Рак щитовидной железы

Из лучевых методов диагностики рака ЩЖ наиболее информативным является УЗИ. Признаками злокачественного характера узла считаются гипоэхогенная его структура, нечеткость контуров и отсутствие капсулы, кальцификаты, но эти критерии не абсолютны. Для верификации диагноза необходима тонкоигольная аспирационная или неаспирационная биопсия ЩЖ под контролем УЗИ.

Лечение зависит от стадии заболевания и гистологической формы. Применяют хирургические вмешательства, ТТГ-супрессивную терапию, радиойодтерапию, дистанционную лучевую терапию и химиотерапию. При высокодифференцированных раках 1-2 стадии, одностороннем процессе в большинстве клиник выполняют полное экстракапсулярное удаление пораженной доли с перешейком. При инвазии капсулы (3 стадия) рекомендуют тиреоидэктомию. Терапия L-тироксином в послеоперационном периоде в супрессивных дозах проводится всем больным. Пациентам 3-4 стадии после тотального или околототального удаления ЩЖ в послеоперационном периоде проводится радиойодаблация.

Злокачественные опухоли ЩЖ Предрасполагающие факторы: длительная йодная недостаточность, гиперпластические процессы в ЩЖ, лучевые воздействия, узловой зоб, гормональные нарушения. Классификация: дифференцированные формы (папиллярная и фолликулярная), медулярный рак (солидный с амилоидной структурой), недифференцированный рак (анапластический), а также лоскоклеточный. Медулярный рак развивается из парафолликулярных С-клеток, продуци-рует кальцитонин, характерен инфильтрирующий рост с лимфо- и гематогенным метастазированием, может сочетаться с феохромоцитомой, аденомой паращитовидной железы (множественная эндокринная неоплазия ). Метастазирование: лимфогенное – глубокие яремные, паратрахеальные, претрахеальные, предгортанные, акцессорные и загрудинные, ге-матогенные – легкие, кости (позвоночник, череп, плечо, ребра, нижняя челюсть, ключица...) Международная класифика-ция: Т0 – первичная опухоль не определяется, Т1 – опухоль до 1 см, ограниченная тканью ЩЖ, Т2 – опухоль до 4 см, огра-ниченная тканью ЩЖ, Т3 – опухоль более 4 см, ограниченная тканью ЩЖ, Т4 – опухоль любого размера, распростра-няющаяся за пределы капсулы. N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных л/у, N1 – имеется пораже-ние регионарных л/у метастазами: N1а – только на стороне поражения, N1б – поражены шейные л/у с обеих сторон, сре-динные, медиастинальные, М0 – нет признаков отдаленных метастазов, М1 – имеются отдаленные метастазы. Метаста-зирование: кости и легкие. Клинические формы рака ЩЖ: опухолевая форма (доля, перешеек или вся железа увеличена, плотной консистенции, поверхность образования бугристая, смещаемость железы различная, быстрый рост опухоли и чувство давления в области шеи), струмоподобная форма (ЩЖ или ее доля увеличена, узлы различной консистенции, рост медленный, функция ЩЖ не нарушена или гипертиреоидное состояние), тиреоидподобная форма (ЩЖ диффузно увеличе-на, плотной консистенции, подвижность ограничена, поверхность мелкобугриста), псевдовоспалительная форма (уплотне-ние мягких тканей, гиперемия кожи, осиплость голоса, повышение Т, малые признаки, воспалительный синдром), скрытая форма (на шее появляются увеличенные л/у, ЩЖ не увеличена, очаги в ней не определяются), энтероколитическая форма (частый 8-10 раз в сутки жидкий стул без примеси крови, кожа сухая, шелушащаяся). Клиника: быстое увеличение разме-ров зоба или ЩЖ, усиление ее плотности, изменение контуров, ЩЖ – бугристая, малоподвижная, пальпируются шейные регионарные л/у, появляется чувство давления и боли, признаки сдавления соседних органов. Диагностика: быстрый рост образования, чрескожная пункционная биопсия, трепанбиопсия. Пункция шейных л/у. Пневмотиреоидграфия, КТ, ангио-графия, тиреолимфография. Минимум обследования: пункция узла, УЗИ, радиоизотопное исследование, рентген легких. Лечение: при анапластическом раке – комбинированное лечение (предоперационное облучение, послеоперативно хи-миотерапия – адриамицин, блеомицин), при медулярном – экстирпация ЩЖ с радикальной шейной лимфаденэктомией, затем – заместительная терапия тиреоидными гормонами (L-тироксин, тиреотом, тиреокомб), при дифференцированных формах – в зависимости от стадии (минимально – гемитиреоидэктомия с удалением перешейка экстрофасциально с обя-зательной перевязкой сосудов верхнего и нижнего полюсов пораженной доли).

