Логическая структура диагноза. Основные этапы диагностического процесса, их цели и правила, причины возможных врачебных ошибок

Диагностика как специфический познавательный процесс. Распознавание типичного. Принцип индивидуального подхода. Роль интуиции в диагностике. Компьютеризация диагностического процесса и ее значение.

Ответ:. До сих пор практическое здравоохранения ориентировано на медицину тиражированную, т.е. имеющую в своей основе единый алгоритм лечебной тактики для всех пациентов. Принцип индивидуального подхода базируется на совершенно ином концепте: болезнь у каждого индивидуума сформировалась единственным, уникальным путем, несмотря на унифицированные механизмы патогенезе, поэтому общие подходы не могут быть абсолютно эффективными. Заболевание может быть либо понято полностью, либо не понято, промежуточные варианты — паллиатив с переходом в хроническое течение либо смерть. Основная его цель — построение персональной картины болезни, т.е. расшифровка той единственной и уникальной патогенетической цепи, которая привела к фактическому состоянию здоровья данного пациента в данный момент времени. Только такое научное и диагностическое представление дает достаточную информацию для формирования алгоритма восстановительного лечения, т.е. трансформации диагноза в последовательность терапевтических задач, стоящих перед лечащим врачом.

Если воспользоваться аналогиями, то формирование индивидуального портрета пациента, – это вычерчивание на карте того маршрута, которым пациент пришел к своему сегодняшнему состоянию. Тогда задача лечения – провести пациента обратным путем, стереть след, уводящий от здоровья. Эта задача ставит перед современной медициной целый ряд новых вопросов, не только лечебно-диагностического уровня, но и социально-экономического, требующих своего решения уже в ближайшие годы.

Одним из проявлений подсознательной деятельности явля­ется интуиция (от латинского Intilitio — созерцание, присталь­ное всматривание). Интуиция — это способность открывать ис­тину, как бы минуя логическое умозаключение в результате того, что часть анализа совершается вне сферы сознательной деятельности.

Установлено, что левое полушарие головного мозга больше связано с сознательной, а правое — с бессознательной деятель­ностью, именно специализация полушарий головного мозга и дает возможность человеку рассматривать мир с двух разных точек зрения, познавать его, используя не только словесно-грамматическую логику, но и интуицию с ее пространственно-образным подходом к явлениям и моментальным охватом целого. Интуиция тогда плодотворна, когда ей предшествует и за ней следует со­знательная работа мышления. Условиями для выработки вра­чебной интуиции являются тонкая наблюдательность, умение подмечать мало выраженные признаки, в частности самые не­большие сдвиги в поведении, выражении лица, походке, позе» речи больного, а также способность строго соблюдать последо­вательность обследования больного, придерживаться постоянно единой схемы обследования.

Подсознательные, интуитивные заключения могут быть и ложными. Одна из самых частых ошибок интуиции связана с игнорированием законов математической статистики, в част­ности с неправильной оценкой случайностей. Мастера интуитив­ных диагнозов производят на окружающих большое впечатле­ние, однако никакого чуда нет — есть цепкая тренированная наблюдательность, позволяющая выделить особенности походки, речи, окраски кожных покровов и видимых слизистых оболочек, характерный блеск глаз и др. Но это возможно лишь для от­носительно небольшого числа заболеваний.

Использование компьютерных технологий в медицине в последние годы приобретает характер лавинообразного процесса. Этому способствует целый ряд объективных факторов, практически не связанных между собой, и поэтому приводящих к существенной разнородности приобретаемого больницами программного обеспечения. Такая разнородность, являясь следствием неуправляемой, стохастической компьютеризации, становится чрезвычайно сложным препятствием на пути создания единой интегрированной информационной системы больницы. В США и других странах, в которых персональные компьютеры стали доступнее намного раньше, чем в России, принято считать, что программное обеспечение информационных систем для учреждений здравоохранения лишь в редких случаях может быть закуплено в готовом виде.

В нашей стране этот негативный фактор практически сводится к нулю по отношению к такому важному звену здравоохранения, как многопрофильная центральная районная больница. Следовательно, компьютеризация таких больниц может идти в едином русле, что приведет к сокращению расходов на разработку и эксплуатацию информационных систем в каждой отдельной больнице и в целом по стране.

Ответ: Когда врач встречается с больным, то основным вопросом, возникающим перед врачом, является необходимость постановки диагноза, решения самой трудной и сложной задачи в области клинической медицины, так как и лечение, и прогноз, и профи­лактические мероприятия определяются диагнозом.

