Болезнь Рандю-Ослера

Постгеморрагические анемии. Виды, причины, патогенез, картина крови. Характеристика по основным принципам классификаций анемий.

Анемии-клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением общего количества гемоглобина в организме и как правило содержания эритроцитов в единице объёма или общем объёме крови.

Постгеморрагическая анемия — железодефицитная анемия, которая развивается после кровопотери. Постгеморрагические анемии подразделяются на острые и хроническкие. Острая постгеморрагческая анемия (ОПГА) развивается в результате быстрой и массивной, обычно разовой потери крови (за счёт наружного или внутреннего кровотечения), возникающей из-за повреждения крупных сосудов, главным образом артерий. Этиология. Причиной развития ОПГА бывает травматическое или язвенное повреждение различных кровеносных сосудов тела. Клиническая картина. В развитии ОПГА выделяют 3 стадии: рефлекторную, гидремическую и регенераторную. Первая или рефлекторная стадия развивается сразу после кровотечения. Её основу составляет спазм сосудов, приводящий к понижению объёма сосудистого русла на фоне простой гиповолемии, сопровождающейся равномерным уменьшением объёма плазмы, количества гемоглобина и эритроцитов (проявляется нормальным величинами цвеового оказателя и количества эритроцитов и гемоглобина в единице объёма крови, т.е. развивается нормохромная нормоцитарная анемия). Вторая или гидремическая стадия развивается через 2-3 дня после остановки кровотечения. В этот период уменьшается дефицит ОЦК вследствие мобилизации из внесосудистого пространства воды и белков, что сопровождается разжижением крови (количество эритроцитов и гемоглобна в единице объёма крови понижается, т.е. возникает относительная эритропения). Одновременно отмечают усиление разрушения части эритроцитов за счёт активизации фагоцитирующих мононуклеаров, приводящее к развитию абсолютной эритропении. Третья или регенераторная стадия развивается через 4-5 дней после прекращения кровопотери. Характеризуется активизацией эритропоэза, обусловленной в основном повышенным образованием продуктов распада эритроцитов и увеличением синтеза эритропоэтина. В эту стадию происходит повышение содержания в крови ретикулоцитов с появлением в ней нормбластов. При этом регенерация эритроцитов опережает их созревание. Удельное содержание гемоглобина в каждом эритроците понижается (что проявляеся снижением цветового показателя крови). Полное восстановление основных параметров системы красной крови после острой кровопотери происходит через 30 сут и более. Хроническая постгеморрагическая анемия(ХПГА) развивается в основном в результате длительных, часто повторяющихся небольших кровопотерь из-за повреждения различных по размеру и структуре кровеносных сосудов, особенно органов внешнего дыхания, желудка, пищевода, почек,, а также нарушений тромбоцитарно- сосудистого и коагуляционного видов гемостаза (например при геморрагическом диатезе). Этот вд анемии характеризуется снижением (менее 0,86) цветового показателя крови, развитием микроцитоза. При ХПГА обычно после активации происходит прогрессирующее снижение регенераторной способности красного ростка костного мозга. Развивается железодефицитная гипохромная, микроцитарная анемия. Диагностика

В диагностике постгеморрагической анемии учитывают сведения о произошедшей острой кровопотере при внешнем кровотечении; в случае массивного внутреннего кровотечения диагноз основывается на клинических признаках в сочетании с лабораторными пробами (Грегерсена, Вебера), повышении уровня остаточного азота при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

При внешнем кровотечении диагноз поставить несложно. При внутреннем кровотечении из органа надо исключать коллапс иного генеза.

94. Железодефицитные анемии: виды, характеристика по основным принципам классификаций анемий, причины, патогенез, картина крови.

Анемии-клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением общего количества гемоглобина в организме и как правило содержания эритроцитов в единице объёма или общем объёме крови.

