Трансплантация органов и тканей

Опухоли щитовидной железы

Доброкачественные опухоли (фолликулярные аденомы)

Клиническая картина и диагностика. При физикальном исследовании узел имеет округлую форму, четкие контуры, ровную, гладкую поверхность, эластическую или плотноэластическую консистенцию, смещается при гло­тании.

При УЗИ форма узла в большинстве наблюдений округлая, ободок во­круг аденомы говорит о хорошо выраженной капсуле; внутренняя структура однородная (мелкозернистая), характерна гипер- или изоэхогенность, в узле может встречаться полость (цистаденома). При дифференциации кисты от цистаденомы необходимо провести тонкоигольную аспирационную био­псию под контролем УЗИ (после аспирации жидкости при наличии цист­аденомы останется узловое образование). При радионуклидном сканирова­нии обычно выявляется "холодный " узел. Уровни Т₃, Т₄ и ТТГ нормальные. В диагностике важное значение имеют результаты УЗИ с тонкоигольной полипозиционной аспирационной биопсией.

Лечение хирургическое. В связи со сложностью дифференциальной диаг­ностики с фолликулярной аденокарциномой при срочном гистологическом исследовании многие авторы считают оправданной гемитиреоидэктомию.

Злокачественные опухоли. См. онкологию

Понятие о различных видах трансплантации. Основные научные открытия, лежащие в основе развития трансплантации органов и тканей. Этические, правовые, религиозные, иммунологические аспекты трансплантации. Проблема донорства. Состояние проблемы по трансплантации органов. Перспективы и направления развития трансплантологии.

Аутогенная трансплантация — донор и реципиент одно и то же лицо;

Изогенная трансплантация — донор и реципиент однояйцовые близ­нецы;

Сингенная трансплантация — донор и реципиент родственники первой степени;

Аллогенная трансплантация — донор и реципиент принадлежат к од­ному виду (например, пересадка от человека человеку);

Ксеногенная трансплантация — донор и реципиент принадлежат к раз­ным видам (например, пересадка от обезьяны человеку).

Для обозначения пересадки органа на его обычное место принят термин ортотопическая трансплантация. При пересадке органа на любое другое анатомическое место говорят о гетеротопической трансплантации.

Если отсеченный орган или оторванная часть тела вновь вживляются в организм хозяина, то такую операцию называют реплантацией.

Аллопластическая трансплантация — замена органа или ткани синтети­ческими материалами.

В январе 1902 года Э. Ульман (Австрия) представил на совет Королевского общества хирургов козу с пересаженной ей на шею почкой собаки. Операция прошла успешно, но через три недели произошло отторжение органа по неизвестным еще тогда причинам.

А. Каррель в 1910-1912 годах в Нью-Йорке во время независимого научного исследования по применению сосудистых швов провел на животных серию блестящих операций по пересадке почек и доказал возможность сшивания сосудов и полного восстановления кровообращения в пришитом органе; он был удостоен Нобелевской премии.

Первую успешную пересадку почки в клинических словиях от близнеца к его брату в 1954 году провел Д. Мюррей (США). Реципиент прожил после операции двадцать лет, сохраняя социальную активность.

Иммуносупрессия первоначально заключалась в облучении и применении больших доз 6-меркаптопурина и кортизона. В 1963 году на первом конгрессе трансплантологов был представлен азатиоприн, менее токсичный, чем 6-меркаптопурин. В последующие 10 лет больным назначали комбинацию азатиоприна с преднизолоном.

В 1972 году Ж. Ф. Боррель в Базеле (Швейцария) открыл селективный иммуносупрессант циклоспорин А, позволивший проводить эффективную и относительно безопасную профилактику отторжения трансплантатов.

Первая попытка клинической пересадки печени была предпринята 1 марта 1963 года группой американских хирургов во главе с Томасом Старлзом. Трехлетний ребенок с билиарной атрезией получил печень от пятилетнего ребенка с опухолью мозга; технически операция была успешна, однако через 5 часов ребенок умер в результате коагулопатии.

На конгрессе американских хирургов в 1968 году были представлены трое детей с прижившейся функционирующей печенью. Томас Старлз, который по праву считается основоположником мировой трансплантации, до 1980 года произвел 170 операций по пересадке печени. С начала восьмидесятых годов пересадка печени стала рутинной операцией при многих заболеваниях.

В Европе первая успешная пересадка печени была произведена в Кембриджском университете в 1967 году. В течение 35 лет непрерывно разрабатывались новые технологии, такие как трансплантация редуцированной печени у детей, трансплантация левой доли печени от живого родственного донора, методика сохранения кровотока в нижней доле печени во время беспеченочного периода, применение сосудистых кондуитов при патологи сосудов печени. Изучалась возможность ксенотрансплантации от шимпанзе и бабуина.

