А Двухлодыжечный перелом левого голеностопного сустава. Травматический

шок III ст. Прич: непрямая травма при подвертывании стопы кнаружи или кнутри с нагрузкой по оси конечности Прямой механизм - при ударе движущимся транспортом.По механ. перел.: 1.Пронационно-абдукционные- перелом Дюпюитрена при мех. воздействии с отклонением и ротацией стопы кнаружи- отрыв внутренней лодыжки вследствие перенапряжения дельтовидной связки. Стопа, смещаясь кнаружи, ломает малоберцовую кость на 5-7 см выше уровня сочленения.Супинац-адоукц - переломом Мальгеня - результат отклонения и внутренней ротации стопы - отрыв наружной лодыжки за счёт перенапряжения боковой связки, перелому внутренней лодыжки. К-ка: Голеностоп отёчен, деформирован. Кожа на стороне, противоположной вывиху, натянута, белесоватой окраски (ишемия), нарушение взаимоотн костей голеностопа, боль, патологическую подвижность, крепитацию, осевая нагрузка невозможна. ДЗ подтв.: Рент-ки: При отсутствии смещения конечность иммобилизуют гипсовой повязкой- гипсовый «сапожок» от верхней 1/3голени до концов пальцев. При массивных отёках на 10-14 дней накладывают U-образную и заднюю лонгеты, затем их заменяют на гипсовый «сапожок». Сроки иммобилизации: перелом Мальгеня и Дюпюитрена- постоянной 8 нед. съёмной — 2-4 нед При смещении отломков —восстановление правильных взаимоотношений. Обезболивание местное. Положение б. — лёжа на спине. Конечность сгибают в колен и тазобедр суставах до прямого угла. Бедро охватывают простынёй для противотяги. При переломе Дюпюитрена сначала устраняют вывих стопы кнаружи- тракцией конечности по оси и смещением стопы кнутри. Стопу ротируют кнутри и устанавливают в варусном положении. Накладывают боковую U-образную и заднюю гипсовые лонгеты. Rg контроль. В случае успешной репозиции повязку переводят в циркулярную. Через 4-5 нед. гипсовую повязку заменяют и устраняют варусное положение стопы. Сроки постоянной иммобилизации составляют 8-12 нед. Хирургическое лечение показано при интерпозиции мягких тканей и неэффективности консервативного лечения, когда.По стандарту:остеосинтез малоберцовой кости штифтом Богданова и фиксацию внутренней лодыжки металлическим шурупом. После остеосинтеза - внешняя иммобилизация. Сроки иммобилизации те же. Травматический шок —форма общей реакции организма на травму, выражающаяся в угнетении жизненно важных ф-ций. Причина -абсолютная (кровопотеря, плазмопотеря, потеря жидкости) или относительная гиповолемия (периферическая вазодилатация). По времени возникн-я: Первичный шок сразу после поражения (через 1-2 часа) Вторичный шок возникает спустя 4­24 часа после травмы/ 2 фазы шока: Эректильная: пострадавший находится в сознании, двигательное и речевое возбуждение, нередко выражена реакция на боль. Слизистые гиперемированы, тахипноэ, пульс не ускорен (или замедлен).АД не снижено либо даже несколько повыш, длится неск.мин.. Торпидная- общая заторможенность, сознание сохранено, психическое угнетение, отсутствие реакции на боль, заострившиеся черты, t понижена. Дыхание частое, поверхностное. Пульс учащен. Пульсовое давления снижено. Подкожные вены спавшиеся. Мощная афферентная импульсация поступает в ЦНС и вызывает кратковр явления разлитого возбуждения - эректильная фаза шока. Вскоре возбуждение сменяется торможением, возникает торпидная фаза шока. 4 степени:Шок 1 степени (легкий). Общее состояние пострадавшего удовлетворительное. ps=90-100.АД 95­100 мм.