Железодефицитная анемия - гипохромная микроцитарная анемия, развивающаяся вследствие абсолютного уменьшения запасов железа в организме. Железодефицитная анемия возникает, как правило, при хронической потере крови или недостаточном поступлении железа в организм. В норме из 10-15 мг железа поступающего в течение суток с пищей, организм утилизирует только 1,2- 1,5 мг. Этиология. Железодефицитные анемии возникают по следующим причинам: снижение поступления железа с пищей; уменьшения всасывания железа через слизистую оболочку тонкой кишки в результате следующих нарушений: дефицит или отсутствие соляной и других кислот отвечающих в норме за превращение (восстановление) оксида железа(3) в оксид железа(2), повреждение микро- и макроворсинок слизистой оболочки кишечника; расстройство транспорта вновь окисленнго в плазме крови железа в кмплексе с трансферретином, что отмечают при гипотрансферритинеми, наличии антител к трансферритину; нарушение(снижение) депонирования железа в печени, костном мозге и мышцах; уменьшение утилизации железа тканями, осбенно костным мозгом что происходит при инфекциях, интоксикациях, гепатитах, циррозе печени;резкое повышение потребления железа тканями (при беременности, лактации, быстром росте); потеря железа организмом (кровопотери).

Патогнез. Экзогенный эндогенный дефицит железа характеризуется снижением его содержания в сыворотке крови, костном мозге и истощением резервов железа, что проявляется исчезновением гемосидерина (темно-желтого железосодержащего пигмента) в макрофагах печени и селезёнки, снижением содержания сидеробластов в костномозговой ткани. В результате уменьшается синтез гемоглобина и пролиферативная активность ядерных эритроидных клеток. Дефицит железа отражается также на активности тканевого дыхания вследствие снижения количества железосодержащих клеточных ферментов(цитохрома С, цитохромоксидазы) Клиническая картина. Развивается гипокхромная(ЦП <0,86) микроцитарная анемия. Появляется много патологически измененных форм (пойкилоцитов) и рамеров(анизоцитов) эритроидных клеток. Развивающаяся не только гемическая, но и тканевая гипоксия приводит к формированию атрофических и дистрофических процессов в тканях и органах. В наибольшей степени это проявляется в поражении слизистой оболочки пищеварительного тракта, тканей миокарда, печени, почек. Призаками дефицита железа в организме считают акже специфические сидеропенические симптомы – сухость кожи, мышечная слабость, извращение вкуса. После снижения запасов железа происходит компенсатоная стмуляция как всасывания так и синтеза трансферрин, а также усиливается эритропоэз(увеличение количества более мелких эритроидных клеток в результате активизации синтеза эритропоэтина). С учетом уровня гемоглобина железодефицитная анемия, как и другие формы анемий, подразделяются на анемию тяжелой, средней и легкой степени. При железодефицитной анемии легкой степени концентрация гемоглобина ниже нормы, но более 90 г/л; при железодефицитной анемии средней степени содержание гемоглобина менее 90 г/л, но более 70 г/л; при тяжелой степени железодефицитной анемии концентрация гемоглобина менее 70 г/л. Вместе с тем клинические признаки тяжести анемии (симптомы гипоксического характера) не всегда соответствуют степени тяжести анемии по лабораторным критериям. Поэтому предложена классификация анемий по степени выраженности клинических симптомов.

По клиническим проявлениям выделяют 5 степеней тяжести анемий:

анемия без клинических проявлений;

анемический синдром умеренной выраженности;

выраженный анемический синдром;

анемическая прекома;

анемическая кома.

95. Гемолитические анемии (наследственные): виды, характеристика по основным принципам классификаций анемий, причины, патогенез, картина крови.

