Острый медиастинит

причины: открытые повреждения; закрытая травма (нагноение гематомы); перфорация пищевода; осложнения операций на пищеводе, трахее, крупных бронхах, медиастиноскопии, пневмомедиастинографии; контактное распространение инфекции; метастатическое распространение инфекции.По происхождению различают первичные (травматические) и вторичные медиастиниты. Первичные медиастиниты возникают при ранениях и закрытых повреждениях средостения и его органов, а также после операционных и эндоскопических вмешательств на них. Гнойный медиастинит может быть по причинам развития: раневым, перфоративным, послеоперационным.

В мирное время первичные медиастиниты могут возникнуть при повреждениях пищевода и трахеи (инструментальных и инородными телами), открытых переломах грудины, в результате нагноения гематом при закрытых травмах груди. Нередко причиной медиастинита являются осложнения оперативных вмешательств на органах средостения: несостоятельность швов или некроз желудочного или кишечного трансплантата при пластике пищевода, несостоятельность швов трахеи и бронхов, нагноение послеоперационной раны или гематомы средостения и др.

Вторичные медиастиниты встречаются в 2-3 раза чаще, чем первичные, и могут возникать при проникновении в средостение инфекции контактным, гематогенным и лимфогенным путями. Они могут быть осложнениями гнойных и гнилостных воспалений клетчатки шеи, дивертикулов и других нагноений стенок пищевода, распадающегося рака пищевода, остеомиелитов костного каркаса грудной клетки, воспалительных процессов кист и лимфатических узлов средостения, нагноений легких и плевры, иногда абсцессы и флегмоны средостения могут диагностировать как проявление септикопиемии при наличии первичного септического очага различной локализации.

К развитию вторичных острых медиастинитов могут приводить инфекционные осложнения ранений легких и плевры с формированием гнойных процессов контактным или метастатическим путем. Способствующим фактором в таких случаях является скопление крови в средостении в результате травмы. К образованию воспалительных очагов в средостении часто приводят и ранения шеи с повреждением пищевода гортани или трахеи. Условия для развития инфекционного процесса на шее с последующим его переходом на клетчатку средостения в силу анатомических особенностей этой области чрезвычайно благоприятные.

В зависимости от характера воспаления выделяют серозные (негнойные), гнойные, гнилостные, анаэробные и гангренозные формы острого медиастинита.

. Тяжесть течения острых медиастинитов объясняется наличием в средостении ряда важных образований – симпатических и парасимпатических нервов, кровеносных и лимфатических сосудов, при раздражении которых возникают дополнительные симптомы. В результате поражения важных нервов нарушается функция органов, которые они иннервируют – сердечно-сосудистой системы, дыхания, пищеварительного тракта. Помимо этого, клетчатка средостения обильно всасывает продукты распада тканей, что способствует развитию тяжелой эндогенной интоксикации. Возникают также симптомы поражения трахеи и пищевода, на стенки которых может распространяться воспалительный процесс. Эти органы, в частности, могут быть сдавлены в результате воспалительного отека.

Заболевание обычно начинается остро, часто с озноба, значительного повышения температуры тела и загрудинных болей. Если острый медиастинит возникает на фоне уже существующего гнойного процесса другой локализации, то это иногда может проявиться внезапным резким ухудшением общего состояния больного, нарастанием явлений гнойной интоксикации.

