрома системной реакции на воспаление и развитие шока;

• плевролегочные осложнения, проявляющиеся дыхательной недоста­точностью в связи с развитием шокового легкого, экссудативного плеврита, ателектаза базальных отделов легких, высокого стояния диафрагмы;

• печеночная недостаточность (от легкой желтухи до тяжелого острого токсического гепатита, развивающегося вследствие перенесенного шока и влияния токсичных ферментов и белковых субстанций); этому способствуют заболевание желчных путей и сопутствующий им холангит;

• абсцессы поджелудочной железы и экстрапанкреатические абсцессы в забрюшинной клетчатке, появление которых обусловлено инфекцией, легко развивающейся в очагах некроза;

• наружные панкреатические свищи чаще образуются на месте стояния дренажей или послеоперационной раны; внутренние свищи обычно открываются в желудок, двенадцатиперстную, тонкую и толстую кишку;

• распространенный гнойный перитонит возникает при прорыве пара- панкреатического гнойника в свободную брюшную полость или транслокации бактерий из кишечника в свободную брюшную полость, асептический панкреатогенный перитонит становится гнойным;

• кровотечения, возникающие вследствие аррозии сосудов (кровь из брюшной полости выделяется наружу через рану или по каналу дренажа).

3. Показаниями к оперативному лечению являются: 1) неуверенность в ди­агнозе; 2) лечение вторичной инфекции (сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом, инфицирование некротической ткани железы, гнойники в забрюшинной клетчатке, распространенный гнойный перитонит, абсцессы в брюшной полости, если невозможно лечение чрескож-ным дренированием под контролем УЗИ); 3) прогрессирующее ухудшение состояния больного, несмотря на адекватное интенсивное лечение (в том числе при безуспешности лапароскопического лаважа брюшной полости), массивные аррозивные кровотечения.

1. Г. Острый панкреатит— заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате аутолиза тканей поджелудочной железы протеолитическими ферментами,

Эт: 40%-ЖКБ, 35%-алкоголь;+ заболевания 12перстной кишки, травмы, шок, инфекции, гельминтозы, ЛС.

Пат: В условиях нарушение оттока происходит т давл—т прониц стенок мелких протоков для макромолекул панкр сока— липаза проникает внутрь клетки, гидролизует внутриклеточные триглицериды с образованием жирных кислот. В поврежденных клетках железы развивается внутриклеточный ацидоз со сдвигом рН до 3,5—4,5. В условиях ацидоза неактивный трипсиноген трансформируется в активный трипсин, который активирует фосфолипазу А, высвобождает и активирует лизосомальные ферменты (эластазу, коллагеназу, химотрипсин). Появляются микроскопические или макро скопически заметные очаги жирового некроза паренхимы поджелудочной железы. На этом фоне эластаза подвергает лизису стенки венул и междольковые СТ перегородки. В Возникаю обширные кровоизлияния, происходит трансформация жирового панкреонекроза в геморрагический.

Клинико-морфологическая классификация 1. Клин-анатом формы: — отечный панкреатит (абортивный панкреонекроз); — жировой панкреонекроз; — геморр панкреонекроз. 2. Распр: — локальный (очаговый); — субтотальный процесс; — тотальный процесс. 3. Течение: — абортивное; — прогресс. 4. Периоды: — панкреатогенного шока; — функциональной недостаточности паренхиматозных органов; — гнойных осложнений.

Клиника: 1. Боль локализуется в эпигастрии, сочетается в эпигастрии и правом или левом подреберье, редко во всех отделах живота. При поражении головки поджелудочной железы боль в основном локализуется в точке Дежардена (симптом Дежардена — болезненность в точке, лежащей на 6 см выше пупка на линии, соединяющей пупок с вершиной правой подмышечной впадины), при поражении тела и хвоста железы — болезненность в области левого реберно- позвоночного угла (симптом Мейо-Робсона). 2. Рвота— многократная, обусловлена в основном в начале заболевания раздражением чревного сплетения, не приносит желаемого облегчения, Дополнительные симптомы. 1. Метеоризм 2. Темп тела 3. Умеренное напряжение брюшной стенки (симптом Керте — болезненная резистентность передней брюшной стенки в эпигастральной области в проекции поджелудочной железы), а также болезненность при надавливании в точке, лежащей на 6 см выше пупка на линии, соединяющей пупок с вершиной левой подмышечной впадины (симптом Губергрица), может отсутствовать пульсация брюшного отдела аорты в эпигастрии (симптом Воскресенского). А. Перфорация. Выделяют три периода: первый — период внезапных острых болей, второй — период "мнимого благополучия", третий — период диффузного перитонита. Первый период длится 3—6 ч. При перфорации (иногда ей предшествует рвота) в эпигастральной области внезапно возникает чрезвычайно резкая постоянная "кинжальная" боль, как "удар ножом", "ожог кипятком". Боль перемещается в правый нижний квадрант живота (излившееся содержимое желудка и экссудат распространяются по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку). Малейшее движение усиливает боль в животе. Живот втянут, имеет ладьевидную форму из-за резкого напряжения мышц брюшной стенки. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный.