Анемии-клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением общего количества гемоглобина в организме и как правило содержания эритроцитов в единице объёма или общем объёме крови. Гемолитические анемии - большая гетерогенная группа анемий, возникающая в результате патологического преждевременного разрушения эритроцитов в кровеносных сосудах или в клетках ретикулогистиоцитарной системы, причем разрушение эритроцитов преобладает над их образованием. Появление патологического гемолиза связано с наследственным или приобретенными изменениями строения и функции самих эритроцитов или с воздействием на нормальные эритроциты каких-то внешних факторов, которые вызывают их разрушение. ГА проявляются уменьшением количества эритроцитов и продолжительности их жизни, снижением дыхательной функции крови,развитием гипергемоглобинемии,гиперхромией,развитием гемолитической желтухи,избыточным образованием желчных пигментов,уменьшением количества гаптоглобина в лазме, а значит и связывания гемоглобина,сопровождающегося увеличением количества гемоглобина в плазме, появлением повышением содержания гемоглобин в моче,развитием гемосидероза и спленомегалии. Особенности гематогических проявлений при ГА: резкое увеличение в костном мозге и крови содержания ретикулоцитов и появление и увеличение ядросодержащих эритроцитов, обусловленное повышенным синтезом эритопоэтина и образовнием продуктов распада эритроцитов; наличие пеимущественно определённой формы эрироцитов при том или ином виде анемии; развитие сначала нормохромной, затем гиперхромной анемии; уменьшение времени кругооборота плазменного железа; развитие нейтрофильного лейкоцитоза и тромбоцитоза,вызванных гипертрофией гранулоцитарного и метакариоцитарного ростков костного мозга. Наследственные ГА(эндоэритроцитарные) обусловлены генетическими нарушениями морфологии эритроцитов (мембранопатии), метаболизма этих клеток (энзимопатии) синтеза гемоглобина (гемоглобинопатии). Наследственные мембранопатии. Основное патогенетическое звено ГА, развивающихся в результате мембранопатий –наследственные изменения в первичной последовательнсти аминокислот одного из структурных мембранных белков эритроцитов (в частности отсутствия белка спектрина) и дефекты липидных компонентов мембран этих клеток. Среди них наиболее часто диагносцируют наследственный микросфероцитоз (болезнь Мнковского –Шоффара), наследуемый по аутосомно- доминантному тиу. Заболевание чаще развивается в юношеском, молодом и зрелом возрасте, хотя может возникать у детей. Эритроциты обычно становятся гиперхромными. Генетический дефект мембран эритроцитов приводит к повышению её проницаемости для ионов натрия и избыточному поступлению в клетку воды. Эритроциты набухают, изменяют свою форму, становятся сфероцитами и теряют свою эластичность. В результате нарушается спосбность эритроцитов деформироваться в мелких ковеносных сосудах. При этом происходит отрыв частей оболочек микросфероцитов с развитием клеточной фрагментации последующей их деструкцией, особенно при прохождении их через микрососуды. Наследственные мембранопатии могут также проявляться развитием овалоцитоза, стоматоцитоза, акантоцитоза. Наследственные энзимопатии. Наследственные энзимопатии обычно обусловлены наследственным дефицитом ферментов пентозофосфатного цикла, аэробного гликолза и системы глутатиона. Чаще выявляют энзимопатию связанную с наследственным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы,катализирующей начальный этапа пентозофосфатного шунта. Заболевание наследуется по рецессивному типу сцепленному с Х-хромосомой, страдает каждый 10-й мужчина, преимущественно в субтропиках.При дефиците Г-6-ФДГ происходи блокада окисления глюкозо-6-фосфат. При употреблении в пищу конских юоюов и стручковых растений, а также при грипе и вирусном гепатите может развиваться гемолитический криз. Характерный признак этого вида анемии-образование в эритроцитах телец Гейнца(денатурированных фрагментов осевшего гемоглобина), которые закрепляясь на внутренней поверхности оболочки в еще большей степени снижают её эластические свойства. Образование телец Гейнца сопровождается повышением концентнрации метгемоглобина в неполноценных эритроцитах. Наследственные гемглобинопатитт(гемоглобинозы)-заболевания, в основе которых лежит нарушение синтеза гемоглобина,возникающее в результате наследственно обусловленной аномали образования глобина, особенно в странах с жарким климатом.