Больные предъявляют жалобы на боли в груди, нарастающую общую слабость, недомогание, чувство нехватки воздуха. Обращает на себя внимание их беспокойство, иногда с двигательным возбуждением, повышением температуры тела до 39-40 С, потрясающие ознобы, профузное потоотделение, гиперемия кожных покровов, одышка. Через сутки картина возбуждения сменяется выраженным общим угнетением, в ряде случаев со спутанностью сознания. Больные, как правило, стараются принять вынужденное полусидячее положение с наклоненной к груди головой, уменьшая, таким образом, боль и облегчая дыхание. У части пациентов появляется отек верхней половины туловища, шеи и лица с расширением и напряжением поверхностных вен, цианозом кожи. Тяжелая интоксикация, обусловленная резорбцией токсинов различного происхождения, сдавление крупных сосудов и нервных стволов приводит к заметным расстройствам деятельности сердечно-сосудистой системы. Всегда выражена тахикардия с частотой пульса до 110-120 в минуту. По мере прогрессирования гнойного процесса появляется аритмия. Артериальное давление снижается, центральное венозное – нарастает. При аускультации сердца отмечается глухость тонов, ослабление первого тона на верхушке и второго тона на аорте. Из местных симптомов наиболее ранним и постоянным является интенсивная боль в груди, усиливающаяся при глотании и запрокидывании головы назад (симптом Герке). У больных с передним медиастинитом боль обычно локализуется за грудиной, а при заднем – в межлопаточном пространстве или же проецируется в надчревную область. Надавливание или постукивание по грудине или по остистым отросткам позвонков при соответствующем расположении гнойников резко усиливает болевые ощущения. Прогрессирование воспалительного процесса в средостении с отеком клетчатки часто приводит к сдавлению блуждающих и диафрагмальных нервов, сосудов, а при наличии ограниченных гнойников – пищевода и трахеи. В результате этого возникает дисфагия, удушье, упорный кашель, осиплость голоса, аритмии, нарушение функции диафрагмы. При медиастинитах, развивающихся вследствие ранения трахеи или пищевода, а также при анаэробной инфекции появляется медиастинальная подкожная эмфизема верхней половины туловища и шеи. Особенно она выражена и быстро нарастает при повреждении трахеи и главных бронхов. Эмфизема всегда весьма тревожный признак, свидетельствующий о значительной тяжести процесса. В периферической крови обнаруживается анемия и высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Биохимические исследования крови выявляют гипопротеинемию с уменьшением в сыворотке альбуминов, повышение уровня глобулинов, снижение альбумино-глобулинового коэффициента.

Помимо общих и местных клинических признаков большое значение в распознавании воспалительного процесса имеет рентгенологическое исследование. При этом выявляют расширение соответствующего отдела средостения, проникновение воздуха приводит к возникновению горизонтальных уровней на границе с жидким экссудатом, скопившимся в средостении. Убедительным признаком повреждения стенки пищевода, несостоятельности пищеводно-желудочных или пищеводно-кишечных соустий служит затекание контрастного вещества за контуры органов при проведении рентгенологического обследования. Иногда эти признаки сочетаются с картиной одно- или двустороннего плеврита, а при повреждении дыхательных путей – пневмоторакса.

Для уточнения характера и распространенности патологического процесса в средостении используется компьютерная рентгенотомография и ультразвуковой метод диагностики, при подозрении на повреждение трахеи и пищевода, несостоятельность их швов после оперативных вмешательств – эзофаго- или бронхоскопия.

Рентгенологическая картина при медиатините характеризуется: расширением тени средостения и шеи, эмфиземой средостения, подкожной эмфиземой, пневмотораксом, гидропневмотораксом, уровнем жидкости в средостении, поражением легких, пищеводными свищами.При остром гнойном медиастините необходимо раннее хирургическое лечение сразу же по установлению диагноза. Исключение могут составлять лишь случаи, когда медиастинит развивается постепенно (например, при точечных перфорациях пищевода, развитии его из инфицированных лимфатических узлов), находится в стадии серозного воспаления, имеет ограниченный характер и не сопровождается развитием тяжелого состояния больного. В этих случаях может быть использована консервативная терапия, при условии динамического наблюдения за больным в хирургическом стационаре.

Хирургическое лечение направлено, прежде всего, на устранение причины, вызвавшей острый медиастинит, вскрытие воспалительного очага (медиастинотомия) и его адекватное дренирование. Без своевременного оказания хирургической помощи острый гнойный медиастинит почти всегда заканчивается летальным исходом. Оперативное пособие следует проводить даже при тяжелом общем состоянии больного, после кратковременной предоперационной интенсивной подготовки, направленной на коррекцию нарушений гомеостаза и устранение расстройств жизненно важных функций.