Удаление части печени для пересадки больным безопасно для донора. Американские ученые установили, что в течение двух недель после этой процедуры происходит регенерация и полное восстановление функции печени.

5 ноября 1968 года в Ленинграде на базе Военно-медицинской академии А. А. Вишневский с участием сотрудников института осуществил первую в СССР операцию по пересадке сердца человеку. В марте 1987 года в разгар перестройки, появилось сообщение о первой успешной в СССР операции по пересадке сердца, которую провел хирург Валерий Шумаков.

ПЕРЕЧЕНЬ органов и (или) тканей человека, подлежащих трансплантации (Постановление МЗ РБ 31 мая 2007 г. № 53)

1. Почки.

2. Печень и ее части.

3. Сердце.

4. Комплекс сердце–легкие.

5. Костный мозг.

6. Поджелудочная железа самостоятельно либо в комплексе с другими органами.

7. Фрагменты костей с кортикальным слоем.

8. Склера.

9. Капсула хрусталика.

10. Конъюнктива.

11. Хрящевая ткань.

12. Фрагменты кишечника.

13. Мультивисцеральные комплексы (печень–почка, печень–почка–надпочечники–поджелудочная железа–участки желудочно-кишечного тракта, почка–поджелудочная железа).

14. Кожа.

15. Аллогенные ткани (поджелудочная железа, щитовидная железа, паращитовидная железа, гипофиз и другие эндокринные ткани).

16. Гемопоэтические стволовые клетки.

Живой донор должен быть совершеннолетним, в полном сознании, спо­собным принимать решение добровольно, без постороннего давления. До­нор должен быть физически и психически совершенно здоровым, способ­ным перенести операцию по изъятию органа без значительного риска для здоровья. В ряде стран пересадка почки или 2—3 сегментов печени от жи­вых доноров производятся довольно часто (40—60 % от общего числа транс­плантаций указанных органов).

В случае дальнейшего улучшения иммунодепрессивной терапии и увели­чения приживляемости пересаженных органов только недостаток трупных органов может оправдать использование органов от живых доноров. В на­шей стране взятие органа от живого донора, не являющегося близким род­ственником, из этических и юридических соображений запрещено.

Мертвый донор. Различают доноров, погибших от остановки сокращений сердца (биологическая смерть), и доноров с мозговой смертью, но с бьющим­ся сердцем.

У доноров с биологической смертью необходимо как можно быстрее по­сле остановки сердца произвести холодовую консервацию органов, чтобы сократить время тепловой ишемии, вызывающей дистрофические измене­ния в органах и резко снижающей возможность восстановления нормаль­ной функции после пересадки органа.

Смерть мозга устанавливается комиссией, состоящей из анестезиолога, хирурга (нейрохирурга), невропатолога, психиатра и лечащего врача, по ус­тановленным неврологическим критериям, после двукратного обследова­ния в стационаре с интервалом от 6 до 12 ч. Утрата функций мозга опреде­ляется:

1) по отсутствию реакции на внешние болевые раздражители, наличию глубокой комы, атонии мышц;

2) по отсутствию самостоятельного дыхания и кашлевого рефлекса (в том числе при изменении положения эндотрахеальной трубки или отсутст­вию раздражения слизистой оболочки трахеи и бронхов при отсасывании мокроты), спонтанных дыхательных движений в течение 3 мин после от­ключения аппарата искусственного дыхания;

3) по отсутствию движений глаз, корнеальных рефлексов, реакции зрач­ков на свет, наличию широких зрачков, изоэлектрической ЭЭГ (отсутствие активности мозга);

4) по неуклонному снижению температуры тела. Постепенно развив­шуюся гипотермию с температурой тела ниже 32 °С можно считать надеж­ным критерием мозговой смерти;

5) по снижению кровяного давления, несмотря на проводимые реанима­ционные мероприятия (трансфузия растворов и введение лекарственных средств в течение многих часов).

При малейшем сомнении рекомендуется произвести электроэнцефало­графию или ангиографию мозга, чтобы убедиться в отсутствии кровообра­щения в нем. В случае мозговой смерти введение атропина не вызывает из­менения сердечного ритма.

9. Осложнения и трудности в хирургии желчевыводящих путей. Понятие о ПХЭС, классификация, тактика. Основные принципы хирургии желчевыводящих путей. Ошибки и опасности в хирургии билиарной системы, их причины, профилактика и способы коррекции осложнений.

Дата добавления: 2015-04-24