По мере истощения возможности нервных рецепторов боли несколько уменьшаются (через 6 ч от начала заболевания) (второй период). Третий период, период распространенного перитонита, через 8—12 ч. Состояние больного тяжелое: боль в животе умеренная, появляется многократная рвота. Температура тела 38—40° С, пульс 110—120 ударов в 1 мин; артериальное давление понижено. Живот вздут вследствие пареза кишечника или, точнее, паралитической непроходимости. Симптом Щеткина— Блюмберга резко положительный. Б. Кишечная непроходимость. 1. Боли, появляющиеся в момент возникновения перистальтической волны, начинаются внезапно, при обтурационной непроходимости имеют схваткообразный характер. Между схватками они утихают и на короткое время могут полностью исчезать. При странгуляционной непроходимости боли чрезвычайно интенсивными, постоянными, усиливаются до "нестерпимых" в период перистальтики.

2. Рвота. 3. Задержка стула и газов. 4. Вздутие живота. При высокой непроходимости симптом может отсутствовать (большая часть кишечника находится в спавшемся состоянии). При непроходимости нижних отделов тонкой кишки отмечается симметричное вздутие всего живота. Асимметрия живота наблюдается при толстокишечной непроходимости. В. Почечная колика боль в пояснице, интенс схваткообразную боль в реберно-позвоночном углу, иррадиирующую вниз по ходу мочеточника. Императивные позывы и учащенное мочеиспускание. Д. Обострение язвенной болезни. Боли имеют четкую ритмичность, периодичность и сезонность обострений. Характерно, что боли при язвенной болезни уменьшаются или исчезают после приема пищи, антацидов, анти-холинергических средств, а также после рвоты. Боли недостаточно четко локализованы, бывают ноющими, сверлящими, схваткообразными. Диспепсические расстройства: Изжога Отрыжка,Тошнота и рвота Аппетит при язвенной болезни обычно сохранен или даже повышен. 2.А. Амилаза; - фермент, катализирующий гидролиз крахмала, гликогена с образованием мальтозы, короткоцепочечных декстринов и некоторого количества глюкозы. Фермент секретируется поджелудочной и слюнными железами, выявлен также в печени, легких, почках, кишках.

Трипсин - катализирует расщепление полипептидных молекул в области лизина и аргинина. Фермент секретируются поджелудочной железой в виде неактивного предшественника — трипсиногена.

Фосфолипаза А2 - расщепляет фосфолипиды до жирных кислот, выделяется поджелудочной железой в виде неактивном состоянии - профосфолипаза. Карбоанги^аза - цфермент катализирующий обратимую реакцию расщепления угольной кислоты до двуокиси углерода и воды.Эстераза - фермент, вырабатываемый ПЖ, включает в себя нуклеотические ферменты, такие как рибонуклеаза (гидролиз РНК), дезоксинуклеаза (гидролиз ДНК). 3.Ответ А.