96. Гемолитические анемии (приобретенные): виды, характеристика по основным принципам классификаций анемий, причины, патогенез, картина крови. Патогенез «лекарственных» анемий (гемолитических). Приобретённые ГА возникают в результате действия на эритроциты повреждающих веществ (ядов) находящихся в плазме. К ним относят токсины растительного и животного происхождения,микроорганизмы, паразитов, химические вещества, лекарственные средства, пищевые продукты. Может возникать механический гемолиз. Гемолиз эритроцитов происходит также при диабете,уремии, гипофосфатемии. Кроме того выделяют иммунную ГА. Она может быть двух основных вдов: изоиммунной(возникает при переливании видовой, групповой, резуснесовместимой крови, а также при наличии у беременнй и плода различных групп крови и аутоиммунной (образование антителл проив собственных эритроцитов в результате «срыва» иммунлогической толерантности к собственному белку). В основе патогенеза гемолиза лежат:метаболические или структурные повреждения мембран эритроцитов(активизация процессов ПОЛ), увеличение осмоляльности внутриклеточнго содержимого эритроцитов и снижение способности эритроцитов к деформации(обычно происходящей в микрососудах органов).

97. В₁₂- и фолиево-дефицитные анемии: причины, характеристика по основным принципам классификаций анемий, патогенез, картина крови. Дефицит витамина В₁₂- и фолиевой(фолиновой) кислоты привдит к нарушению клеточного деления всех активно пролифериующих клеток организма. Это связно со снижением синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований, следовательно- снижением синтеза. Этиология. Развитие абсолютного или относительного недостатка витамина В₁₂ и фолиевой кислоты может возникать под действием следующих факторов: недостаточное поступление витамина В₁₂ и фолиевой кислоты с пищей; нарушение соединения витамина В₁₂ с внутренним фактором Касла(гастромукопротеидом) в ЖКТ; конкурентный расход витамина В₁₂ (инвазия кишечника паразитами, повышенное потребление кишечными бактериями при их аномально интенсивном размножении.); нарушение транспорта витамина В₁₂ в крови и депонирование его в печени. Патогенез. Дефицит витамина В₁₂ и фолиевой кислоты приводит к снижению активности В₁₂ –зависимых энзимов, определяющих превращение фолиевой кислоты в её коферментную форму-тетрагидрофолиевую кислоты без которой невозможен синтез тимидина, входящего в состав ДНК. Развивается мегалобластический тип кроветворения, который характеизуется снижением количества митозов. Клиническая картина. Формируется Гиперхромная мегалоцитарная анемия Аддисона –Бирмера, характерны патологические включения в макроцитах. При этом отмечают гиперсегментацию ядер нейтрофилов и снижение в крови количества ретикулоцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Изменения со стороны сисемы пищеварения проявляются в виде развития воспалительно- атрофических процессов в связи с нарушением регенерации эпителия слизистых оболочек пищеварительного тракта. В нервной системе тоже происходят изменения. Развиваются разнообразные неврологические симптомы-парестезии, дефицит моторики, расстройства глубокой чувствительности, болевой синдром.

98. Гипо- и апластические анемии: характеристика по основным принципам классификаций анемий, причины, патогенез, картина крови. Гипопластические апластические анемии возникают в результате костномозговой недостаточности, приводящей к уменьшению количества гемоглобина и эритроцитов в крови, а также к развитию панцитопении. Выделяю 2 вида костномозговой недостаточности: 1)Абсолютная недостаточность –костный мозг не способен образовывать необходимое количество форменных элементов крови для возмещения их физиологической утраты. Обычно это состояние возникает когда кроветворная ткань почти полностью замещается жировой тканью, опухолью или другими структурами. 2) Относительная недостаточность- костный мозг хотя и способен возмещать физиологические потери, но образовавшихся эритроцитов не хватает для потребностей организма. По этиологии различают наследственные и приобретенные гипопластические анемии. Наследственные анемии чаще возникаю в результате генетически обусловленного дефекта развитя стволовых и коммитированных клеток. Это приводит к угнетению эритроидного, миелоидного и мегакариоцитарного ростков костного мозга. Проявляется развитием анемии Фанкни и семейной анемии (Эстрена –Дамешека). Приобретенные анемии развиваются по разным причинам: длительные и тяжёлые инфекции(особенно вирусные); интоксикации, особенно химическими веществами; воздействие ионизирующего излучения; сдавление и замещение эритропоэтической ткан опухолями; дефицит питательных веществ. В патогенезе гипопластических и апопластических анемий важную роль имеют расстройства регуляции эритропоэза и развитие аутоиммунных процессв, сопровождающихся уменьшением количества стволовых клеток или потерей ими и дугими предшественниками эритропоэза,эритробластами. На фоне опустошения костного мозга, вызваннго значительным замещением его жировой или опухолевой тканью обнаруживают лишь небольшие очаг кроветворения. Основные клинические проявляения гипо- и апластических анемй- снижение в крови количества как эритроцитов, ретикулоцитов и гемглобина, так лейкоцитов и тромбоцитов, а также повышение СОЭ. Количество ретикулоцитов чаще в пределах нормы, а содержание эритропоэтина как правило увеличено. На фоне прогрессирующей тромбоцитопении развивается геморрагический синдром.

