Біоетика і принцип поінформованої згоди

У 1972 р. Американська асоціація лікарень затвердила біль "Про права пацієнта". Основу цих прав складає принцип інформованої згоди.

Поінформована згода - добровільна згода пацієнта на проходження певного курсу лікування, терапевтичної або діагностичної процедури після отримання від лікаря адекватної інформації.

Принцип поінформованої згоди складається з двох елементів: 1) подання інформації лікарем; 2) отримання згоди від пацієнта на надання медичної послуги.

Перший елемент визначає два поняття: компетентності та добровільності. Лікар повинен надати інформацію у формі, доступній для сприйняття саме для даного пацієнта. Тобто необхідно враховувати освіту, вік, стан пацієнта. Інформація лікаря повинна містити:

- відомості про характер та мету запропонованого методу діагностики, лікування, профілактики;

- інформацію щодо ризику, що містить медичне втручання;

- інформацію щодо існуючих альтернатив даному медичному втручанню. Принцип поінформованої згоди передбачає перегляд та розширення низки принципів моралі в медичній практиці. Зокрема, лікар повинен повідомити пацієнту діагноз захворювання, незважаючи на його прогноз. Набуває пріоритету навіть жорстока правда.

Інформована згода - принцип, що вимагає дотримання права пацієнта знати всю правду про стан свого здоров'я, про існуючі способи лікування його захворювання і ризик, пов'язаний з кожним з них. В автономній моделі взаємовідносин цей принцип – не жест доброї волі чи бажання лікаря, це його обов'язок; відповідно отримання інформації стає правом пацієнта. Інформована згода – це комунікативний діалог лікаря і пацієнта, який передбачає дотримання ряду етичних та процесуальних норм: облік психічного стану, рівня культури, національних і релігійних особливостей пацієнта, тактовність лікаря або дослідника, його моральні якості, здатність забезпечити розуміння інформації пацієнтом. Правильне інформування про стан здоров'я і його прогнозі дає пацієнтові можливість самостійно і гідно розпорядитися своїм правом на життя, забезпечуючи йому свободу добровільного вибору.

Добровільність - ще один принцип біоетики, пов'язаний з автономією пацієнта. Це повага свободи волевиявлення особистості, що передбачає самостійне прийняття нею рішення або згоди на медичні маніпуляції або дослідження при умові інформованості та відсутності зовнішнього примусу - не тільки фізичного або морального тиску, а й залежно будь-якого роду. У свою чергу, добровільність і відсутність залежності приводять до вимоги і очікування взаємної довіри між лікарем і пацієнтом, який проявляється в принципі конфіденційності і строгому дотриманні лікарської таємниці, які традиційно відносяться до галузі медичної деонтології, але набувають сьогодні нового звучання.

Принципи автономії особистості, інформованої згоди, добровільності – це принципи суб'єкт-суб'єктного порядку, що передбачають рівність і незалежність партнерів, активну роль пацієнта і його право на самовизначення в процесі лікування або обстеження. У міру розвитку медицини і залучення в біомедичні дослідження та маніпуляції все більшого числа людей, між ними і професіоналами-медиками особливу роль починають грати принципи суб'єкт-об'єктного ряду, які передбачають турботу суспільства і медиків - лікарів і дослідників про дотримання етичних вимог по відношенню до пацієнтів, що потрапляють в залежність від них. Особливе місце в цій зв'язці займають принципи цілісності та вразливості, висунуті європейськими біоетики. Ці принципи безпосередньо пов'язані з повагою гідності особистості і зачіпають як фізичну, так і психічну сторони життєдіяльності індивіда.