Высказанное еще в 18 веке Бургавом положение о том, что «кто хорошо диагностирует — хорошо лечит) (qui bene diagnostic bene curat) получило всеобщее распространение, стало афориз­мом. Постановка диагноза подчас требует множества сведений, включающих субъективные и объективные данные, результаты лабораторных исследований.

Диагноз (греч. diagnosis — определение, различение, распо­знавание) — медицинское заключение о патологическом состоя­нии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (трав­ме) или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмо­тренных принятыми классификациями и номенклатурой болез­ней.

Существуют различные классифика­ции диагнозов.

1) По этапам построения: а) предварительный, б) оконча­тельный, в) клинический или развернутый.

2) По характеру и содержанию: а) анатомический, морфоло­гический, патологоанатомическии; б) патофизиологический или функциональный; в) патогенетический; г) нозологический.

3) По способу построения и обоснования: а) прямой, б) диф­ференциальный, в) путем наблюдения, г) по лечебному эффекту.

4) По времени выявления: а) ранний, б) поздний.

5) По степени достоверности: а) ориентировочный, б) пред­варительный, в) окончательный, г) «под вопросом».

6) По способу логического построения и клиниче­ского обследования: а) прямой, обоснованный (при наличии патогномоничного симптома), б) дифференциальный или диаг­ноз путем исключения менее вероятных заболеваний, в) по ле­чебному эффекту.

В основу построения диагноза положен нозологический прин­цип, включающий название определенной болезни в соответ­ствии с существующей номенклатурой. Учение о болезни – нозология – постоянно развивается и изменяется, что ведет к ви­доизменению общих принципов классификации и номенклатуры болезней на основе знаний этиологии, патологической анатомии, патологической физиологии и т. д. Таким образом, в диагнозе болезни стремятся по мере возможности отразить этиологический, патогенетический, мор­фологический и функциональный компоненты.

Диагноз является познавательным процессом, сущность ко­торого состоит в отражении в сознании врача объективно су­ществующих закономерностей, вызванных патологическим про­цессом в организме больного. Задача диагностики в целом сво­дится к созданию мысленной картины болезни у конкретного больного, которая была бы возможно более полной и точной копией самой болезни и состояния больного.

Движение познания в диагностическом процессе проходит следующие 3 этапа:

1. Выявление всех симптомов заболевания, включая и отрицательные симптомы, при клиническом и лабораторном обследовании больного. Это фаза сбора сведений о заболеваемости у конкретного больного.

2. Осмысливание обнаруженных симптомов, «сортировка» их, оценка по степени важности и характерности и сопоставление с симптомами известных заболеваний. Это фаза анализа и диф­ференциации.

3. Формулирование диагноза заболевания на ос­новании выявленных признаков, объединения их в логическое целое. Это фаза интеграции и синтеза.

Существует 3 вида обследования больного: а) расспрос, б) осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация, то есть непо­средственное чувственное исследование и в) лабораторно-инструментальное обследование. Все три вида обследования являются одновременно и субъективными, и объективными, но наиболее субъективен метод расспроса. Проводя исследование больного, врач должен руководствоваться определенной системой и строго придерживаться ее.

Еще древние говорили «Errare humanum est» («человеку свойственно ошибаться»), но, пожалуй, ни в одной области че­ловеческой деятельности ошибки не влекут за собой столь час­тых и тяжелых последствий, как в области клинической меди­цины.

Среди многообразных причин ошибок наи­более важные следующие:

1) диагностические, выражающиеся в нераспознании или неверном распознании болезни, что может быть обусловлено ее атипичным течением, несовершенством методики диагностирования, неопытностью врача:

2) плохое собирание анамнеза, недостаточное осмысливание его и использование в диагнозе;

3) недостоверность объективного обследования больного и неправильная интерпретация его результатов;

4) недостаточность лабораторного и инструментального ис­следования, неправильное использование результатов этого ис­следования;

5) дефекты в организации консультативной помощи, которая подчас сводится к формальной переписке консультанта с леча­щим врачом на страницах истории болезни, подменяющей сов­местное творческое обсуждение диагноза;

6) неполноценное обобщение данных обследования больного, а также неумелое их использование применительно к осо­бенностям течения болезни;

7) длительное бессимптомное течение болезни;

8) тяжелое состояние больного, затрудняющее его обследо­вание;

9) редкость заболевания или атипичное его течение.

10) лечебно-тактические, выражающиеся в ошибочном назначении и осуществлении лечебных мероприятий, что может быть обусловлено неверным диагнозом, несовершенством мед науки и т.д.

11) технические (неправильное использование медицинской техники, применение несоответствующих медикаментов

Дата добавления: 2015-04-24