Рак легкого – злокачественная опухоль, возникающая из эпителия слизистой бронха, бронхиальных же-лез ее подслизистого слоя и бронхиол. Этиология: курение (бензпирен, нитрозамины, тяжелые металлы), загрязнение вды-хаемого воздуха, ионизирующая радиация (радон), инфекции дыхательных путей, генетические факторы, ХНЗЛ, ятроген-ные факторы. Химические канцерогены: мышьяк и его соединения, асбест и его соединения, хром и его соединения, ни-кель и его соединения, винилхлорид, углеводороды (ПАУ), хлорпрен. Патогенез: начальные изменения в бронхах при пер-вичном контакте с канцерогеном, возникает метаплазия эпителия. Если попадает раздражающий агент – слизь продуци-руется с избытком, респираторный эпителйи отмирает и формируется плоский эпителий, который начинает пролифериро-вать под действием слизи, и развивается рак. Предопухолевые заболевания: локальный или диффузный пневмофиброз, антракоз и пневмокониоз, инородные тела бронхов, дисонтогенетические изменения, ХНЗЛ, туберкулез, дисплазия. Пе-риоды развития рака легкого: биологический (от начала развития опухоли до проявления ее первых морфологических признков), доклинический-бессимптомный, клинический. Гистологические формы рака легкого (классификация Н.А. Кра-евского): плоскоклеточный рак (с ороговением и без), аденокарцинома (высоко- и умереннодифференцированная), не-дифференцированный рак (мелкоклеточный, крупноклеточный, малодифференцированный с элементами плоскоклеточ-ного, железистого, с карциноподобными структурами ). Клинические формы рака легкого: периферический рак (шаровид-ный, пневмония-подобный, полостной), центральный (эндобронхиальный, перибронхиальный, смешанный), атипические формы (медиастенальный-клиника сдавления легкого, рак верхушки легкого, диффузный канцероматоз). 3 уровня лимфо-генного метастазирования: внутрилегочные лимфоузлы (под висцеральной плеврой), медиастенальные лимфоузлы (под медиастенальной плеврой), надключичные и подмышечные лимфоузлы. В пределах средостения регионарные лимфоузлы: для нижних долей бифуркационные и околопищеводные, средней доли и язычкового сегмента левого легкого – бифурка-ционные, преперикардиальные, трахеобронхиальные, для верхней доли - трахеобронхиальные, паратрахеальные справа, преаортокаротидные и трахеобронхиальные слева. Гематогенные метастазы – головной мозг, кости, печень, противопо-ложное легкое, почки и надпочечники. Клиника – местные (первичные) spts (кашель, боль в грудной клетке, кровохарка-ние, одышка); spts местно-распространяющегося рака (sdr сдавления ВПВ, sdr Пенкоста – интенсивные боли в плечевом поясе, атрофия мышц предплечья, sdr Горнера – птоз, миоз и энофтальм, дисфагия, осиплость голоса при поражении n. laryngeus reccurens); кожно-мышечные spts (дерматомиозит, себоррейный кератоз-псевдопсориаз-sdr Лезера-Трелла, мультиформенная эритема, черный акантоз); нервно-мышечные spts (миастенический sdr-Итона-Ламберта, полимиозит, миелопатия); скелето-мышечные spts (spt барабанных палочек, гиперпластическая остеоартропатия Мари-Бамбергера-боль в голеностопных, реже коленных суставах и их припухлость); эндокринопатии (эктопическая секреция гормональных и рилизинг-факторов: АКТГ, вазопрессоров-sdr Швартца-Бартера, СТГ, ГТГ, паратиреоидного гормона, карциноидный sdr, гипогликемический sdr). Диагностика: обязательные методы исследования - R/логические (графия в 2 проекциях, томо-графия в прямой проекции, в проекции тени, контрастное исследованеи пищевода), бронхоскопия (бронхобиопсия, маз-ки, смывы из трахеи, бронхов), цитология мокроты (при центральном раке), трансторакальная пункция опухоли (перифе-рический рак); дополнительные методы – бронхографи, ангиография, флебография, биопсия л/у, медиастинотомия, ме-диастиноскопия, торакотомия, лабораторные тесты, R/скопия, КТ или ЯМР, скелетография, остеосцинтиграфия, сканиро-вание л-х и средостения, УЗИ брюха, лапароскопия(томия) Лечение: основной метод – хирургический(лобэктомия, пневмонэктомия), его комбинируют с лучевой и лекарствен-ной терапией. Расширенная резекция (при 3 стадии) удаление л-го или его доли с широким иссечением л/у клетчатки сре-достения и резекцией при их поражении грудной стенки, диафрагмы, пищевода, перикарда, ВПВ, блуждающего нерва и т.д. Лучевая терапия – при невозможности операции, но когда процесс не вышел за пределы легкого и грудной полости (гамма-терапия, линейные и циклические ускорители с использованием тормозных и электронных пучков, особенно в ус-ловиях ГБО). Химиотерапия показана при невозможности или отказе больного от оперативного лечения и радиотерапии. Противопоказана при кахексии, обширной диссеминации в легких с выраженной ДН, распаде опухоли с кровохарканием, легочным кровотечением, после длительного приема противотуберкулезных препаратов. К химиотерапии чувствительны мелкоклеточные опухоли, препараты – циклофосфамид, метотрексат, нитрозометилмочевина, винкристин, адриамицин, платидиам, вепезид, голоксан

Рак пищевода Этиология: хроническое воспаление слизистой вследствие механического, термического или химического раздражения (плотная пища, мелкие косточки, острые приправы, горячая пища, алкоголь, курение).

