Имущества юридических лиц

ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОБРОВОЛЬНОМ СТРАХОВАНИИ

Заявление получено

Юридических лиц

Добровольного страхования имущества

ЗАПОЛНЯЕТСЯ СТРАХОВЩИКОМ

СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВОЙ ПРЕМИИ ПО ДОГОВОРУ  

Сумма страховой премии ___________________________________________________

Страховая премия (первая ее часть) в сумме ___________________________________ _________________________________________________________________________

перечисляется на счет страховщика__________________________________________ в________________________________________________________________________

___________________________ _____________ ___________________ (должность представителя страховщика) (подпись) (Ф.И.О.)

«___» ______________ 200__ г.  

План, схема места страхования (с указанием положения принимаемого на страхование имущества по отношению к близлежащим объектам)
Осмотр места страхования произведен: «____» ________________ г.   _________________________ ______________ _________________ (должность представителя страховщика) (подпись) (Ф.И.О.)

Приложение 7 к Правилам №21

___________________________________

наименование подразделения Белгосстраха

___________________________________

должность, Ф.И.О. работника

«____» _____________ 200__ г.

(ценности касс)

Составляется в 2-х экз.

РАЗДЕЛ I. СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВАТЕЛЕ/ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЕ

Страхователь____________________________________________________

(наименование)

Юридический адрес ______________________________________________

Место фактического осуществления деятельности ____________________

________________________________________________________________

Телефон_____________________________Факс_______________________

Банковские реквизиты____________________________________________

Выгодоприобретатель_____________________________________________

________________________________________________________________

(наименование, местонахождение)

РАЗДЕЛ II. СВЕДЕНИЯ О ПРИНИМАЕМЫХ НА СТРАХОВАНИЕ ЦЕННОСТЯХ КАСС

Отрасль (вид деятельности), в которой используются принимаемые на страхование ценности ____________________________________________

Место хранения (нахождения) ценностей ____________________________

________________________________________________________________

Специальное разрешение (лицензия) на осуществление операций с принимаемыми на страхование ценностями (если требуется) ___________

________________________________________________________________

Основания владения, пользования страхователем (выгодоприобретателем) принимаемыми на страхование ценностями __________________________

________________________________________________________________

Сведения о событиях, являющихся страховыми случаями по заключаемому договору страхования, по каждому из мест страхования за последние 3 года __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________

РАЗДЕЛ III. УСЛОВИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ

Место (места) страхования ________________________________________

________________________________________________________________

№	Вид ценностей	Варианты страхования	Страховая стоимость	Процент страхо-вания	Страховая сумма	Франшиза
вид	размер

Страховая сумма по возмещению расходов по расчистке места страхования ________________________________________________________________

________________________________________________________________

Срок действия договора страхования ________ с ______ по ____________

Порядок уплаты страховой премии:

□ единовременно □ в два срока □ поквартально □ помесячно

Иные условия договора страхования ________________________________

________________________________________________________________

РАЗДЕЛ IV. СВЕДЕНИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ РИСКА

отсутствие пожарной сигнализации	□ Да □ Нет
наличие автоматических установок пожаротушения (спринклерных, дренчерных, порошковых, газовых, аэрозольных)	□ Да □ Нет
наличие системы видеонаблюдения	□ Да □ Нет
отсутствие средств защиты кассы от неправомерных действий третьих лиц	□ Да □ Нет
расположение места страхования: □ в пределах населенного пункта □ за пределами населенного пункта

РАЗДЕЛ V. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Заключены страхователем аналогичные договоры страхования в других страховых компаниях? ______ Если да, то с какими компаниями? _______

________________________________________________________________

Заключались ранее аналогичные договоры с другими страховыми организациями? _________________________________________________

Сведения о договорах страхования по иным видам страхования, заключенных (заключаемых) с Белгосстрахом:

№	Вид страхования

□ Страхование в рамках страховой программы

Полноту и достоверность изложенных в настоящем заявлении сведений подтверждаем.

Обязуемся в установленные сроки уведомить страховщика об изменении почтового адреса, номеров телефонов и иных реквизитов, указанных в настоящем заявлении.

С условиями страхования ознакомлены и согласны. Правила страхования получены.

Руководитель предприятия _________________ _________________

(подпись) (Ф. И. О.)

М.П.

Главный бухгалтер __________________ _________________

(подпись) (Ф. И. О.)

«_____» ________________ 200_ г.

Дата добавления: 2015-05-10