Перитонит. Классификация перитонита

Классификация перитонита

При местном перитоните воспалительный процесс локализуется вокруг пораженного органа и может быть ограниченным и неограниченным. Распространенный перитонит подразделяется на диффузный (воспаление брюшины распространяется за пределы пораженного органа, но охватывает менее двух «этажей» брюшной полости), разлитой (поражена почти вся брюшина) и общий или тотальный

по фазам - реактивная, токсическая, полиорганной недостаточности (терминальная).

по клиническому течению - острый, подострый или вялотекущий, хронический или специфический.

по характеру экссудата - серозный, гнойный, геморрагический, желчный, мочевой, каловый.

Послеоперационный перитонит подразделяют на первичный и вторичный. Первичный может явиться следствием запущенности первичного патологического процесса и, тем более, если не устранен источник инфицирования брюшной полости, а также, когда при первичном вмешательстве брюшная полость плохо санирована, неадекватно дренирована. В такой ситуации состояние больного прогрессивно ухудшается. Вторичный послеоперационный перитонит клинически проявляется внезапным резким ухудшением состояния больного вследствие развившейся внутрибрюшной катастрофы.

Возбудителем перитонита обычно является смешанная микрофлора

клиники перитонита следует начать с характеристики его классических симптомов: необходимо подчеркнуть динамику симптомов по мере прогрессирования перитонита. Раздражение брюшины легче выявить, проводя пальцевое исследование прямой кики. Велика роль вспомогательных методов исследования для раннего распознавания перитонита и развившихся гнойных осложнений. Прежде всего, назначают развернутый клинический анализ крови. Рентгенологическое исследование проводится с обязательным участием лечащего врача: оно заключается в полипозиционном исследовании брюшной и грудной полости. Признаками перитонита является вздутие желудка, кишечника, отечность их стенок и слизистой, нечеткость контуров, наличие жидкости в просвете кишки и в свободной брюшной полости. При диагностике послеоперационного перитонита используются и контрастные методы исследования: обращается внимание на высокое стояние купола диафрагмы, ограничение её подвижности, наличие выпота в плевральной полости, дисковидных ателектазов. Эхография также позволяет обнаружить свободную жидкость в брюшной полости, абсцессы, инфильтраты. Лапароскопия дает возможность не только распознать перитонит, но и уточнить его причину, распространенность.

Предоперационная подготовка необходима в токсической и, тем более, фазе полиорганной недостаточности, и должна быть направлена на восстановление объема циркулирующей крови, коррекцию нарушенного электролитного баланса, улучшение реологических свойств крови, дезинтоксикацию..

Методом выбора обезболивания является эндотрахеальный наркоз.

Оптимальный доступ при распространенном перитоните - срединная лапаротомия. Локальные доступы применяются при местном перитоните. Необходимо остановиться на доступах, используемых для вскрытия абсцессов - поддиафрагмального, межпетлевого, и дугласова пространства.

Цель оперативного вмешательства - устранить источник перитонита, тщательно санировать и дренировать брюшную полость.

Абсцесс легкого Под острым (простым) абсцессом легких понимают гнойное или гнилостное расплавление некротических участков легочной ткани, чаще всего в пределах одного сегмента с формированием одной или нескольких полостей, заполненных гноем и окруженных перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани. Гнойная полость в легком при этом чаще всего отграничена от непораженных участков пиогенной капсулой. Острые абсцессы и гангрена легких чаще всего вызываются стафилококком, грамотрицательной микробной флорой и неклостридиальными формами анаэробной инфекции. В зависимости от путей проникновения микробной флоры в паренхиму легкого и причины, с которой связывают начало воспалительного процесса, абсцессы и гангрены легких делят на бронхогенные (аспирационные, постпневмонические и обтурационные), гематогенно-эмболические и травматические. Однако во всех случаях возникновение заболевания определяется сочетанием и взаимодействием трех факторов:

1. Острым инфекционным воспалительным процессом в легочной паренхиме;

2. Нарушениями кровоснабжения и некрозом легочной ткани;

3. Нарушениями проходимости бронхов в зоне воспаления и некроза.

Основным механизмом развития патологического процесса в большинстве случаев острых абсцессов и гангрен легких является а спирационны й. Для возникновения заболевания необходима не только аспирация инфицированного материала, но и стойка фиксация его в бронхах в условиях снижения или отсутствия их очистительной функции и кашлевого рефлекса, являющихся важнейшим защитным механизмом.

Клиническая картина. внезапно: на фоне полного благополучия возникают озноб, повышение температуры тела до 38-39 Со, недомогание, тупые боли в грудной клетке. Часто больной точно называет дату и даже часы, когда появились признаки заболевания.

Состояние больного сразу становится тяжелым. Определяются тахикардия и тахипноэ, гиперемия кожных покровов лица. Вскоре может появиться сухой. Реже влажный кашель.

вовлечении в процесс двух и более сегментов легких: укорочение перкуторного звука над зоной поражения легкого, ослабление дыхательных шумов и крепитирующие хрипы. В анализах крови появляются нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ. На рентгенограммах в начальной фазе заболевания определяется воспалительная инфильтрация легочной ткани без четких границ, интенсивность и распространенность которой в последующем могут нарастать.

признаками тяжелой гнойной интоксикации: нарастающей слабостью, потливостью, отсутствием аппетита, снижением массы тела, появлением и нарастанием анемии, увеличением лейкоцитоза и сдвигом лейкоцитарной формулы, тахикардией, высокой температурой с гектическими размахами. Вследствие вовлечения в воспалительный процесс плевральных листков значительно усиливаются болевые ощущения, особенно при глубоком дыхании.