рт.ст. или несколько выше. T норма/сниж. Прогноз благоприятный. Кровоп если есть) до 1000 мл (20% ОЦК). ШИ<0,8. Шок 2 Бледн кожи, падение t. Макс.АД 90-75 мм.рт.ст. Пульс 110-130 ударов. Дыхание учащено, поверхностное. Кровопотеря(если есть) до 1500 мл (30% ОЦК). ШИ = (0,9...1,2) Шок 3 - состояние тяжелое. Заторможенность резкая. T снижена. Макс. АД 50-75 мм.рт.ст. Пульс 120­160 ударов в минуту, нитевидный. Прогноз очень серьезный. Кровопотерей 1500— 2000 мл (30-40% ОЦК) ШИ >1,3, Шок 4 степени(выдел.не все) (предагональное состояние). Общее состояние крайне тяжелое. АД >50 мм.рт.ст.. Пульс на лучевых артериях не выявляется, наблюдается слабая пульсация крупных сосудов (сонная, бедренная артерии). Б.Перелом обеих лодыжек левого голеностопного сустава. ТЭЛА.— это окклюзия главного ствола легочной артерии или ее ветвей различного калибр тромбом. Этиол.: Тромбоз глубоких вен голени, в системе нижней полой вены, заболевания ССС: ревматизм, ГБ; ИБС, тромбофилические состояния, АФС -сдр, длительный постельный режим, СН. Клиника: внезапная одышка инспир ЧДД > 30-40 в 1 минуту, цианоз в сочетании с бледностью кожных покровов. При аускультации легких- ослабленное дыхание на пораженной стороне, сухими свистящими и жужжащими хрипами, артериальной гипотензией, Сердцебиение. Тахикардия, сдр острого лег.серд.- набухание шейных вен; пат пульсация в эпиг области и во II м/р слева от грудины;расширение правой границы сердца и зоны абсолютной сердечной тупости, акцент и раздвоение II тона над легочной артерией, сист шум над мечевидным отростком, повышение ЦВД; отек легких; набухание печени, боль в правом подреберье и положительный смп Плеша, сильные загрудинные боли,

B. Двухлод. перелом.ОИМ. В анамнезе чаще указание на стенокардия, наличие провоцирующие факторы (физическое перенапряжение, эмоциональный стресс). Кл-ка: боль за грудиной, сжимающего, распирающего, сдавливающего, жгучего характера продолжительностью более 15-20 мин, не купируемая нитроглицерином с иррадииацией в обе руки, под лопатку, надчревную область, шею и нижнюю челюсть. ЭКГ: депрессия или подъём сегмента ST и инверсия зубца Т. 9ерез 8-12 ч

- зубец Q.Сывороточные маркёры: тропонины (специфичный), КФК-МВ, миоглобин.Г.Перелом обеих лодыжж. Геморргический шок III ст/ Шок - это общая неспецифическая реакция на чрезмерное по силе или продолжительности повреждающее действие. По патог: кардиогенный шок (ИМ, ушиб сердца), гиповолемический (абс. гипов # кровотечение наруж. и внутр.), перераспределительный (относ. гиповолемия - вазодилатация периферического сосудистого русла, #анафилактический шок), обструктивный шок (ТЭЛА, тампонада сердца) Для развития геморрагического шока необходимо уменьшение ОЦК более чем на 15-20% По объёму кровопотери: легкой степени - снижение ОЦК на 20%; средней степени - снижение ОЦК на 35-40%; тяжёлой степени — снижение ОЦК более чем на 40%. По шоковому инджсу - Лёгкая степень шока — индекс 1,0-1,1; Средняя степень — индекс 1,5; Тяжёлая степень — индекс 2; Крайняя степень тяжести — индекс 2,5. По Рябову: Комп геморр шок(1-2ст) - (до 1300л) Декомп обратимый геморр шок (3ст) (1300-1800) Необр геморр шок. (4ст.)-2000 и более.Кл-ка: бледность кожных покровов, цианоз губ, слабость, головокружение, впечатление "мушек", точек, "мурашек" перед глазами, частый малый пульс, снижение АД. Не описаны перерастяжение капсулы сустава, флюктуация сустава, состояние усугубилось резко после манипуляций врача скорой помощи. 