При передних ограниченных медиастинитах, развившихся вследствие ранения грудины и клетчатки средостения, иногда может быть применен трансстернальный доступ к медиастинальному гнойнику с поперечной стернотомией. При этом помимо полноценного дренирования абсцесса обязательно резецируют измененные участки костей. Разновидностей трансстернального дренирования средостения предложено много. Главным их недостатком является опасность развития остеомиелита грудины, поэтому они используются исключительно при имеющихся уже на момент операции повреждений или остеомиелита грудины.Определенное практическое значение имеет предложенный Маделунгом внеплевральный парастернальный доступ с резекцией 2-3 реберных хрящей. Уровень и сторону предстоящего дренирования определяют с помощью обзорной рентгенографии грудной клетки и осторожной межреберно-загрудинной пункцией переднего средостения.В случаях верхнего переднего медиастинита применяют шейную медиастинотомию. Для этой цели поперечным разрезом выше рукоятки грудины вскрывают и дренируют передний отдел верхнего средостения. Этим способом можно адекватно дренировать гнойники, расположенные выше уровня дуги аорты.При переднем нижнем ограниченном медиастините можно использовать внебрюшинную переднюю медиастинотомию. Разрезом на уровне мечевидного отростка, при необходимости с его резекцией, выделяют и тупо оттесняют диафрагму книзу. Входят в клетчаточный слой позади грудины, вскрывают и опорожняют гнойник, промывают рану и дренируют ее силиконовыми трубками.

При верхнем заднем медиастините для дренирования средостения используют способ, предложенный В.И.Разумовским (1899). Техника операции заключается в следующем. Больной лежит на спине с подложенным под плечи валиком, голова его повернута вправо. Из разреза вдоль переднего края левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и вторую фасции шеи. Вместе с мышцей кнаружи отводят сосудисто-нервный пучек. Пальцем осторожно создают канал, проникая вглубь и книзу позади пищевода, по направлению к заднему средостению. Вскрывают гнойник, промывают и дренируют рану.

При нижних задних медиастинитах проводится чрездиафрагмальная медиастинотомия по Савиных-Розанову. При этом способе вскрывают брюшную полость верхне-срединным разрезом. Рассекают треугольную связку печени и отводят ее левую долю книзу и вправо, обнажая пищеводное отверстие диафрагмы. Брюшную полость ограничивают марлевыми салфетками. Производят сагиттальную диафрагмотомию. Пальцем расслаивают клетчатку и проникают вверх вдоль пищевода, достигая полости гнойника. После удаления гноя и введения дренажа тщательно ушивают разрез диафрагмы вокруг него для создания герметизма гнойной полости. Дренируют поддиафрагмальное пространство. Границей между передней и задней частями верхнего средостения служит трахея. В передней части находятся – вилочковая железа, крупные вены, дуга аорты, в задней – пищевод, пограничный ствол симпатических ганглиев и грудной проток. Передняя и средняя части нижнего средостения почти полностью заняты сердцем и перикардом, перикардиальной жировой клетчаткой. Верхняя треть среднего средостения содержит следующие образования: бифуркацию трахеи с лимфатическими узлами, основной ствол и разветвления легочной артерии, восходящую часть и дугу аорты. В нижнем заднем средостении, рядом с нисходящей частью аорты, проходят те же самые образования, что и в задней части верхнего средостения. При наличии переднего М. грудная кость может быть чувствительна к давлению и поколачиванию. Обычно М. сопровождается высокой t°. Часто наблюдаются потрясающие ознобы и поты. Большинство-б-пых погибает вскоре от общей септической инфекции. Если дело доходит до образования в: средостении абсцеса, то предсказание становится относительно более благоприятным. Пробный прокол, сделанный в III или IV межреберном промежутке непосредственно у края грудины (при переднем М.), может обнаружить присутствие гноя. При развитии большого абсцеса в средостении скоро наступают явления сдавления эксудатом соседних органов—сердца, больших сосудов, нервов, дыхательной трубки и пр., в результате чего развиваются расстройства сердечной деятельности и дыхания, боли и т. д. В далеко зашедших случаях М. может появиться отечная припухлость на шее (над juguluin, в надключичной ямке), что имеет для распознавания М. очень большое значение. Если причиной заднего М., как это нередко бывает, является перфорация пищевода, напр.. инородным телом, то вследствие поступления воздуха из желудка образуется эмфизема средостения, к-рая может обнаружиться появлением подкожной эмфиземы на шее (припухлость, крепитация).