99. Виды эритропоэза, изменение цветового показателя, количества эритроцитов и ретикулоцитов при различных видах анемий (согласно патогенетической классификации). Количественные нарушения эритроцитов проявляются как увеличением (эритроцитозом), так и снижением (эритропенией, анемией) количества эритроцитов в крови. Эритроцитозы делят на первичные и вторичные. Первчные бывают 2х видов: 1) Эритремия(истинная полицитемия, болезнь Вакеза)-миелопролифераивное заболевание опухолевой природ, относимое к гемобластозом. Характеризуется активизацией и качественным нарушением процессовэритропоэз, а также лейкопоэза и тромбоцитопоэза. 2)Семейные наследуемые эритроцитозы-немиелопролиферативное заболевание. Вторичные эритроцитозы(симптоматические) возникают при различных заболеваниях и атологических процессах. Они бывают 2х видов: 1) абсолютные- возникают в результате усиленного обрахзования эритропоэтина, продуктов распада эритроцитов и других факторов приводящих к актвизации эритропоэза и ускоренному выходу эритроцитов в кровь из костного мозга. Относительные эритроцитозы бывают гемоконцентрационными и перераспределительными. Гемоконцентрационные(или гиповолемические) эритроцитозы сопвождаются уменьшенем бъёма циркулирующей плазмы. Перераспределительные возникают по причинам: перераспределение кови между разными сосудистыми регионами оганизмы; депонирование крови; значительный выброс крови; острая гипоксия; острый стресс. На практике особое внимание уделяют следующим критериям анемии.

• Морфология эритроцитов. Критерий оценки — диаметр эритроцита, составляющий в норме 7-8 мкм [объективный критерий оценки — средний эрит-роцитарный объём, в норме составляет 80-94 фемтолитра (фл)]. В соответствии с этим выделяют микроцитарные (средний диаметр менее 6,7 мкм), нормоцитарные и макроцитарные (средний диаметр менее 9,5 мкм).
Степень насыщения эритроцитов гемоглобином (или содержание сывороточного железа). Объективный критерий оценки — среднее содержание Нb в эритроците, в норме составляет 27—33 пикограмма (пг). В повседневной практике наиболее доступный метод определения содержания Нb в эритроцитах — определение цветового показателя. В норме значение цветового показателя — 0,8—1,0 (нормохромия эритроцитов), при значении цветового показателя менее 0,8 говорят об их гипохромии, при цветовом показателе более 1,0—о гиперхромии (-хромный указывает на содержании Нb в эритроцитах). Возможно сочетание двух критериев, например гипохромные микроцитар-ные анемии, нормохромные нормоцитарные анемии.

• Степень регенерации эритроцитов определяют по количеству ретикулоцитов в периферической крови и по этому значению оценивают эффективность эритропоэза. В норме количество ретикулоцитов в крови — 0,5—1,5% (5-15%0).
• Количество ретикулоцитов — индикатор работы красного ростка костного мозга. При их увеличении речь идёт о напряжённом эритропоэзе (гемолитические анемии, железодефицитные анемии). При их уменьшении говорят о неэффективном эритропоэзе (апластические анемии, витамин В12-дефицит-ные анемии, лейкозы). Ретикулоцитарный криз — повышение содержания ретикулоцитов в ответ на успешное лечение железодефицитной и витамин В12-дефицитной анемий.
• Концентрация гемоглобина. В зависимости от уровня Нb различают лёгкую степень анемии (Нb от 80 до 100 г/л), среднюю степень (Нb от 60 до 80 г/л), тяжёлую степень (Нb ниже 60 г/л).