2. Причиной развившегося осложнения:А. Неадекватное обезболивание.Врач использовал ненарк анальгетики (НПВП), Необходимы: Новокаиновая, анальгетики центрального действия в субнаркозных дозах Б.Неправильно наложенная шина для транспортной иммобилизации. Правила наложения транспортных шин:1. Д.б произведена как можно раньше от момента повреждения. 2. Д. обеспечить иммобилизацию, помимо поврежденного сегмента конечности как минимум двух смежных суставов. 3. среднефизиологическое положение.4. поверх одежды или обуви. 5. Шина д.б отмоделирована до наложения. 6. При закрытых переломах перед наложением транспортной шины необходимо произвести тлегкое вытяжение конечности с коррекцией оси последней. В большинстве случаев это позволяет уменьшить смещение отломков и тем самым ослабить их давление на прилегающие мягкие ткани 8. В зимнее время иммобилизованную конечность необходимо дополнительно утеплить. Прямыми показаниями для шины Дитерихса: повреждения тазобедренного сустава, коленного сустава, и повреждения бедренной кости, при повреждениях голени лучше использовать другие шины, учитывая продолжительность их наложения, а также-шина фиксир. к нижней трети голени, а

в данной ситуации имеет место друхлодыжечный перелом. (Виды шин: лестничные шины Крамера, лубковые шины, сетчатые шины, пневматические и вакуумные шины). 3. Осложнения при переломах трубчатых костей: А.

Жировая эмболия,(прав.) -это следствие реолог.наруш. в микроциркуляции, когда трансформация микроэмульгированного жира приводит к образованию крупных эмболов, блокирующих мелкие сосуды и капилляры. Последующий гидролиз жира с образованием свободных жир.кисл. поражает эндотелий сосудов в различных органах. Различают церебральную, легочную и смешанную формы жировой эмболии. ДЗ ставиться при опред жир. капель в крови. Церебральная форма - через 1—2 сут после перелома. Внезапная одышка, цианоз, гипертермия, тахикардия (100-140 ударов), дезориентированность, непроизвольное мочеиспускание, клоничсудороги и утрату сознания, корнеальные рефлексы угнетены, определяется ригидность мышц затылка, повышаются сухожильные рефлексы и тонус мышц конечностей--ОПН. Б.Травматический шок В.Массивное кровотечение (при повреждении крупного сосуда концами сломанных костей с развитием клиники острой анемии, геморрагического шока, см.1 вопр.). Д.Выраженная гиповолемия (геморрагический шок = гиповолемический шок см вопр.1) 4.Для профилжтики осложнений при переломах трубчатых костей при оказании врачебной помощи необходимо осуществить: А. Обезболивание наркотическими анальгетиками. В субнаркозных дозах как в виде подкожных инъекций, так и посредством дачи per os 40—50 мл алкогольно-морфинной смеси. Морфин 1%- 1мл, п\к, Б.Аджватную транспортную иммобилизацию В.Остановку кровотечения, для профилактики развития геморрагического шока. 5. Показателем глубины патоморфологических нарушений при данном осложнении является: Г.Почасовой диур ез - характериз. адекватность гемодинамики, органный кровоток. В норме не менее 30 мл/ч. 1) АД; 2) ЦВД в норме 60-140 мм водн. Ст. 3) характеристика цвета и t КП. По задаче получено 20 мл, ОПН(п реренальная) Патогенез. уменьшение почечного кровотока--уменьшение тубулярного тока жидкости. Характернейшие проявления начального периода ОПН: коллапс; уменьшение диуреза (до 400—600 мл в сутки), иногда диурез почти полностью прекращается (50—60 мл в сутки).