Предраковые заболевания – хронический эзофагит, рубцовые стриктуры пищевода после хим.ожогов, длительные изъ-язвления дивертикулов, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающиеся рефлюкс-эзофагитом лейкопла-кии, доброкачественные образования, сидеропенический sdr Пламмера-Винсона (гипохромная анемия, ахлоргидрия, ат-рофия слизистой с последующим развитием гиперкератоза слизистой рта, глотки, пищевода). Чаще рак развивается в местах физиологических сужений (устье пищевода, бифуркация трахеи, над кардией). Классификация: скиррозный (или инфильтративный, эндофитный рост, хорошо развита строма, плотная белесоватая ткань, в виде муфты охватывает пище-вод), мозговидный (или язвенный – экзофитный рост в виде узла в просвет пищевода, четкие границы, мягкая – мало стромы, легко распадается), узловатый (экзофитный рост в виде цветной капусты, легко распадается и кровоточит), редко – папиллярный. Гистологически: плоскоклетчный рак с ороговением и без него, аденокарцинома, коллоидный рак, аде-ноакантома, карциносаркома. Метастазирование: лимфогенное – в параэзофагеальные узлы, при расположении опухоли в шейном и верхнегрудном отделах – в медиастинальные, над- и подключичные л/у, в среднегрудном отделе – околотра-хеальные, бифуркационные, прикорневые, нижние пищеводные л/у, рак нижней трети метастазирует в узлы вокруг пи-щевода и кардии, забрюшинные л/у, по ходу чревного ствола и его ветвей, в печень. Гематогенно – на поздней стадии в печени, легких, костях... По стадиям: 1 – четко отграниченная опухоль, прорастающая только слизистый и подслизистый слои, проходимость пищевода не нарушена, метастазов нет, 2 - опухоль прорастает все слои, но не выходит за пределы стенки пищевода, со значительным нарушением проходимости пищевода, единичные метастазы в регионарные л/у, 3 - опухоль занимает большую полуокружность пищевода или циркулярно его охватывает, прорастает всю стенку, спаяна с соседними органами, с полным нарушением проходимости пищевода, множественные метастазы в регионарные л/у, 4 - опухоль прорастает все слои стенки пищевода, выходит за его пределы, пенетрируя в ближайшие органы, множественные метастазы в регионарные л/у и отдаленные органы. Международная классификация: Т0 – первичная опухоль не опреде-ляется, Tis – преинвазивная карцинома, Т1 – опухоль протяженностью по пищеводу до 3 см, Т2 – от 3 до 5 см, Т3 – от 5 до 8 см, Т4 – более 8 см. P (глубина инвазии): Р1 – рак инфильтрирует только слизистую, Р2 – подслизистый слой без проник-новения в мышечный, Р3 – мышечный слой без проникновения в околопищеводную клетчатку, Р4 – рак выходит за пре-делы органа. N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных л/у, N1 – единичны метастаз в регионарной зоне, N2 – множественные удалимые метастазы в регионарной зоне, N3 – множественные неудалимые метастазы в ре-гионарной зоне, М0 – нет признаков отдаленных метастазов, М1а – солитарный метастаз в л/узел, доступный удалению, М1б – неудалимые отдаленные метастазы в л/узлы, М2 – метастазы в другие органы. Клиника: местные симптомы (дис-фагия – при поражении более 2/3 пищевода, ощущения инородного тела при проглатывании твердой пищи, чувство ца-рапания за грудиной, прилипания пищи к слизистой; боль – за грудиной во время приема пищи, иррадиирует в спину и шею; срыгивание пищей, пищеводная рвота; гиперсаливация; неприятный зловонный запах изо рта), вторичные (при распространении на соседние органы – осиплость голоса {возвратные нервы}, sdr Горнера {узлы симпатического нерва}, сдавление блуждающего нерва – брадикардия, кашель и рвота, поражение гортани – изменение звучности голоса, одыш-ка и стидорозное дыхание, перфорация в средостение – медиастенит, пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи) и общие. Диагностика: Рентгенологический, в т.ч. двойное контрастирование, париетография, с пневмомедиастинум, эзофагоскопия с биопсией, радиоизотопное исследование с радиоактивным фосфором, лимфодук-тография, азигография, медиастиноскопия. ДД: с ахалазией кардии, рубцовым сужением и язвой пищевода, пептическим стенозирующим эзофагитом, доброкачественными опухолями, дивертикулами пищевода, склерозирующим медиастени-том. Лечение: выбор зависит от локализации: шейная часть пищевода и верхняя грудная – лучевая терапия, средней трети грудной части – и лучевая, и оперативное лечение, нижней трети – операция. Экстирпация пищевода – травматичная операция, выполняется при хорошем физ.состоянии больного. Хорошие результаты оперативного лечения в 1 стадии (операции при локализации рака в среднегрудном отделе – Льюиса или Добромыслова – Торека, нижнегрудного – резек-ция пищевода с одновременным наложением внутригрудного пищеводножелудочного анастомоза в плевральной полос-ти). Паллиативные операции – паллиативные резекции пищевода, реканализации опухоли, наложение гастростомы, диа-фрагмо-круротомия, наложение пищеводно-желудочного соустья.