В типичных случаях первая фаза гнойно-некротического расплавления легкого продолжается 6-8 дней, а затем происходит прорыв гнойника в бронхи. С этого момента условно можно выделить вторую фазу - фазу открытого легочного гнойника. Ведущим клиническим симптомом этого периода является выделение гнойной или гнилостной мокроты, которая может содержать примесь кровиПри отстаивании в сосуде мокрота разделяется на три слоя. На дне скапливается густо детрит, над ним - слой мутной жидкости (гной) и на поверхности располагается пенистая слизь. В мокроте можно видеть мелкие легочные секвестры, а при микроскопическом исследовании обнаруживаются в большом количестве лейкоциты, эластические волокна, холестерин, жирные кислоты и разнообразная микрофлора.

После того, как абсцесс начал опорожняться через дренирующий бронх, состояние больного улучшается: снижается температура тела, появляется аппетит, уменьшается лейкоцитоз. Изменяются физикальные данные: уменьшается область укорочения перкуторного звука, появляются симптомы наличия полости в легком. При рентгенологическом исследовании в эти сроки на фоне воспалительной инфильтрации легочной ткани обычно четко видна полость абсцесса с горизонтальным уровнем жидкости.

Диагноз рентгенография полостей деструкции, чаще всего с горизонтальным уровне жидкости и перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани. Обнаружить полости распада в легких помогают суперэкспонированные снимки или томограммы. С помощью томографии диагностируются легочные секвестры.

Лечение.. После спонтанного вскрытия абсцесса в просвет бронха наиболее простым и эффективным методом дренирования является постуральный дренаж. Отек слизистой оболочки бронхов можно уменьшить путем местного применения бронхолитиков (эфедрин, новодрин, нафтизин) и антибиотиков (морфоциклин, мономицин, ристомицин и др.) в виде аэрозолей.

показана бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева.

опорожнить гнойник через грудную стенку. Для этого под местной анестезией осуществляют или повторные пункции полости абсцесса толстой иглой, или постоянное дренирование с помощью катетера, проведенного через троакар (торакоцентез). Установленный в полости абсцесса дренаж подшивают к коже, подключают к вакуумному аппарату и производят периодические промывания абсцесса антисептическими растворами и антибиотиками. Из оперативных методов наиболее простым является пневмотомия, которая показана при безуспешности других способов опоржнения абсцесса от гнойно-некротического содержимого. Пневмотомию можно выполнить как под наркозом, так и под местной анестезией. Гнойник в легком вскрывается и дренируется после торакотомии и поднадкостничной резекции фрагментов одно-двух ребер.

Радикальные операции при острых нагноениях легких (лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия) относятся к категории сложных и опасных. Они чреваты возникновением различных осложнений (эмпиема, бронхиальный свищ, перикардит и др.).

. ГАНГРЕНА ЛЕГКИХ При распространенной гангрене легкого обычно выполняют пневмонэктомию. Гангрена легкого - это гнойно-гнилостный распад некротизированной доли или всего легкого, не отделенный от окружающей ткани отграничительной капсулой и имеющий склонность к прогрессированию, что обычно обусловливает крайне тяжелое общее состояние больного.

Развитие легочного нагноения по типу гангрены характеризуется тяжелыми проявлениями интоксикации и бурным течением гнойно-деструктивного процесса.

В типичных случаях гангрена легких начинается остро, с резкого повышения температуры, потрясающего озноба, болей в грудной клетке и выраженной интоксикации. Рано появляется гнилостный запах при дыхании и кашель с большим количеством зловонной, пенистой, грязно-серого или грязно-коричневого цвета (из-за примеси гематоидина) мокроты. При гангрене легкого мокрота разделяется а три слоя: верхний слой - слизисто-гнойный, пенистый, средний - серозный, жидкий, бурого цвета и нижний - состоящий из обрывков легочной ткани и гнойных пробок Дитриха. Несмотря на обильное откашливание мокроты улучшения состояния у больных с гангреной легких не происходит. Повторные ознобы в сочетании с лихорадкой гектического типа и нарастающая интоксикация свидетельствуют о распространении процесса на новые участки легкого.

В ряде случаев гангрена легких развивается медленно, без яркой клиники, что характерно для некоторых форм анаэробных деструкции и при снижении общей реактивности больного вследствие иммунодефицита.

Специфических физикальных признаков гангрены легких нет. Над пораженным легким отмечается болезненность грудной клетки из-за раннего вовлечения в воспалительный процесс плевры и тупой легочный звук при перкуссии; аускультативно определяется бронхиальное дыхание, разнокалиберные влажные хрипы, шум трения плевры. Со стороны сердечно-сосудистой системы выражена тахикардия, артериальное давление снижено..

В г емограмме отмечаются выраженные изменения - высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, рано появляется анемия, а при дальнейшем прогрессировании гангрены легких развивается лейко- и лимфопения, нередко - анэозинофилия.

При рентгенологическом исследовании в начальной стадии гангрены легких выявляется массивное неоднородное затенение значительного участка легочной ткани - обычно доли или двух долей легкого

Рентгенологически отмечается быстрая отрицательная динамика заболевания - появление множественных полостей деструкции в легких, в наиболее крупных из них определяются секвестры легочной ткани, рано присоединятся экссудативный плеврит

При распространенной гангрене легкого обычно выполняют пневмонэктомию.

Дата добавления: 2015-04-24