100. Нарушение механизмов регуляции свертывающей системы крови. Роль свертывающей и антисвертывающей систем. Гемофилия А - тяжелое заболевание, обусловленное дефектом фактора VIII свертывания крови. Встречается с частотой 1:2500 новорожденных мальчиков. Тип наследования - Х-сцепленный рецессивный.

Ген расположен в длинном плече Х-хромосомы (Xq28), структура его установлена. Заболевание распознается обычно на 2-3-м году жизни, а в тяжелых случаях - при рождении (кровотечения из пупочного канатика, внутрикожные кровоизлияния), для него характерны множественные гематомы. Преобладают кровоизлияния в крупные суставы конечностей (коленные, локтевые, голеностопные), подкожные, внутри- и межмышечные гематомы, кровотечения при травмах и хирургических вмешательствах, наличие крови в моче. Кровоизлияния в полость суставов приводят к развитию стойкой их тугоподвижности из-за остеоартрозов (развитие соединительной ткани в суставах).

Гемофилия В обусловлена снижением активности фактора IX свертывания крови. Встречается в 10 раз реже, чем гемофилия А. Тип наследования - Х-сцепленный рецессивный. Клинические проявления заболевания сходны с таковыми при гемофилии А.

Свертывающая система крови: Активация С. с. к.(сверт.сист.крови) в сочетании с агрегацией клеток крови (тромбоцитов, эритроцитов) играет существенную роль в развитии локального тромбоза при нарушениях гемодинамики и реологических свойств крови, изменениях ее вязкости, воспалительных (например, при васкулитах) и дистрофических изменениях стенок кровеносных сосудов. Множественный рецидивирующий тромбоз у лиц молодого и среднего возраста может быть связан с врожденными (наследственными) аномалиями С. с. к. и системы фибринолиза, в первую очередь со снижением активности основных физиологических антикоагулянтов (антитромбина III, белков С и S и др.), необходимых для поддержания циркулирующей крови в жидком состояния.

Важная физиологическая функция С. с. к. состоит также в том, что она путем массивного тромбирования микрососудов в зоне воспаления, вокруг очагов инфекционной деструкции тканей, а также асептического некроза отграничивает эти очаги, препятствует диссеминации инфекции, ослабляет поступление в общий кровоток бактериальных токсинов и продуктов распада тканей. Вместе с тем избыточное и чрезмерно распространенное диссеминированное свертывание крови приводит к развитию тромбогеморрагического синдрома — патологического процесса, являющегося важным компонентом патогенеза большого числа заболеваний, критических и терминальных состояний.

Противосвертывающая система крови: В кровеносных сосудах имеются хеморецепторы, способные реагировать на появление в крови активного тромбина. Хеморецепторы связаны с ней-рогуморальным механизмом, регулирующим образование антикоагулянтов. Таким образом, если тромбин появляется в циркулирующей крови в условиях нормального нейрогуморального контроля, то в этом случае он не только не вызывает свертывания крови, но, напротив, рефлекторно стимулирует образование антикоагулянтов и тем самым выключает свертывающий механизм.

Наиболее быстро действующими компонентами противосвертывающей системы являются антитромбины. Они относятся к так называемым прямым антикоагулянтам, так как находятся в активной форме, а не в виде предшественников. Предполагают, что в плазме крови существует около шести различных антитромбинов. Наибольшая антитромбиноваяактивность присуща антитромбину III; он сильно активируется в присутствии гепарина, обладающего большим отрицательным зарядом. Гепарин способен связываться со специфическим катионным участком антитромбина III, вызывая конформационные изменения его молекулы. В результате этого изменения антитромбин III приобретает возможность связываться со всеми сериновыми протеазами (большинство факторов свертывания крови представляют собой сериновые протеазы). В системе свертывания крови антитромбин III ингибирует активность тромбина, факторов IXa, Xa, XIa и ХIIа. Известно, что небольшое количество гепарина находится на стенках сосудов, вследствие этого снижается активация «внутреннего» пути свертывания крови. У лиц с наследственной недостаточностью антитромбина III наблюдается склонность к образованию тромбов.