Рак желудка Патан – по локализации – антральный отдел желудка (60-70 %), на малой кривизне (10-15 %), в кардиальном отделе (8-10 %), передняя и задняя стенки (2-5 %), большая кривизна (1 %), свод желудка (1 %). Формы рака: экзофитный или эндофитный рост; классификация раннего рака по эндоскопическим признакам: полиповидный, бляшковидный, изъ-язвленный; опухоли больших размеров делят на грибовидные, блюбдцеобразные, инфильтративные и язвенно-инфильтративные. Гистологически: аденокарцинома, плоскоклеточный рак (канкроид), смешанный железистый и плоско-клеточный рак (акантом). Предраковые заболевания (факультативные) – атрофический гастрит, пернициозная анемия, болезнь Менетрие, полипы желудка, особенно адематозные (облигатный предрак), хоническая язва желудка, хронический гастрит культи желудка после его дистальной резекции. Метастазирование: лимфогенное – в органные узлы желудка, за-тем в л/у по ходу главных желудочных артерий и узлы главного лимфоколлектора, располагающегося у чревного ствола, дальние метастазы – в левый подключичный узел (метастаз Вирхова), узел, расположненный в медиальном отделе над-ключичного треугольника (узел Труазье), в пупок, гематогенно – печень, легкие и плевра, яичники (опухоль Крукенберга), по брюшине (имплантационные) – диффузное или очаговое, с канцероматозом большого сальника, в прямокишечно-пузырном пространстве, в прямокишечно-влагалищной складке (mts Шницлера). Классификация: стадии 1 - четко отгра-ниченная опухоль, прорастающая только слизистый слой, регионарных метастазов нет, 2 - опухоль прорастает все слои, кроме серозного, желудок подвижен и не спаян с окружающими органами, единичные метастазы в ближайшие регио-нарные л/у, 3 - опухоль прорастает сквозь все слои, сращена с окружающими тканями, множественные метастазы в ре-гионарные л/у, 4 - опухоль любых размеров, имеющая множественные отдаленные метастазы. Международная: Т1 – опу-холь поражает только слизистый и подслизистый слои, Т2 – опухоль прорастает глубже, но занимает не более половины одного анатомического отдела органа, Т3 – опухоль с глубокой инвазией занимает более половины анатомического отде-ла органа, нет поражения соседних отделов, Т4 – опухоль поражает всю толщу стенки и распространяется на соседние ор-ганы, N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных л/у, Nxa – только перигастральные л/у, Nxb – пора-жены те лимфоузлы, которые могут быть удалены хирургическим путем (по ходу левой желудочной, чревной, общей пече-ночной, селезеночной артерий), Nxc – поражены те лимфоузлы, которые невозможно удалить хирургическим путем (по ходу аорты, брыжеечных и подвздошных артерий), М0 – нет признаков отдаленных метастазов, М1 – имеются отдаленные метастазы. По клинической картине выделяют гастралгическую, диспептическую, анемическую, кардиальную, энтероко-литическую, печеночную, асцитическую, метастатическую, легочную, немую и фебрильную форму. Клиника: sdr малых признаков Савицкого, боль (при малигнизации хр.язвы боль может стать постоянной, но менее интенсивной, при прорас-тании в поджелудку – иррадиировать в спину, боль с признаками КН – прорастание в брыжейку поперечки или метаста-зирования в брыжейку тонкой кишки). При локализации в дистальных отделах (с нарушением проходимости привратника) – диспепсия (саливация, отрыжка, неприятный привкус во рту, тошнота и рвота, ощущение тяжести после приема пищи, рвота съеденной накануне пищей, шум плеска в желудке, усиление перистальтики и расширение желудка, затем быстрое истощение и обезвоживание, нарушение электролитного состава крови вплоть до тетании) – эти признаки быстро нарас-тают. При локализации в кардии – дисфагия, гиперсаливация, срыгивание пищей или икота. Рак тела и дна – преобладают общие симптомы, желудочный дискомфорт, болевой синдром, анемия при кровотечениях при распаде, боль в области сердца при прорастании диафрагмы. Клиника зависит от роста опухоли – при экзофитном росте анемизация, кровотече-ния, общие признаки, при эндофитном – больше выражена местная симптоматика. Диагностика: Лабораторно – ахлор-гидрия и гипохлоргидрия, положительная реакция Грегерсена (на скрытую кровь в кале), ФГДС с направленной биопсией, лапароскопия. ДД – с предраковыми заболеваниями желудка, туберкулезом желудка (чаще проявляется в виде стеноза или язвы, солитарно распадающейся гранулемы или гиперпластические процессы), сифилисом желудка, а также посин-дромно. Операции: радикальные - рак верхней трети желудка – субтотальная проксимальная резекция с наложением пи-щеводно-желудочного анастомоза, рак тела желудка или тотальное поражение – гастрэктомия с эзофагоеюно- или эзофа-годуоденоанастомозом, рак пилороантрального отдела – дистальная субтотальная резекция по Бильроту. Паллиативные – паллиативные резекции, обходные анастомозы, стомы. После гастрэктомии устанавливают 2 группу инвалидности, при субтотальной резекции – 2 группа на 1-3 года, после чего если нет рецидива и mts.

Рак поджелудочной железы Этиология: избыточное потребление мяса и жира, недостаток овощей в питании, курение, алиментарное ожирение, промышленные канцерогены (метилнитроуретан), сахарный диабет, хронический панкреатит, наследственность, хр.алкоголизм, холелитиаз, отсутствие желчного пузыря. Классификация: анатомическая – рак головки (60-70%), рак тела(20-30%), рак хвоста(5-10%), тотальное поражение(2-5%); гистологически: эпителиальные – доброкаче-ственные (аденома, цистаденома), злокачественные (аденокарцинома, плоскоклеточный рак, цистоаденокарцинома, ацинарный рак); опухоли панкреатических островков (инсулиномы и гастриномы); неэпителиальные опухоли; смешанные опухоли; неклассифицированные опухоли; гемопоэтические и лимфоидные опухоли; метастатические опухоли. По форме роста: узловые и диффузные. По стадиям: 1 – опухоль в диаметре не превышает 3 см, 2 – превышает 3 см, но не выходит за пределы органа, 3 – инфильтративный рост в окружающие ткани (12перстная кишка, желчный проток, воротная вены), метастазы в регионарные л/у, 4 – отдаленные метастазы. Метастазирует: лимфогенно (панкреатические и панкреатодуо-денальные л/у, левые и правые поясничные, нижние подчревные и др.группы), гематогенные (легкие, печень и кости), прямое прорастание (в т.ч. и по периневральным щелям – боль при прорастании в солнечное сплетение ). Клиника – боль в эпигастрии, отдает в поясницу, тошнота, рвота, повышение Т, неустойчивый стул, малые признаки. Позже – увеличение печени, селезенки, асцит, м.б. симптом Курвуазье (увеличенный безболезненный желчный пузырь при обтурационной желтухе). Клиника осложнений – тромбозы вен, сахарный диабет, кровотечения из ЖКК). При раке головки – дожелтуш-ный период (3-6 мес) с общими жалобами и желтушный период (стойкая и интенсивная механическая желтуха, кожный зуд, обесцвечивание кала, темная моча, увеличение печени), при прорастании 12перстной – чувство переполнения же-лудка, рвота, затем печеночная и почечная недостаточность. При раке тела и хвоста – желтуха нехарактерна, основные симптомы – боль, похудание и тромбозы вен. Диагностика: лабораторные показатели – увеличение билирубина, повыше-ние активности щелочной фосфатазы, обнаружение в сыворотке маркеров – белков карциноэмбрионального типа. Рент-генологические признаки – увеличение размеров печени и оттеснение и изменение контуров 12перстной кишки. Гипото-ническая дуоденография. Артериография, чрескожная гепатохолангиография, УЗИ, КТ, ретроградная панкреатохолангио-графия, лапароскопия. Лечение: радикальное оперативное лечение (панкреатодуоденальная резекция, панкреатодуоде-нэктомия с регионарными л/у, трансдуоденальная папилэктомия, резекция желчных протоков), паллиативные (устранение желчной непроходимости, восстановление пассажа из желудка по 12перстной кишке, включение в пищеварение поджелу-дочной железы, снятие болей – билиодегестивные анастомозы). Инсулинома – гормонально-активная опухоль β-клеток поджелудочной железы, являющаяся причиной органического гиперинсулинизма. Клиника – триада Уиппла (развитие нервно-психических нарушений натощак или после физической нагрузки, резкое снижение сахара в крови, купирование приступа приемом глюкозы или сахара) – т.е. может развиваться гипокликемическая кома, иногда с судорожным син-дром. Для диагностики – проба с голоданием (от 24 до 72 часов), при этом снижение глюкозы ниже 1.65 ммоль/л.