59 В приемное отделение районной больницы машиной «скорой помощи» Открытые (огнестрельные и неогнесрельные),закрытые. Зжрытые на 3 группы: 1. Повреждения бр. ст. 2. Повреждения орг.брюш.пол.а) полых; б) паренхиматозных.3. Повреждения забрюш.пространства. Различают изолированное повреждение одного органа, к множественным — повреждения его в нескольких местах. К сочетанным травмам- двух или нескольких органов или одноврем. повреждение внутр. органа и органа ОДС. Комбинированными (комбинация механической травмы с термической, химической, радиационной и т. д.). ^{А.Разрыв паренхиматозного органа (}печень, селезенка, поджелудочная железа, брыжейка кишечника, почки)Кл.: геморрагическим сдр - умеренные боли в животе, иррадиирующими в плечо справа или слева, бледность, тахикардия, гипотония зевота, жажда. Симптом Куленкампфа (пальпаторная болезненность при мягком животе), симптом Хедри (появление болей при надавливании на грудину в левом подреберье при травме селезенки, а в правом — при травме печени), симптом «ваньки-встаньки»(Симп.возникает при попытке лечь и исчезает в вертикальн. полож Прич.- раздражение диафрагмы и ее нервов кровью, приливающей в горизонтальном положении.). Перитонеальные симптомы, ослабление или отсутствие шумов кишечной перистальтики выражены слабо. Храктерно: притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.Б Разрыв полого органа-перитонеальные симптомы, разлитые боли по всему животу, сухой язык, жажда, заостренные черты лица, тахикардия, грудной тип дыхания, -"доскообразный живот", + смп Щ—Б (усиление боли при резком отрыве руки от бр.стенки), распространенная и резкая болезненность при перкуссии, _при ректальном исследовании, ^{отсутствие шумов перистальтики(+с-м"гробовой} тишины"),высокий тимпанит за счет пареза кишечника. В Разрыв мышц передней брюшной стенки- при этом на передней брюшной стенке будут ссадины, синяки, ушибы, кровоподтёки, припухлость, а при подкожном разрыве мышц и сосудов бр.ст. локальной болью, + смп раздражбрюш., напряжение брюшн. мышц.(!часто похожа на разрыв полого огана, т.к есть перитонеальные знаки) По задаче жалобы на разлитую боль, данный вариант отвергается. Г Разрыв по^и- триада смп: боли в поясничной области(урогематома),припухлость, гематурия. При субкапсул. постоянные/приступообр. боли, в связи с окклюзией мочеточника сгустками крови, колебания артериального давления и пульса. Перитонизм за счет раздражения париетального листка урогематомой. При разрывах с вовлечением ЧЛС: тяжелое состояние, боли на стороне травмы с иррадиа цией в нижние отделы живота, снижение АД, нитевидный пульс, нарастающая урогематома, которая рас­пространяется до подвздошной и паховой областей, напряжение мышц передней брюшной стенки,гематурия со сгустками. 3.Какие диагностические меропр.для уточнения ДЗ? А ОАК, Б ОАМ В Лапароскопия с использованием метода «щарящего катетера». Г Экскреторная урография - применяется при подозрении на травму почек. 4. врачебная тактика? экстренная операция ^{без промедления, а} предоперационная подготовка выполняется в ходе транспортировки в ^{операционную и введения в наркоз.} Индекс Алговера=1,02(угрожающий шок, дефицит ОЦК 30%) Г.Хирургическая коррекция лапароскопическим или открытым доступом. таким способом можно аспирировать экссудат, наложить швы, промыть бр. пол,поставить дренажи для оттока экссудата. Также используют срединную лапаротомию, она позволяет провести более широкую ревизию органов брюшной полости и более эффективную санацию. Этот способ позволяет быстрее оказать помощь, когда промедление грозит смертью больного. 4.При тупой травме живота метод «шарящего катетера» применяется: БДля установления факта наличия крови или другой жидкости в брюшной полости(по задаче)М-д «шарящего катетера»примен. при отсутст лапароск.аппаратуры- Техника: проведение лапароцентеза- средней линии живота, на 4 см ниже пупка раствором новокаина обезболивают кожу и брюшную стенку. Поперечный разрез кожи длиной 1 см. Вводят троакар, продвигают его в брюшную полость. Стилет троакара извлекают и вводят полиэтиленовую трубку-«шарящий катетер»,направляя ее в разные отделы брюшной полости. Через введенную трубку вводят физиологический раствор (500 —800 мл) и вновь аспирируют его вместе с экссудатом или кровью, скопившейся в брюшной полости. Появление крови или других примесей, окрашивание физиологического раствора кровью («цвет семги») свидетельствуют о повреждении внутренних органов живота. 5.Отсутсвие газа под куполом диафрагмы при рентгенограмме ОБП при тупой травме живота:

Б. нельзя считать однозначно достоверным симптомом, так как перфорация полого органа может сразу прикрыться гематомой или другим органом, содержать небольшой объём газа. Для уточнения используют метод «шарящего катетера» и лапароскопию. Rh проводится всем пострадавшим независимо от степени повреждения.Ее целью является выявление свободного газа (при перфорации полого органа) и свободной жидкости в брюшной полости (при повреждении паренхиматозного органа и развитии кровотечения)-картина лентовидных теней в латеральных каналах живота, а при перитоните в области поврежденного полого органа обнаруживается вздутие одной петли — симптом «дежурной петли». 6. Основным симптомом, определяющим лечебную тактику является: наличие чётких симптомов разлитого перитонита. Распространенный перитонит является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству.