101. Нарушение тромбоцитарного звена гемостаза: тромбоцитопатии, тромбоцитопении, виды, причины, механизм развития, основные клинико-лабораторные данные. Тромбоцитопатия — состояние, характеризующееся наличием нормального количества тромбоцитов, не способных адекватно участвовать в гемостазе. Заболевание проявляется кожно-слизистой кровоточивостью тромбоцитарного типа, нормальным содержанием тромбоцитов, но увеличенным временем кровотечения и нарушениями функциональных свойств тромбоцитов (в частности, агрегации и адгезии).

В реализации функций первично тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (образование тромбоцитарной пробки) различают 7 основных фаз тромбоцитарных реакций и взаимодействий: адгезия, распластывание, реакция высвобождения и агрегация, ретракция кровяного сгустка, экспонирование тромбоцитарного фактора 3 и активация каскадов свертывающей системы. Реакция адгезии происходит параллельно активации тромбоцитов при участии гликопротеинов мембраны тромбоцитов, являющихся рецепторами коллагена и фактора Виллебранда. Тромбоциты активируются под действием:

коллагена, входящего в состав субэндотелиальной выстилки сосудов;

АДФ, высвобождающегося из поврежденных клеток,

тромбина, образующегося в участке повреждения в результате инициации каскада свертывания;

адреналина; фактора активации тромбоцитов; иммунных комплексов.

При активации происходят изменение формы тромбоцитов, образование выростов мембраны, распластывание адгезированных тромбоцитов и выброс из тромбоцитов содержимого гранул, АДФ и тромбоксана А2, усиливающих активацию и вовлечение в процесс тромбообразования циркулирующих тромбоцитов, а также модификация комплекса мембранных гликопротеидов, приобретающих способность к связыванию фибрина. Активированные тромбоциты принимают участие в образовании фибринового сгустка, ускоряя работу коагуляционного каскада. Катализатором реакции свертывания является тромбоцитарный фактор 3, появляющийся на поверхности активированных тромбоцитов. Нарушение одной или нескольких из описанных реакций может приводить к нарушениям функциональной активности тромбоцитов и развитию геморрагического синдрома - главного клинического признака тромбоцитопатий. Подобные нарушения могут быть наследственными или возникать под действием внешних факторов (приема лекарственных препаратов, изменения белкового состава плазмы).

Патогенетическая классификация наследственных тромбоцитопатий

Приобретенные тромбоцитопатий развиваются в основном вследствие:

нарушения адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов и доступности фактора 3 (при уремии, циррозе печени, опухолях и паразитарных заболеваниях);

потребления и структурного повреждения тромбоцитов при заболеваниях, сопровождающихся ДВС-синдромом;

блокады тромбоцитов протеинами (парапротеинемический гемобластоз), нарушением АДФ-агрегации (цинга, В₁₂-дефицитная анемия).

Механизмы повреждающего действия лекарственных препаратов многообразны и недостаточно изучены. В основном изменение функции тромбоцитов связано с нарушением образования тромбоксана А2, повышением в тромбоцитах уровня цАМФ, нарушения транспорта ионов Са2+.

Тромбоцитопения — состояние, характеризующееся снижением количества тромбоцитов ниже 150×10⁹/л, что сопровождается повышенной кровоточивостью и проблемами с остановкой кровотечений. Как состояние может сопровождать практически любые гематологические заболевания. В качестве самостоятельного заболевания диагностируется как аутоиммунная (не всегда) тромбоцитопеническая пурпура или болезнь Верльгофа. Основные причины: нарушение продукции тромбоцитов и/или повышенное разрушение тромбоцитов. Наиболее часто встречается аутоиммунная тромбоцитопения. Идиопатическими называются тромбоцитопении, причина возникновения которых не установлена. Среди возможных причин особо выделяют эпидемиологические и инфекционные: ВИЧ, гепатиты, осложнения на острые проявления герпесовой инфекции, инфекционный мононуклеоз, простудные заболевания, грипп; вызванная экзогенными факторами, в том числе медикаментами.