Рак ободочной кишки На фоне полипов (особенно семейного полипоза), ворсинчатых опухолей, неспецифического язвен-ного колита, болезни Крона. Патан: слепая кишка (25%), сигма (42%), первично-множественная локализация (до 20%). Экзофитные формы (полипообразный, узловой, ворсинчатопапиллярный раки) – чаще в правой половине, эндофитные (язвенный или диффузно-инфильтративный) – чаще в левой половине. Гистологически – аленокарцинома, солидный рак и коллоидный (слизистый). Метастазирование – лимфогенное (мезентериальные и забрюшинные л/у), клеточная диссеми-нация и имплантационный путь (канцероматоз брюшины), гематогенно – печень, легкие, придатки матки, надпочечники. Клиническая классификация: 1 стадия – небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой и подсли-зистой, регионарных mts нет, 2 – опухоль больших размеров, но не более полуокружности стенки, не выходящая за преде-лы кишки и не переходящая на соседние органы, без регионарных mts; или опухоль того же или меньшего размера при одиночных регионарных mts, 3 – опухоль больше полуокружности, прорастает всю стенку или соседнюю брюшину, mts нет; или опухоль любого размера при множественных mts в регионарные л/у, 4 – обширная опухоль, прорастающая в со-седние органы, с множественными регионарными mts или любая опухоль с отдаленными mts. Международная: T in situ – опухоль в пределах слизистой, Т1 – небольшая (2-3 см) опухоль, не вызыавющая деформации кишки и не выходящая за ее пределы, Т2 – опухоль больших размеров, но не превышающая полуокружности кишки и не выходящая за рпеделы стенки, Т3 – опухоль больше полуокружности, суживающая и дефлрмирующая кишку, прорастающая околокишечную клетчатку, Т4 – опухоль любых размеров, прорастающая соседние органы. N0 – метастазов в регионарные л/у нет, N1 – одиночные метастазы в узлы первого порядка, N2 – множественные mts в регионарные л/у 1 и 2 порядков, N3 – множе-ственные метастазы в регионарные узлы всех трех коллекторов. Клиника: синдром малых признаков, синдром функцио-нальных нарушений без кишечных расстройств (боль в животе, тошнота и рвота, вздутие живота, ощущение тяжести в эпигастрии), кишечные расстройства (запоры, поносы, вздутие и урчание в животе, сопровождающиеся усилением бо-лей), синдром нарушения кишечной проходимости, синдром патологических прямокишечных выделений (обычно слизи-сто-кровянистого характера, реже слизисто-гнойные). При раке правой половины ободочной кишки – общие симптомы, нарушение функций ЖКТ без кишечных расстройств, примесь крови в испражнениях чаще обнаруживается только лабо-раторными методами; при раке левой половины – кишечные расстройства, нарушение проходимости, вздутие в эпигаст-рии (раздутая ободочка), патологические выделения из прямой кишки, выделение крови в виде прожилок, накладываю-щиеся на каловые массы или смешанные с ними. Осложнения (и их клиника) – непроход, перфорация, кровотечение, гнойно-септические осложнения. Диагностика: рентгенологические (ирригоскопия), эндоскопические (колоноскопия, рек-тороманоскопия), УЗИ, КТ, ЯМР, исследование кала на скрытую кровь, не забыть per rectum. ДД – доброкачественные опухоли, болезнь Кона, карциноидные опухоли, неспецифический язвенный колит, саркома, первичная злокачественная лимфома. Лечение: радикальное – операция (одномоментная резекция {обычно право- или левосторонняя гемиколэкто-мия} с прямым анастомозом, или двухмоментная с наложением колостомы Гартмана), паллиативное – обходные анасто-мозы, колостомы.

