Гемоторакс (этиология, клиника, лечение). Гемоторакс – скопление крови в полости плевры очень часто сопровождает ранения и закрытые повреждения грудной клетки

Гемоторакс – скопление крови в полости плевры очень часто сопровождает ранения и закрытые повреждения грудной клетки.

Кровь, излившаяся в плевральную полость,вызывает сдавление легкого и смещение органов средостения.

Кровь в плевральной полости частично дефибринируется, частично подвергается фибринолизу, в связи, с чем свертываются лишь свежеизлившиеся порции крови. Несмотря на это, через 12-24 часа в плевральной полости образуется значительное количество сгустков. Плевра реагирует на скопление крови экссудацией, что приводит к разведению крови серозным экссудатом. Присоединение инфекции превращает гемоторакс в пиоторакс.

Различают:

малый гемоторакс – уровень жидкости /крови/ в пределах реберно-диафрагмального синуса;

средний – уровень жидкости до V-VI ребра /до угла лопатки/;

большой – уровень жидкости до II-III ребра /уровень жидкости выше середины лопатки;

тотальный – плевральная полость заполнена кровью до купола.

Клинические признаки гемоторакса зависят от величины его и степени кровопотери. В легких случаях умеренной интенсивности боли при дыхании, чувство тяжести в груди. Дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства почти не выражены при малом гемотораксе и резко выражены при большом. Определяется притупление перкуторного звука с зоной тимпанита над ним, смещение сердечной тупости в противоположную сторону, усиление голосового дрожания.

Рентгенологически выявляется тень жидкости /крови/ с горизонтальным, колоблюедимая уровнем и газовым пузырем над ним.

Легкое сжато и оттеснено к средостению, тень средостения смещена в противоположную сторону. Значительно ранее при отсутствии воздуха определяется затемнение с косой границей, как при выпотном плеврите /легкое Демуазо/. При диагностической пункции извлекается кровь.

Весьма важным является вопрос о том, остановилась ли кровотечение или продолжается, не начал ли нагнаиваться плевральный экссудат. С этой целью проводят пробы Рувилуа-Грегуара, Петрова и Эффендиева.

Проба Рувилуа-Грегуара – Плевральную полость пунктируют. Небольшое количество аспирированной крови выливают в пробирку. Быстрое свертывание ее указывает на продолжающееся кровотечение, несвертывание крови свидетельствует о прекращении кровотечения.

Проба Н. Н. Петрова – Плевральное содержимое набирают в пробирку, разбавляют в 4-5 раз дистиллированной водой и взбалтывают. Неинфицированная кровь дает прозрачную гемолизированную жидкость, инфицированная – мутную жидкость.

Проба Ф. А. Эффендиева – Полученная из плевральной полости кровь центрифугируется или отстаивается. Определяется индекс плазма/эритроциты, который в цельной крови приближается к 1. При разведении крови плевральным экссудатом он достигает величины 5/1- 7/1 и т.д. Одновременно подсчитывается количество эритроцитов, лейкоцитов и элементов белой крови в плевральном пунктате и в периферической крови. Резкое уменьшение содержание гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов по сравнению с периферической кровью указывает на разведение крови и прекращение кровотечения, а нарастание при этом количества лейкоцитов – на начало нагноения плеврального содержимого.

При травмах грудной клетки лечебные мероприятия проводятся в зависимости от характера травмы и присоединившихся осложнений.

При наличии гемоторакса лечебная тактика зависит от величины гемоторакса.

Пострадавшим с малым гемотораксом без выраженных дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений назначают антибиотики.

При среднем и большом гемотораксе после проведения проб Рувилуа-Грегуара и Эффендиева максимально аспирируют плевральное содержимое и вводят в полость плевры антибиотики.

При нарастающем гемотораксе и признаках продолжающегося внутриплеврального кровотечения показана торакотомия для остановки кровотечения, удаление сгустков крови. Если причиной кровотечения является рана в легком то она ушивается, при кровотечении из артерий внутригрудной и межреберной – производится их перевязка.

При повреждениях с открытым пневмотораксом в порядке первой помощи необходимо наложение на рану герметизирующей повязки из клеенки или смоченной мазью марли.

В хирургическом отделении проводятся противошоковые мероприятия, после которых проводится торакотомия и ушивание раны легкого или бронхов. Операция заканчивается раздуванием легкого /что выполняет анестезиолог/ и введением в плевру дренажной трубки.

При наличии клапанного пневмоторакса в связи с быстрым нарастанием явлений дыхательной недостаточности пострадавшие нуждаются в срочном оказании помощи. В порядке первой помощи таким больным производится пункция плевральной полости толстой иглой, которая может быть оставлена до поступления больного в хирургическое отделение. На канюле такой иглы укрепляется палец от перчатки /наружный клапан/. В хирургическом отделении в плевральную полость вводится дренажная трубка и производится постоянная аспирация с помощью вакуумного насоса. Наряду с этим проводится активная антибактериальная терапия.

Подкожная эмфизема специального лечения не требует. Как только воздух перестает проникать в подкожную клетчатку, он быстро рассасывается. Если эмфизема нарастает, то имеется опасность проникновения воздуха в средостение по сосудистым влагалищем и возникновение так называемой «нисходящей эмфиземы средостения». В этих случаях показана операция рассечение кожи и тканей до трахеи в области яремной вырезки грудины, и дренирование переднего средостения. Эта операция эффективна и при восходящей эмфиземе средостения.

Больной с травмой грудной клетки должен транспортироваться в лечебное учреждение в сопровождении достаточно квалифицированного медицинского работника.

Подготовленного к отправке пострадавшего укладывают на носилки в удобной позе, на мягком матраце и подушках и во избежание охлаждения тщательно укрывают одеялом. Чаще больные чувствуют себя лучше в полусидячем положении. Известное облегчение испытывают больные, упираясь руками в края носилок. Такая поза способствует фиксации грудной клетки и включении вспомогательной дыхательной мускулатуры. Транспортировку раненные переносят трудно: они беспокойны, подыскивают наиболее удобное положение. Резкое ухудшение их состояния может наступить в любой момент, поэтому медицинский работник должен неотлучно находится при пострадавшем.

Дата добавления: 2015-04-24