ишемической болезни сердца хирургические. На сегодня применяются следующие оперативные методы:

прямая реваскуляризация миокарда или аортокоронарное шунтирование, рентгенэндоваскулярная (интервенционная) хирургия и имплантация коронарного стента (коронарное стентирование) АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ Задача операции – полная реваскуляризация миокарда, то есть полное восстановление сосудистого кровоснабжения сердечной мышцы, восстановление кровотока по всем артериям сердца и их ветвям с сужениями более 50% просвета сосудов.При этом производится соединение аорты и коронарных артерий при помощи обходных сосудов –шунтов. Показания к аортокоронарному шунтированию:тенокардия, плохо поддающаяся медикаментозному лечению,нестабильная стенокардия,вариантная стенокардия (Принцметала) в «холодный период», когда состояние пациента стабильное, острый инфаркт миокарда только в случае развития осложнений, сердечно-сосудистая недостаточность, желудочковые аритмии, желудочковая тахикардия, связанные с аневризмой левого желудочка, пациенты с ишемической болезнью сердца и имеющимся по данным коронароангиографии сужением коронарных артерий с наличием стенокардии или без нее значительное сужение ствола левой коронарной артерии. Операция выполняется в условиях аппарата искусственного кровообращения. Обычно производится не более пяти шунтов. В качестве шунтов используются большая подкожная вена с одной из нижних конечностей пациента. Длина вены, забираемой для шунтирования 65-75 см. Вену выделяют, перевязывают, отрезают и промывают. Около 10% венозных шунтов закрываются в первый месяц после операции, еще 10% в первый год, и около 10% в последующие 6 лет после операции шунтирования. Поэтому сейчас часто в качестве материала для шунтов используются артерии пациента: внутренние грудные, эпигастральные, лучевые.Проводится комбинированное шунтирование, часть шунтов венозные, часть – артериальные. Результаты при применении артериальных шунтов лучше. Около 95% артериальных шунтов продолжают функционировать через 15 лет после операции.

Разработан способ реваскуляризации коронарных сосудов на работающем сердце. При помощи медикаментозных препаратов (бета-блокаторы, антагонисты кальция, аденозин) замедляется ритм сердца и накладывается анастомоз с использованием внутренних грудных артерий.Операция показана пациентам, у которых в связи с выраженным поражением сердечной мышцы даже временная остановка сердца на аппарате искусственного кровообращения может привести к ухудшению состояния.

На работающем сердце проводятся также и мини-инвазивные операции. Из минидоступа с использованием эндоскопической техники выполняют анастомоз (соединение) ветвей левой или правой коронарной артерии и артерий молочной железы. В этом случае значительно уменьшается операционная травма, не требуется аппарат искусственного кровообращения, сокращается длительность восстановительного периода после оперативного лечения и отдаленные результаты значительно лучше чем при чрезкожной ангиопластике.Особым хирургическим методом является непрямое шунтрование миокарда. Около 9% больных ишемической болезнью сердца имеют дистальный тип поражения коронарных сосудов, когда атеросклеротические бляшки находятся в мелких артериях сердца и пораженных артерий очень много. В этом случае баллонная ангиопластика неэффективна, так как сосудов очень много и мелкие артерии оказываются недоступны. Аортокоронарное шунтирование также не может улучшить состояние больного. Для таких больных был создан новый метод непрямой реваскуляризации миокарда. Основой метода стала идея о создании каналов из полости левого желудочка в сеть мелких артерий и вен или непосредственно в толщу сердечной мышцы. Для создания таких каналов используется лазер. Метод называется трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация. Под воздействием лазерного излучения в толще сердечной мышцы формируются каналы диаметром до 1 мм. По этим каналам богатая кислородом кровь из левого желудочка попадает в сеть мелких сосудов мышцы сердца. Через 2-4 месяца эти каналы закрываются, но эффект лазерной реваскуляризации сохраняется более двух лет.

возможные осложнения аортокоронарного шунтирования:

· Инфекция в области разреза

· Тромбоз глубоких вен

· Несращение либо неполное сращение грудины

· Осложнения анестезии, например, злокачественная гипертермия

· Инфаркт миокарда вследствие пониженного давления, раннего закрытия просвета шунта либо его повреждения

· Острая почечная недостаточность вследствие пониженного давления

· Инсульт

Хронические окклюзионные заболевании аорты и магистральных артерий представляют собой различные по этиологии и патогенезу заболевания сосудов, объединяющим фактором которых является закупорка просвета артерии, приводящая к нарушению кровоснабжения органов и тканей. К окклюзирующим заболеваниям артерий относят атеросклероз, аортоартериит, эндартериит, фибромускулярную дисплазию, диабетическую ангиопатию, посттромботическую и посттравматическую окклюзии. По локализации выделяют изолированные поражения отдельно грудной и брюшной аорты, коронарных, брахиоцефальных, висцеральных, почечных артерий, синдром Лериша (поражение терминального отдела брюшной аорты и - или подвздошных артерий), мелких артерий при болезнях Рейно или Бюргера (тромбоангиит) и т.д., и сочетаные, включающие поражения артерий различных сосудистых бассейнов у одного больного.По степени сужения артерий различают частичное сужение или стеноз и полную непроходимость или окклюзию. Среди артериальных стенозов выделяют так называемые критические или гемодинамически значимые, проявляющиеся клинически выраженной ишемией и систолическим шумом, вызванным турбулентным движением крови в месте сужения артерии. Такие стенозы еще называют «хирургическими», поскольку их оперативное лечение существенно улучшает кровообращение органа или конечности, питающегося через этот сосуд.