60. Из районной больницы в клинику доставлен пострадавший с отморожением обеих Влажная гангрена стоп вследствие отморожения. 2 периода: скрытый (дореактивный) и реактивный(после согревания); ранний реактивный период (до 12ч.) и поздний реактивный период(спустя12ч). Скрытый период характеризуется снижением тканевой температуры, нарушением обмена и кровообращения в отмороженных участках. Кл-ки: бледность кожи, потерей чувствительности и сниж. местной температуры. Реактивн пер. - реактивного воспаления и некроза, характер которых определяется глубиной и тяжестью поражения тканей, наиболее чётко проявляются при III-IV ст. Переход скрытого периода в реактивный хар-ся отеком. Зоны поражения:1тотального некроза,2необратимых дегенеративных изменений,3 обратимых дегенеративных изменений,4 восходящих патологических процессов.Классифик.: 4 ст. отморож.- I степень. Гиперемия. Смп: зуд, жгуч. боли, ломота в мелких суставах рук и ног, диффузный отёк кожи на всю область поражения.На 3-7 день симптомы отморожения исчезают. II степень.Расстр.кровообращ.значительны, отёк и некроз кожи до мальпигиевого(росткового)слоя, пузыри, наполненные прозр содержимым и желеобраз./консистенц.Ш ст.. Поражается кожа и подкожная клетчатка, пузыри, наполнен. геморраг. содержимым (повреждении сосудов). Раневая поверхность нечувсвит. к болевым раздражениям. ^ст.Омертвевают все мяг.тк.и кости. Исходом отморожения IV ст.-утрата сегментов конечностей - фаланг, кистей, стоп. Субъективные ощущения - мучит.,у половины больных - протекает безболезненно,т.к поражаются периф.нерв. окончан. Дифференц. 3 и 4 ст. можно не ранее 3-7 дня, когда появляются признаки секвестрации и удаётся установить глубину поражения. Демаркационная полоса формируется на 10-12 день. Гибель тк. устанавливают иногда раньше при потери болевой, термической и глубокой чувств-сти.Преиферические части мумифицируются. 4 стадии процесса: 1

формир. демаркационной полосы,2 отторжение (мутиляция) затягивается на многие нед. и месс. и часто осложняется влажной гангреной, флегмоной, остеомиелитом, гнойн.тендовагО образование культи, 3 грануляция, 4 рубцевание. К этой стадии относится также «траншейная стопа»(отморожение при t выше нуля, в условиях сырости, холода, в окопах и траншеях. Не менее 3-5 дн.- нечувствительность стоп при общем тяжёлом состоянии и высокой t, чаще весной и осенью) Иммерсионная стопа(отдельная нозология)- при охлаждении конечности в хол.воде. Осложнения:. Местные - расположенные около демаркационной линии и в зоне обратимых дегенеративных изменений - воспаление и ограниченные гнойники лимфангоиты, лимфадениты, влажная гангрена, абсцессы, флегмоны, гнойные тендовагиниты, рожистое воспаление, тромбофлебиты, невриты, остеомиелиты. Общие - в позднем периоде в результате развития инфекции на отмороженных участках, продукты распада и жизнедеятельности всасываются в кровь и вызывают интоксикацию, может развиться сепсис, столбняк, анаэробная инфекции. К более поздним относят: трофические язвы, акроцианоз, гипертрихоз, гиперкератоз и облитерирующие эндартерииты. Эт.