Рак прямой кишки предраки – полипы, ворсинчатые опухоли, проктиты, неспецифический язвенный колит, болезнь Кро-на, анальные трещины, хронический парапроктит, геморрой. Патан – ампуллярный отдел (до 70 %), надампуллярный (15-20%), анальный (3-6%). Гистологически – аденокарциномы с разной степенью дифференцировки, слизистый и солидный, плоскоклеточный рак. Эндофитный и экзофитный рост. Метастазирование: лимфогенно (при супраампуллярном – по ходу верхней прямокишечной и нижней брыжеечной артерии в парааортальные л/у, ампуллярный - + по средней прямоки-шечной, внутренней и наружной подвздошным, в крестцовые л/у, при анальном раке - в крестцовые л/у, вдоль общей подвздошной, в бедренные и паховые л/у), гематогенно (головной мозг, легкие, кости скелета, печень), имплантационно – карциноматоз брюшины. По стадиям: 1 – небольшая, четко отграниченная, подвижная опухоль в слизистой и подслизи-стой, mts нет, 2 – до половины окружности кишки, не выходя за ее пределы, mts нет или одиночные подвижные регионар-ные mts, 3 – более полуокружности, прорастает всю стенку или спаяна с окружающими тканями или органами, при мно-жественных регионарных mts, 4 – обширная распадающаяся неподвижная опухоль, прорастаюшая в соседние органы и ткани, с регионарными или отдаленными mts. Клиника: бессимптомно, локальные (выделение слизи и крови из ануса, кровь темного, реже алого цвета в небольшом количестве, редко – профузные прямокишечные кровотечения, нерегуляр-ность стула, понос, чередующийся с запорами, мучительные тенезмы, ощущение инородного тела в кишке, акт дефикаци-ии многократный с выделением овечьего кала или лентовидной формы, боль в области анального канала, боль в животе и пояснично-крестцовой области) и общие. Может прорастать в матку, вдагалище, МП с образованием свищей. Лечение: операции – сфинктеросохраняющая (передняя резекция прямой кишки и брюшно-анальная резекция с низведением сигмы), с удалением сфинктера и наложением противоестественного заднего прохода в виде брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки и обструктивная резекция – операция Гартмана. Паллиативные – колостома. Адьювантная терапия (лучевая до и после операции, химия).

Анурия – прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. При ней позывы на мочеиспускание отсутствуют. Нужно от-личать ее от задержки мочи, при которой в МП есть моча. Выделяют анурию преренальную (резкое нарушение крово-снабжения почки при окклюзии почечных сосудов, коллапсе, шоке, дегидратации), ренальную (первичное поражение клу-бочкового и канальцевого аппарата при остром гломерулонефрите, переливании несовместимой крови, отравлении неф-ротоксическими ядами, солями тяжелых мталлов, аллергических реакциях, СДС) и постренальную (препятствие оттоку мо-чи из единственной или обеих почек при двусторонних камнях почек или мочеточников, сдавление мочевых путей опухо-лью, случайное наложение лигатур на мочеточник) анурию; есть особая форма – аренальная (ренопривная – при отсутст-вии почек – случайном или преднамеренном удалении единственной почки). Длительная анурия ведет к развитию ОПН.

Черепно-мозговая травма.

Классификация. Выделяют следующие основные клинические формы черепно-мозговой травмы: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга лёгкой, средней и тяжёлой степени, сдавление головного мозга.. При закрытой черепно-мозговой травме целостность мягких тканей головы не нарушается либо имеются поверхностные раны скальпа без повреждения апоневроза. Если какие-либо внечерепные повреждения отсутствуют, черепно-мозговая травма является изолированной. При одновременном возникновении внечерепных повреждений (например, переломе конечностей, рёбер и т.д.) говорят о сочетанной черепно-мозговой травме, а при воздействии разных видов энергии (механической или химической, лучевой или термической) - о комбинированной. По тяжести черепно-мозговую травму подразделяют на лёгкую, средней тяжести и тяжёлую. К лёгкой черепно-мозговой травме относят сотрясение и ушиб мозга лёгкой степени, к черепно-мозговой травме средней тяжести - ушиб мозга средней степени, к тяжёлой - ушиб мозга тяжёлой степени и сдавление мозга в остром периоде.

Сотрясение головного мозга. Характеризуется кратковременной потерей сознания в момент травмы, рвотой (чаще однократной), головной болью, головокружением, слабостью, болезненностью движений глаз и др. В неврологическом статусе очаговая симптоматика отсутствует. Макроструктурные изменения вещества мозга при сотрясении не выявляются.

Ушиб головного мозга лёгкой степени. Отличается выключением сознания до 1 часа после травмы, жалобами на головную боль, тошноту, рвоту. Ушиб головного мозга средней степени. Сознание выключается на несколько часовОчаговая симптоматика проявляется в виде неравномерной величины зрачков, нарушений речи, слабости в конечностях и т.д

Ушиб головного мозга тяжёлой степени. Характеризуется длительным выключением сознания (продолжительностью до 1-2 недель). Выявляются грубые нарушения жизненно важных функций (изменения частоты пульса, уровня давления, частоты и ритма дыхания, температуры

Сдавление головного мозга. Основной причиной сдавления мозга при черепно-мозговой травме является скопление крови в замкнутом внутричерепном пространствеПричиной сдавления мозга могут быть также вдавленные переломы костей свода черепа, особенно проникновение костных отломков на глубину свыше 1 см.