Размытость, нечеткость контуров, диаметр Вирсунгова протока более 2 мм. При остром панкреатите выделяют основные и дополнительные УЗИ признаки. Осн.призн: 1) увеличение размеров железы за счет отека; 2) подчеркнутость контура; 3) изменение эхоструктуры. В группу дополнительных: 1) сдавление нижней полой вены и брыжеечных сосудов; 2) исчезновение границ между селезеночной веной и поджелудочной железой; 3) наличие жидкости в брюшной и плевральной полостях. 4.Ответ Е. Г+Д (Сандостатин + 5-фторурацил); Контрикал, Ингидрил, Трасилол - препараты Апротинина, ингибирующего протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, калликреин и плазмин). Более эффективными явл цитостатики (5-фторурацил, циклофосфан), синтетические нейропептиды (даларгин), синтетические аналоги соматостатина (сандостатин, стиламин, октэтрид). 5.Ответ Д. Гнойные осложнения панкреонекроза. Показаниями к опер лечению явля: 1) неуверенность в диагнозе; 2) лечение вторичной инфекции (сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом, инфицирование некротической ткани железы, абсцессы в брюш полости); 3) прогр ухудшение состояния больного, несмотря на адекватное интенсивное лечение. Догоспитальный этап: 1. Голод. 2. Зонд в желудок с промыванием холодной водой. 3. Купирование боли: — анальгин 2 мл 50% раствора + папаверина гидрохлорида 2 мл 2% раствора или баралгина 5 мл в/м; — нитроглицерин 1 таблетку под язык; —димедрол 1 мл 2% раствора п/к (или супрастин, тавегил, пипольфен). 4. При снижении артериального давления — реополиглюкин 400 мл в/в. Госпитальный этап: Базисное лечение. Если улучшение не наступает в течение 6 часов от начала консерв лечения или больной поступил в состоянии III степени тяжести течения острого панкреатита, то проводят интенсивное лечение.

1. Постельный режим. 2. Диета — 0 (возможно питье до 1,5 л жидкости в сутки при наличии зонда: кипяченая вода, некрепкий чай без сахара, щелочные минеральные воды без газа).

3. Аспирация кислого желудочного содержимого с помощью тонкого назогастрального зонда. 4. Купирование болевого синдрома: — анальгин 2 мл 50% раствора + папаверина гидрохлорида 2 мл 2% раствора или баралгина 5 мл в/м;

—при резких болях наркотические анальгетики: промедол 1 мл 2% раствор в/м 1— 2 раза в день 5. Инфузионная терапия: —глю 1000 мл 5—10% раствора в/в; — натрий хлорид 1000 мл 0,9% раствора в/в;

6. Спазмолитики: — гидрохлорид папаверина 2 мл 2% раствор или но-шпа 2—4 мл 2% раствор 2—4 раза в день в/м.

7. Противорвотные: — торекан по 1 мл в/м или церукал по 2 мл в/м.

8. Новокаиновая блокада. 6.Б. Лапаротомия, рассечение капсулы поджелудочной железы, дренирование брюшной полости и сальниковой сумки В. Лапаротомия, резекция поджелудочной железы, дренирование Методика ранней операции Наркоз интуб. Положение больного на спине. Операционный доступ: широкая срединная лапаротомия. Последовательность операции:

1. Вводят в круглую связку печени новокаин 100 мл 0,25% раствора.

2. Удаляют активной аспирацией перитонеальный выпот.

3. Вскрыва сальник сумку путем рассечения желуд-обод связки.

4. При наличии серозного выпота, единичных очагов стеатонекроза с небольшим серозным отеком забрюшинной клетчатки, объем операции: введение антибиотиков и антиферментов в растворе новокаина вокруг поджелудочной железы, сальниковую сумку дренируют трубками и ушивают послойно наглухо переднюю брюшную стенку. 6. При распространенном геморрагическом панкреатите с выраженным отеком производят широкое раскрытие забрюшинного пространства с удалением выпота.

54.Больной П., 53 лет, поступил в дежурный хирургический стационар с жалобами: рвоту типа "кофейной гущи 1.Синдром Маллори—Вейса

характеризуется остро возникающими продольными разрывами слизистой оболочки кардиального отдела желудка и брюшной части пищевода. Проявляется внезапно возникающими тяжелыми желудочно-пищеводными кровотечениями. Этиология заболевания не выяснена.

Предрасполагающими моментами являются гастрит, повторная рвота. Заболеванию может способствовать обильная еда, повышенное газообразование. Клиника. Возникновение трещин не сопровождается болью. Начало заболевания проявляется кровавой рвотой, коллапсом и другими симптомами острого кровотечения. Основным способом диагностики заболевания является фиброгастроскопия, в хо­де которой находят одиночные разрывы, реже 2—4 в виде глубоких трещин длиной 1—3 см, которые проникают до мышечного слоя, повреждается подслизистое сосудистое сплетение, которое и является источником обильного кровотечения (чаще артериального). Лечение. Остановка кровотечения при помощи эндоскопической техники (коагуляция сосуда, клеевые апликации). При отсутствии эффекта — лапаротомия, гастротомия с лигированием сосудов и ушиванием разрывов слизистой оболочки. В тяжелых случаях рекомендуется перевязка левой желудочной артерии.

Дивертикул Ценкера.- пульсионным дивертикул располагающийся около фарингоэзофагеального соединения.