гангрены: облитерирующий эндартериит, тромбангиит и атеросклероз, диабетическая ангиопатия нижних конечностей, тромбозы и эмболии сосудов нижних конечностей, отморожения, ожоги. Гангрена: сухая- некроз с подсыханием погибших тканей с уменьшением объёма(мумификация), чёткая демаркационная линия, не отмечается присоединение м/о, воспалительная реакция отсутсвует, общая реакция -не выражена, интоксикации нет. Формируется при нарушении кровоснабж.небольш.,ограниченного участка тк.,у людей пониженного питания.Влажная -развитием отёка, воспаления, увел органа в объёме, гиперемия, пузыри с жидкостью, воспаление и отёк распр-ся за пределы некротиз-ых тканей, нет чёткой границы между поражёнными и интактными тканями, обязательное присоединение гнойной и гнилостной м/ф, общая реакция (лихорадка, озноб, тахикардия, потливость, слабость, лейкоцитоз),может привести к сепсису и лет.исходу. 2.Для уточнения диагноза: Ангиография- рентген.исслед для топической Дз-ки пат.процессов сосудов, характер и протяжённость; используется для ДЗ заб.артерий,аорты Р\графия ниж.Конеч. -для диагностики переломов,опухолей костей,заболеваний суставов Посев содержимого ран - исследование рутинное и требует около 3-5 дней, т.к.состояние тяжёлое необходима быстрая диагностика и лечение,Г.Ревизия состояния тканей в операционной - необходимое исследование при отморожениях для определения стадии отморожения, уровня некрозов и жизнеспособных тканей и определения тактики лечения. 3.Хирургическая тактика: Рассечение мягких тканей и дренирование- ткани нежизнеспособны при гангрене, неэффективно Б.Ампутация на уровне н/3 голени.Следует провести кратковременную предоперационную подготовку (инфуз терапия в течение 2 часов) и оперировать больного. При влажной гангрене необходимо удаление некротизированных тканей в пределах здоровых. В большинстве случаев, выполняется ампутация (т.к процесс лок на стопе, то ампутацию производят на уровне н/3 голениОтсечение нежизнеспособных тканей производится на 1—2 см дистальнее демаркац. линии, в пределах некроза, чтобы, не удалить здоровые ткани), иммобилизац.конеч. гипсовой лонгетой, лечение АБ, новокаиновые блокады. При влажной гангрене(иногда) за 1-2 недели пытаются перевести влажную гангрену в сухую,. если состояние стабильное и отмечается положительная динамика. После этого выполняют ампутацию конечности,4.Обязательное первоочер едное назначение: В.Экстренная профилактика столбняка Показаниями являются: травмы с нарушением целостности кожных покровов, слизистых оболочек; отморожения и ожоги II, III, IV степеней; гангрена или некроз тканей любого типа; укусы животных. Профилактика столбняка:специф.и неспецифич (ранняя ПХО; Антибиотики);Стойкий активный иммунитет при 3-х кратн. введением столбнячного анатоксина (по 0,5 мл) с интервалами: 1'/2 месяца м/у 1 и 2 прививк. и 9—12 месяцев — между второй и третьей. После основной иммунизац.в дальнейшем введение анатоксина - 1раз в 5 лет. Экстренная профилактика у получивших в прошлом 3 инъекц. анатоксина и имеющих активный иммунитет, 0,5 —1,0 мл анатоксина п/к. Если не было активной иммунизации, то п/к вводиться противостолбнячная сыворотка (ПСС) в количестве 3000 ME, а в другой участок тела из другого шприца — 0,5 мл анатоксина.

Дата добавления: 2015-04-24