Диагностика. Если больной находится в сознании, необходимо тщательное выявление обстоятельств и механизма травмы, так как причиной падения и ушиба головы может быть инсульт или эпилептический припадок. Часто больной не может вспомнить предшествовавшие травме события (ретроградная амнезия), непосредственно следующие за травмой (антероградная амнезия), а также сам момент травмы (коградная амнезия). Необходимо тщательно осмотреть голову для поисков следов травмы. Кровоизлияния над сосцевидным отростком часто указывают на перелом пирамидки височной кости. Двусторонние кровоизлияния в клетчатку орбиты (так называемый "симптом очков") могут свидетельствовать о переломе основания черепа. Об этом же говорят кровотечение и ликворрея из наружного слухового прохода и носа. При переломах свода черепа во время перкуссии раздаётся характерный дребезжащий звук - "симптом треснувшего горшка".

Для объективизации нарушений сознания при черепно-мозговой травме для среднего медицинского персонала разработана специальная шкала - шкала комы Глазго. Она основана на суммарной балльной оценке 3 показателей: открывании глаз на звук и боль, словесном и двигательном ответах на внешние раздражители. Сумма баллов колеблется от 3 до 15.

Тяжёлая черепно-мозговая травма соответствует 3-7 черепно-мозговые травм баллам, умеренная - 8-12 баллам, лёгкая - 13-15.

Первая помощь пострадавшим с тяжёлой черепно-мозговой травмой

Оказывая первую помощь на месте происшествия, прежде всего необходимо восстановить проходимость дыхательных путей. Наряду с кислородным голоданием (гипоксией) частым осложнением черепно-мозговой травмы является повышенное накопление в организме углекислоты (гиперкапния). Во время перевозки больные должны дышать 100% кислородом. При множественных травмах, сопровождающихся шоком, одновременно начинают внутривенное введение раствора Рингера, реополиглюкина и др. Ишемия, гипоксия или гипотензия в течение кратковременного периода даже при черепно-мозговой травме средней тяжести могут привести в дальнейшем к необратимым последствиям. При подозрении на высокую спинномозговую травму шейный отдел позвоночника должен быть иммобилизован.

Кровотечение необходимо остановить наложением тугой повязки или быстрым ушиванием раны. Повреждения скальпа, особенно у пожилых, могут привести к резкому утяжелению состояния.

Лечение проводится в нейрохирургических стационарах.

Повреждения грудной клетки делятся на открытые и закрытые. Повреждение скелета грудной клетки утяжеляет состояние раненых.Переломы ребер и грудины возникают при воздействии прямой травмы большой силы. Различают осложненные и неосложненные переломы. При неосложненных переломах ребер легкие и плевра не повреждаются. При неосложненных переломах ребер в отличие от ушиба груди болевой синдром резко выражен при движении грудной клетки на вдохе, выдохе, а также при кашле и чихании. Отмечается отставание поврежденной половины грудной клетки при дыхании. Изолированные переломы грудины возникают, как правило, вследствие прямого удара или давления на грудину в переднезаднем направлении.Сопровождается резкой болью, усиливающейся при вдохе и пальпации, затруднении дыхания. Наиболее характерно переднезаднее смещение смещение отломков,определяющееся в первые минуты при пальпации. При подозрении на перелом грудины пострадавшего укладывают на носилки со щитом в положении на спине. При непроникающих ранениях груди возможны разнообразные и иногда тяжелые осложнения:околораневые флегмоны, остеомиелит поврежденных костей, сепсис, анаэробная инфекция,травматические плеврит и пневмония.Среди проникающих ранений груди различают:* без открытого пневмоторакса* с открытым пневмотораксом* с клапанным пневмотораксом Пневмоторакс - патологическое состояние, при котором воздух скапливается между внутренним и наружным листками плевры. Закрытый пневмоторакс чаще наблюдается при осложненных переломах ребер. Поврежденное ребро может повредить ткань легкого, из которого воздух попадает в плевральную полость и сдавливает легкое. Первая медицинская помощь: наложение защитной повязки, анальгетики, сердечные средства. Открытый пневмоторакс характеризуется таким патологическим состоянием,когда плевральная полость имеет постоянное сообщение с атмосферой. В момент вдоха поврежденное легкое спадается и отработанный воздух перекачивается в здоровое легкое. Во время выдоха часть воздуха из здорового легкого попадает в поврежденное,при этом развиваются колебательные движения средостения, что приводит к кардиопульмональному шоку. Из общих симптомов следует отметить выраженную дыхательную недостаточность. Число дыханий достигает 26 и более в минуту, дыхание поверхностное,характерно кровохарканье. Тахикардия, снижение АД. Выделяют местные признаки:в области раны слышны хлопающие, чмокающие звуки, возникающие как при вдохе, так и при выдохе. На выдохе из раны усиливается кровотечение, кровь пенистая. В окружности краев раны определяется подкожная эмфизема.Первая медицинская помощь: наложение герметичной (окклюзионной) повязки.Первая врачебная помощь: контроль герметичности повязки. При выраженном расстройстве дыхания - ваго-симпатическая блокада. Обезболивание, сердечно-сосудистые средства. Клапанный пневмоторакс - прогрессирующее скопление воздуха в плевре вследствие образования клапана из поврежденной ткани легкого, который закрывает разорванный бронх при выдахе. Поступающий в плевральную полость атмосферный воздух с каждым вдохом повышает внутриплевральное давление, все более поджимая ткань легкого, а затем смещает средостение в здоровую сторону. Поэтому клапанный пневмоторакс принято называть напряженным.. Первая врачебная помощь:срочная пункция плевральной полости толстой иглой и отсасывание воздуха.Квалифицированная помощь: дренаж плевральной полости. Торакотомия показана при продолжающемся кровотечении или безуспешности дренирования плевральной полости.