Клиника. В первой стадии-только воспалительные изменения в горле. Во второй стадии присоединяется дисфагия. В третьей появляются симптомы сдавления пищевода. Вначале больные ощущают раздражение в горле, слюнотечение и чувство инородного тела при глотании. С увеличением дивертикула появляется регургитация, особенно ночью, после обильной еды, съеденной и не переваренной пищей. С началом регургитации могут присоединяться легочные осложнения в результате аспирации содержимого дивертикула. Иногда можно видеть выбухание и отечность с левой стороны шеи, но это бывает очень редко. Диагноз - при рентгеноскопии с барием, уровень жидкости в ретротрахеальном пространстве. Лечение. - хирургическом лечении (одномоментная резекция диверт) Варикозное расширение вен пищевода Этиология. 1) внутрипеч портальную блокаду (цирроз, хронический гепатит, опухоли),

внепеченочную блокаду (тромбоз воротной вены, ее сдавление опухолями, кистами, камнями желчных протоков и др.)

смешанную форму блокады портального кровотока.

В патогенезе имеет значение не столько высокое давление в венозной системе, сколько резкие колебания давления в зависимости от внешних и внутренних факторов - важный момент разрыва истонченной стенки расширенной вены пищевода. Осложнение- кровотечение — от незначительного до массивного. Кровотечение из язвы желудка. - возникают, когда в области язвы происходит повреждение сосуда. Язва постепенно разъедает стенку сосуда или в стенке желудка происходит инфаркт. Скрытое - происходит при повреждении мелкого сосуда. Кровопотеря при этом незначительная. Явное - всегда сопровождается значительной кровопотерей. 3 признака: Кровавая рвота. Дегтеобразный стул (мелена). Признаки общей кровопотери со стороны всего организма. Рвотные массы имеют темно-коричневый цвет. Говорят, что рвота имеет вид «кофейной гущи».(объясняется перевариванием гемоглобина и превращением его под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин). Мелена (под воздействием м.о, живущих в кишечнике, из железа гемоглобина образуются сернистые соединения железа, которые имеют черный цвет)

2. В. Радиоиндикационный - использование меченых Эр, через 10-15 мин берут кровь и определяют концентрацию индикатора.

А. Фотокалориметрический - по цветному показателю.

Б. Холодовой гемодилюции Г. По удельному весу крови - взвешивание капли крови в растворе меди (1054 - до 500мл, 1053-1050 - до 1000мл, 1049-1040 - до 1500мл, 1044- т1500мл).

3. А. Рыхлый красный тромб. Белые тромбы состоят из тромбоцитов, фибрина и лейкоцитов образуются медленно при быстром токе крови (чаще в артериях).Красные тромбы, помимо тромбоцитов и фибрина, содержат большое число эритроцитов, образуются быстро при медленном токе крови (обычно в венах).Смешанные тромбы, имеют слоистое строение.В смешанном тромбе различают головку (имеет строение белого тромба), тело (собственно смешанный тромб) и хвост (имеет строение красного тромба). Головка прикреплена к эндотелиальной выстилке сосуда, что отличает тромб от посмертного сгустка крови. Гиалиновые тромбы - состоят из разрушенных Эр, Тц и преципитирующих белков плазмы; при этом тромботические массы напоминают гиалин.

4. А. Лапаротомия, гастротомия, прошивание кровоточ раны

Больной д.б направлен в хирургический стационар. При легкой степени кровопотери (до 500 мл)- обычно проводится консервативная терапия: постельный режим, антациды (альмагель, смесь Бурже, 3 %-ный раствор бикарбоната натрия и др.), антифибринолитические препараты (тромбин, эпсилонаминокапр кислота), противорвотные средства (церукал), витамины, инфузия 5 %-ного раствора глюкозы, гепатопротекторы (сирепар, легалон, метионин и др.). Полное заживление трещин наступает к 7—8 дню. При кровоп средней степени (от 500 до 750 мл),- при эндоскопическом контроле проводится гемотрансфузионная терапия и гемостаз с помощью диатермокоагуляции сосудов в трещине, применения клеевых композиций (клей МК-8). При тяжелой степени (от 750 мл и более) срочная, а при продолжающемся кровотечении — неотложная операция на фоне продолжающейся интенсивной гемотрансфуз тер. Обычно выполняется верхняя срединная лапаротомия, гастротомия и ушивание разрывов слизистой нерезорбируемым шовным материалом с захватом подслизистого и мышечного слоев.

Дата добавления: 2015-04-24