В большинстве случаев Тромбоцитопении бывают приобретенными. Их различают в зависимости от патогенеза и причин, вызывающих повреждение тромбоцитов или мегакариоцитов.
К приобретенным Тромбоцитопениям относят: иммунные Тромбоцитопении, при которых антитела образуются при гемотрансфузиях или попадают в организм плода от матери; тромбоцитопении, обусловленные угнетением пролиферации клеток костного мозга; тромбоцитопении, связанные с соматической мутацией клеток-предшественниц миелопоэза; тромбоцитопении потребления, наблюдающиеся при тромбозах, обширных кровоизлияниях, выраженной спленомегалии; тромбоцитопении, развивающиеся вследствие замещения костного мозга опухолью, например при метастазах рака в костный мозг, при гемобластозах; тромбоцитопении, обусловленные механическим повреждением тромбоцитов при гемангиомах, выраженной спленомегалии, при наличии искусственных клапанов сердца, тромбоцитопению при дефиците витамина В12 или фолиевой кислоты. В клинической практике наиболее часто встречаются иммунные Тромбоцитопении, связанные с воздействием на тромбоциты антител.

Выделяют группу наследственных Тромбоцитопений, обусловленных неполноценностью тромбоцитов, которая приводит к укорочению продолжительности их жизни. При наследственных Тромбоцитопениях нередко наблюдается изменение различных функциональных свойств тромбоцитов, что дает основание относить их к группе тромбоцитопатий. К наследственным относят Тромбоцитопении, обусловленные дефектом мембран тромбоцитов, сочетающимся с нарушением их функционального состояния.

У больных Тромбоцитопенией при исследовании крови отмечаются снижение числа тромбоцитов вплоть до полного исчезновения, нормальное или повышенное содержание плазменных факторов свертывания крови, снижение потребления протромбина, нарушение ретракции кровяного сгустка (иногда ретракция отсутствует). При выраженной Тромбоцитопении у большинства больных время кровотечения увеличено.

102. Нарушение сосудистого звена гемостаза (вазопатии): виды, причины, механизм развития, основные клинико-лабораторные данные. Вазопатии — группа заболеваний, при которых кровоточивость обусловлена нарушением строения или функции мелких сосудов: артериол, капилляров и венул.

Геморрагический васкулит (или множественный микротромбоваскулит) — это системное воспаление капилляров и мелких сосудов, сопровождающееся экстравазатами.

Заболевание полиэтиологично, природа чаще — инфекционно-аллергическая, может быть иммунной и токсической, чаще происходит поражение сосудов мелкого калибра иммунными комплексами и компонентами системы комплемента.

Повышение проницаемости капилляров ведет к транссудации плазмы и выходу эритроцитов в ткани. Процесс идет по типу панваскулита с фибриноидной дегенерацией и некрозом стенки сосудов.

Клиника зависит от формы болезни:

— кожная (простая) — воспалительная интоксикация, высыпания геморрагические, симметричные, мелкоточечные, иногда сливные на руках, ногах и животе. Часто возникает зуд кожи;

— кожно-суставная — к подкожным кровоизлияниям прибавляются боли в крупных суставах, припухлость по типу синовита (подобно ревматическим);
— абдоминальная (висцеральная) — более тяжелая интоксикация, кровоизлияния в брыжейку, стенку кишечника или внутрипочечные кровоизлияния с гематурией.

Возможно сочетание форм. Болезнь склонна к рецидивам.

Болезнь Рандю-Ослера — артерио-венозные телеангиоэктазии слизистых оболочек.

Патоморфология: неполноценность мезенхимы, очаговое истончение стенок и расширение просвета микрососудов, неполноценный локальный гемостаз вследствие недоразвития субэндотелия и крайне малого содержания в нем коллагена.

Аутосомно-доминантная передача независимо от пола. Посттравматическая кровоточивость.

Дата добавления: 2015-04-24