. Ранения и закрытые повреждения жи-вота: классификация – повреждение брюшной стенки, полых, паренхиматозных, полых и паренхимотозных, почек и моче-точников. Открытые делятся на непроникающие (с поврежеднием тканей бр.стенки, внебрюшным повреждением 12перстной кишки, толстой, прямой, почек, мочеточников, МП), проникающие (без повреждений органов живота, с по-вреждением полых и паренхиматозных органов), сочетанные (торакоабдоминальные, с повреждением позвоничника, спинного мозга, других областей тела), от хар-ра ранящего снаряда – пулевые, осколочные и от действия взрывной волны. Закрытые повреждения: ушибы брюшной стенки – м.б. разрывы мышц, кровоизлияния в клетчатку, редко – тошнота и рвота, болезненность бр.стенки при пальпации. Огнестрельные ранения – объем повреждений органов живота – полых – 63%, полых и паренхиматозных – 24.9%, паренхиматозных – 11.7%. Клиника: самостоятельные разлитые боли, перитоне-альные с-мы, притупление в отлогих местах, отсутствие перистальтики, кровь при ректальном исследовании. Диагностика: обзорка, бульнеография (катетер в рану – под р/контрастом определяем проникающая ли рана), УЗИ, лапароцентез. Пер-вая помощь – повязка, вн.органы не вправляются!, обезболивание, не давать пить, МПП – 1 группа – раненые с тр.шоком, 2 – без признаков шока, 3 – легкораненые, 4 – агонирующие. Квалифицированная хир. помощь – 1 группа – раненые с признаками продолжающегося кровотечения,в операционную в первую очередь, 2 – раненые в состоянии тр.шока без симптомов кровотечения (на 1-1.5 часа в противошоковую для подготовки к операции), 3 – раненые с прони-кающими ранениями живота в относительно удовлетворительном состоянии, 4 – раненые с неясным диагнозом, 5 – лег-кораненные, 6 – агонирующие. Пр огнестрельной ране даже если полые органы целы, развивается перитонит.

Переломы костей таза бывают:

стабильные

нестабильные.

Нестабильные переломы костей таза характеризуются возможностью смещения костей таза в любой момент под действием обычных нагрузок (движений ногами, поворотов туловища и даже напряжения мышц живота). К стабильным переломам костей таза относятся переломы, не приводящие к нарушению целостности тазового кольца. Это краевые или изолированные переломы (переломы крыла подвздошной кости, отрывные переломы остей подвздошной кости, краевые переломы крестца и переломы копчика), переломы ветвей лобковой кости, переломы седалищной кости.

Нестабильные переломы это переломы, сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца. Они могут быть ротационно (вращательно) нестабильные. При этом смещение отломков может произойти в горизонтальной плоскости.

Вертикально нестабильные переломы приводят к смещению отломков в вертикальной плоскости. Чаще это двойные вертикальные переломы костей таза, при которых непрерывность тазового кольца нарушается в двух местах: в переднем и заднем отделах. В этом случае создаются условия для смещения отломков по вертикали. Отдельно выделяют переломы вертлужной впадины. Возможны переломы краев вертлужной впадины или ее дна. Переломы вертлужной впадины могут сопровождаться вывихом бедра.

Практически все травматические повреждения костей таза сопровождаются более или менее выраженным кровотечением. Кровопотеря может составить от 200 мл при переломах крыла подвздошной кости, до 3 500 мл крови при вертикальных нестабильных переломах. Кровотечение из костной ткани может продолжаться до 7 дней.

Переломы костей таза могут сопровождаться повреждением и сдавлением нервных стволов и корешков поясничного сплетения. Повреждению могут подвергнуться мочевыводящие пути, конечные участки толстого кишечника. Содержимое мочевых путей и кишечника попадает в полость малого таза, вызывает инфекционные осложнения и значительно утяжеляет состояние больного. Пациенты с переломами костей таза, осложненными кровотечением или повреждением внутренних органов находятся в тяжелом состоянии. Часто они без сознания или в состоянии шока.

Неосторожная транспортировка такого пострадавшего может привести к смещению отломков и еще более утяжеляет его состояние. Если пострадавший в сознании он жалуется на боли в месте перелома. Возникает нарушение конфигурации таза, отек в месте перелома. Движения ногами резко болезненны. Опора на ноги невозможна. Часто пострадавшие принимают характерную позу – «поза лягушки», с разведенными и полусогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.

При повреждении мочевых путей в моче появляется кровь, при повреждении прямой кишки – кровь может выделяться из заднего прохода. Транспортировка таких пострадавших в стационар производится на жестких носилках или на щите. Ноги в коленных суставах полусогнуты, под них подложен валик из одежды или одеяла.

Диагноз перелома костей таза уточняют при рентгенологическом исследовании. Сначала проводят обзорный снимок в передне-заднем направлении. Затем делают дополнительные снимки в специальных проекциях.

При необходимости выполняют компьютерную томографию. Если возникает подозрение на повреждение артерий в области таза, производят компьютерную ангиографию. Обязательно проводится пальцевое исследование прямой кишки, так как иногда отломки тазовых костей прощупываются через стенку прямой кишки, а также для исключения разрывов кишки. У женщин с той же целью назначается осмотр гинеколога.

Назначается рентгеновское исследование мочевых путей и мочевого пузыря с контрастированием, для исключения повреждения стенок мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. При подозрении на повреждение внутренних органов таза или живота выполняют лапароскопию.

Если состояние пациента тяжелое, проводятся противошоковые мероприятия. При большой кровопотере, назначается введение кровезаменителей, плазмы или крови. Обязательно обезболивают место перелома или проводится внутритазовая анестезия по специальной методике (метод Школьникова-Селиванова). При краевых переломах растворы местных анестетиков вводят непосредственно в место перелома. Краевые и изолированные переломы редко сопровождаются шоком и значительной кровопотерей.

Дата добавления: 2015-04-24