Из указанных заболеваний артерийчаще встречаются атеросклероз, аортоартериит и эндартериит. Для атеросклероза характерны: возникновение клинических проявления ишемии чаще у мужчин, возраст - после 40 лет, распространенность процесса в артериях различных сосудистых бассейнов (коронарных, брахиоцефальных, почечных, висцеральных и др. с соответствующими клиническими проявлениями ишемической болезни сердца и головного мозга, артериальной гипертонии, эректильной импотенции, абдоминальной ишемии и т.д.), поражение сосудов крупного калибра, длительное «доброкачественное» течение

в связи с особенностями дегенеративного процесса в артериях и развитием выраженной коллатеральной сети.

Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу, болезнь отсутствия пульса, синдром грудного выхода и др.) и эндартериит развиваются в возрасте пациентов до 30 лет, прогрессируют и приводят к выраженной ишемии быстрее атеросклероза, имеют менее распространенную локализацию поражения. Эндартериит поражает артерии мелкого и среднего калибра конечностей.

Хроническая ишемия нижних конечностей

Заболевание вызывается как изолированными, так и сочетанными окклюзиями брюшной части аорты (24 %), подвздошных (4%), бедренных (50%) и подколенных (4%) артерий, артерий голени (17%) и стоп. Лериш в 1923 г. описал, а затем детально проанализировал серию наблюдений за больными молодого возраста с окклюзией терминального отдела брюшной аорты с клиникой выраженной бледности, утомляемости и атрофии мышц нижних конечностей, нарушениями эрекции и отсутствием трофических нарушений.

Патологоанатомические изменения при атеросклерозе, чаще возникающие в инфраренального отделе аорты и подвздошных артериях, в основном связаны с нарушением питания сосудистой стенки из-за резкого снижения объемного кровотока ниже почечных артерий. Это приводит к нарушению давления в магистральных артериях, уровень падения которого ниже 60 мм рт. ст. приводит к

нарушению обмена между капиллярами и клетками. При снижении перфузионного давления ниже 20-30 мм рт. ст. между артериями и венами обменные процессы прекращаются.

В классификации хронической артериальной недостаточности Покровского- Фонтена выделяют 4 стадии:

I - начальных проявлений (зябкость, мерзнутие, парестезии, бледность кожных покровов;

II - перемежающаяся хромота. Выделяют стадию А, при которой боли возникают после прохождения расстояния более 200 м и стадию Б - менее 200 м;

III - боли возникают в покое. Это ишемический неврит. Нарастают трофические нарушения кожи: выпадения волос, дистрофия ногтей, атрофия мышц.

IY- гангрена.

Диагностика

Осмотр. Выявляют симметричность изменений окраски кожи, атрофию мышц, изменение формы ногтей и выпадение волос. Сгибание-разгибание стоп в поднятом положении ног (при ишемии - через 5-10 сек побледнение стоп, через минуту - боли). При компрессии пальцев стопы возникает белое пятно, в норме исчезающее после декомпрессии через 2-4 сек. Осмотр больного с патологией сосудов проводят с соблюдением особенностей: всесторонне, симметрично, поэтажно, измеряя АД на всех конечностях. Изучают пульсацию и проводят аускультацию артерий с соблюдением принципов поэтапности (бедренные, подколенные, артерии стопы) и симметричности.

Применяют дополнительные методы. Электротермометрия (в норме разница в температуре не превышает 1,5 градусов). Реовазография оценивает электрическое сопротивление тканей, меняющееся в зависимости от кровообращения в тканях. Фиксируют регулярность пульсовых колебаний, реографический индекс (в норме равен 0,8-0,9). Объемная сфигмография регистрирует пульсовые колебания артерий и объем тканей конечности с 4 уровней: средняя треть бедра, верхняя и средняя трети голени и стопы. Ультразвуковая доплерография на основании картины и морфологии волны, а так же величины линейной скорости кровотока и регионарного артериального давления обеспечивает точную топическую диагностику окклюзии артерий нижних конечностей. Для получения полноценной информации проводят аортоартериографию всей брюшной части аорты и артерий нижних конечностей, вплоть до стопы.

Лечение окклюзирующих заболеваний нижних конечностей.

Консервативную терапию применяют при I и II А ст. ишемии. Лечение включает диету, профилактику гиподинамии; сосудорасширяющие, дезагрегантные и этиотропные препараты, физиотерапию и массаж поясничной области, а также нижних конечностей; УФО крови и др.).

Хирургическое лечение с целью реваскуляризации впервые проведено в 1948 г. Операция реваскуляризации показана при IIБ и Ш ст. ХАН. Противопоказания к операции: инфаркт миокарда давностью менее 3 мес., недостаточность кровообращения III степени, легочная недостаточность, цирроз печени, почечная недостаточность. В качестве сосудистых протезов используют аутовены, синтетический протезы (тефлон, дакрон), ксенотрансплантаты, гомографты. При высокой резекции брюшной аорты наилучшим доступом является торакофренолюмботомия, при средней и низкой - широкая срединная лапаротомия. Основными операциями являются бифуркационное аорто-бедренное протезирование или шунтирование, тромбэндартерэктомия из аортоподвздошного сегмента. При тотальном кальцинозе аорты и подвздошных артерий, гнойно-воспалительных процессах в паховой области, передней брюшной стенке, брюшной полости и забрюшинного пространства и т.д. применяют непрямые реконструктивные операции: подключично-бедренное или бедренно-бедренное шунтирование. При поражении бедренно-подколенного сегмента операцией выбора является бедренно-подколенное шунтирование с помощью аутовены (большой подкожной вены бедра).

В последнее десятилетие получили распространение рентгенохирургические операции (баллонная дилятация) на артериях с интравазальной постановкой стентов, преимуществом которых является малая травматичность вмешательства.

Инородные тела пищевода являются довольно частой и опасной патологией. Большинство пациентов с инородными телами - дети. Чаще всего в пищеводе застревают рыбьи и птичьи кости (70-90 %), зубные протезы, монеты, пуговицы, булавки, гвозди.

Основными причинами попадания инородных тел в пищевод являются поспешная еда, небрежное приготовление пищи, профессио­нальные привычки сапожников, портных, плотников держать во рту во время работы гвозди, иголки, булавки, патология полости рта у пожилых больных (плохо пригнанные съемные зубные протезы, снижение чувствительности слизистой оболочки полости рта), привычка у детей брать случайные предметы в рот, преднамеренное проглатывание.

Преимущественной локализацией инородных тел в пищеводе являются места физиологических сужений. Наиболее часто инородные тела задерживаются в нижнем отделе глотки и ниже перстнеглоточной мышцы, на уровне яремной вырезки грудины (в 75 % случаев), в области правого бокового изгиба пищевода, обусловленного дугой и нисходящей частью аорты. Реже они задерживаются в средней трети грудной части пищевода, на уровне дуги аорты и бифуркации трахеи (15 %) и в нижней трети (10 %).

Клиника. Клиническая картина зависит от величины, формы, локализации, длительности нахождения инородного тела. Приблизительно в 10% случаев не отмечается каких-либо симптомов. После попадания инородного тела больной жалуется на боль, ощущение сдавления в горле или за грудиной, которое усиливается при глотании. Болевые ощущения могут отсутствовать, если инородное тело имеет ровную, гладкую поверхность. Боль иррадиирует в спину, межлопаточную область. Характерны дисфагия, регургитация, слюнотечение. При травме стенки пищевода может наблюдаться кровотечение. Крупные инородные тела вызывают полную непроходимость пищевода. Этому способствуют спазм мускулатуры и воспалительный отек слизистой оболочки.

Дальнейшее течение зависит от размеров, характера, места нахождения инородного тела и присоединившихся осложнений. Изъязвление стенки пищевода может вызвать раннее кровотечение. Осложнения со стороны верхних дыхательных путей и легких обусловлены аспирацией, сдавленней трахеи, воспалительной реакцией с отеком гортани, образованием пищеводно-трахеального свища. При сдавлении трахеи появляются одышка, стридорозное дыхание, цианоз. Иногда в клинической картине преобладают признаки внезапно возникшего удушья.

При повреждении стенки пищевода и присоединении воспалительных явлений возникает постоянная боль в области шеи, в спине, за грудиной. Быстро нарастает дисфагия. Общее состояние больного ухудшается, повышается температура тела, появляется озноб. На шее, чаще слева, появляется болезненная припухлость, отмечается крепитация. Больной стремится занять положение, в котором давление на стенки пищевода бывает минимальным. Если инородное тело локализуется в шейной части пищевода, он вытягивает шею и наклоняет голову вниз. При задержке инородного тела в грудной части пищевода больной предпочитает лежать в согнутом положении. При глотании появляется болезненное выражение лица.

Диагностика. При подозрении на наличие инородного тела в пищеводе обследование начинают с осмотра зева и глотки с помощью гортанного зеркала. Иногда таким способом удается обнаружить инородное тело в области грушевидных синусов. После осмотра глотки переходят к рентгенологическому исследованию пищевода, которое является наиболее точным, простым и безопасным диагностическим методом. С его помощью выявляют рентгеноконтрастные металлические инородные тела (монеты, иглы, булавки и др.).

При подозрении на инородное тело шейной части пищевода вначале производят рентгенографию шеи по Г. М. Земцову. В положении больного сидя с приподнятым подбородком и максимально опущенными плечами на высоте вдоха делают снимок в боковой проекции. Полученная рентгенограмма дает возможность обнаружить мелкие инородные тела, расширение позадипищеводного пространства или наличие газа в нем при перфорации пищевода. Косвенными признаками инородного тела и травматического повреждения пищевода являются «воздушная стрелка», острие которой направлено кверху, и выпрямление шейного отдела позвоночника. При отрицательных данных рентгенографии применяют исследование с помощью контрастного вещества.

Для выявления мелких инородных тел чаще применяют методику Ивановой-Подобед. Больной глотает густую бариевую взвесь, которая оседает на инородном теле. После проглатывания 1 чайной ложки взвеси больному дают несколько глотков воды, смывающей барий со стенок пищевода. Осевший на инородном теле барий делает видимым его при рентгеноскопии и на рентгенограммах. При глотании в результате смещения пищевода наблюдается маятникообразное качание осевших на инородном теле частиц бария.

При отрицательных данных рентгенологического исследования и продолжающихся жалобах больного на боль, дисфагию, при начинающихся воспалительных явлениях показана диагностическая эзофагоскопия. Она позволяет выявить внедрившиеся в стенку пищевода мелкие инородные тела. Инородное тело обычно прикрывается складками слизистой оболочки и легко обнаруживается по мере извлечения эзофагоскопа.

Лечение. Наличие инородного тела в пищеводе служит показанием к его немедленному удалению. С этой целью применяют эзофагоскопию. У взрослых ее выполняют под местным обезболиванием, у детей и возбужденных больных - под наркозом. Применяют жесткий открытый эзофагоскоп. В последнее время успешно применяется фиброэзофагоскоп.

В зависимости от характера инородных тел применяют различные приемы для их удаления. Для извлечения костей используют специальные щипцы, которыми захватывают кость, вводят в просвет эзофагоскопа или подводят к отверстию тубуса и извлекают вместе с эзофагоскопом. Застрявшее мясо удаляют кусками. Монеты удаляют с помощью ротационных щипцов. Большие трудности возникают при удалении раскрытых английских булавок. Иногда их низводят в желудок, разворачивают открытой частью вниз и затем извлекают. В последнее время для удаления мелких инородных тел, мяса успешно применяют баллонные катетеры типа Фоли, Фогерти.

После удаления инородного тела в течение 3-4 дней больному разрешают прием толь­ко жидкости. Затем в течение 7-10 дней назначают щадящую диету. На протяжении 7-10 дней больной должен находиться под амбулаторным наблюдением врача, так как в этот период могут развиться осложнения. Если инородное тело не удается удалить с помощью эзофагоскопа, применяют оперативные методы. При локализации инородного тела в шейной части пищевода на расстоянии 25-26 см от края верхних резцов прибегают к шейной эзофаготомии, при локализации его в средней трети грудной части пищевода производят торакотомию. Показания к таким операциям возникают очень редко. В послеоперационный период больного кормят через назогастральный зонд. При плохой переносимости зонда назначают парентеральное питание.

Дата добавления: 2015-04-24