Цілісність - це те, що забезпечує тотожність особистості самій собі, її самоідентифікацію, і тому не повинно піддаватися маніпуляціям або руйнуванням. Вона пов'язана з «життєвою історією» індивіда, яка створюється пам'яттю про найбільш важливі події власного життя та інтерпретацією життєвого досвіду. Іншими словами, цілісність особистості - це її унікальність, індивідуальність і неповторність. На жаль, деякі медичні втручання, мають благу мету відновити здоров'я людини, поліпшити його стан, часто бувають пов'язані з порушенням цілісності. Необхідність захищати психофізичну цілісність людини, мінімізувати її порушення вимагає розробки етичних і правових норм, відносяться, зокрема, до генетичних маніпуляцій і втручанням в генетичну структуру індивіда, до проблеми використання органів, тканин в процесі їх трансплантації та т.п.

Вразливість як принцип біоетики слід розуміти у двох сенсах. По-перше, як характеристику будь-якої живої істоти, кожного окремого життя, за своєю природою кінцевою і крихкою. У цьому сенсі вразливість як загальна характеристика життя може мати більш широке значення, ніж тільки біоетичне. Вона може стати сполучною ланкою між соціально і морально відчуженими в суспільстві людьми, об'єднавши їх в пошуках подолання власної вразливості. Певною мірою весь прогрес в області медицини і біології може розглядатися як боротьба з людською вразливістю, викликана прагненням мінімізувати її. При цьому вразливість - у тому числі смертність і закінченість- оптимістично розцінюється як якась обставина, яка може і має бути подолано. Друге розуміння уразливості (вужче) відноситься до окремих людських групах і популяціях (бідним, малограмотним, дітям, ув'язненим, інвалідам тощо). У цьому сенсі цей принцип стає основою особливої турботи, відповідальності, емпатії по відношенню до іншого, більш слабкому і залежному. Для своєї реалізації він вимагає дотримання ще одного принципу біоетики – принципу справедливості.

Справедливість - принцип, в основі якого лежить уявлення про рівноправ'я, зрівнює права кожної людини на єдині стартові можливості і дає кожному однакові шанси на гідне життя. Справедливість передбачає реалізацію соціальної програми, відповідно до якої забезпечується рівний доступ усіх верств і груп населення до суспільних благ, в тому числі отримання біомедичних послуг, доступність фармакологічних засобів, захист при проведенні біомедичних досліджень найбільш уразливих верств населення. Однак рівноправність аж ніяк не те ж саме, що рівність. Люди рівні у своїх правах, але не рівні у своїх можливостях, здібностях, інтересах, потребах. Тому спеціальна роль відводиться в біоетики захист прав найбільш вразливих верств населення. Крім того, відповідно до принципу справедливості, користь для пацієнта завжди повинна перевищувати науковий чи громадський інтерес. Останнім часом все більш обговорюваним в біоетиці стає принцип обережності, регулюючий прийняття рішень і здійснення дослідницької і клінічної діяльності, коли наслідки її невизначені і викликають побоювання в силу непередбачуваності або несприятливого розвитку ситуації.

Принцип обережності грунтується на вимозі «не нашкодь» і почутті відповідальності тих, хто приймає рішення, робить прогнози і здійснює медичну діяльність. Він обумовлений високим ступенем ризику в медицині і передбачає необхідність обережного ставлення лікаря до проблеми вибору цілей і засобів, щоб уникнути або зменшити морально неприйнятний збиток. Під ним розуміється те, що може загрожувати життю або здоров'ю людей; або бути серйозним і практично непоправних; або наноситися без належної уваги до прав тих, кому заподіюється. Принцип обережності включає також внутрішню захист лікаря від самого себе – власних аморальних вчинків, і від сваволі інших (наприклад, адміністрації або звинувачень з боку родичів хворого). Поєднання в єдине ціле та порівняння американської та західноєвропейської моделей біоетичних принципів демонструє, перш за все, їх концептуальну єдність і, отже, «працездатність» в будь-яких умовах. З іншого боку, простежується і певна різниця. Американська модель орієнтована, в основному, на індивідуальне взаємодія лікаря і пацієнта, у той час як європейська носить більш «соціалізуючий» характер. У європейській біоетиці фундаментальні моральні принципи розглядаються як норми захисту особи в державі, що вимагає більш широкого соціального контексту справедливості, відповідальності та солідарності.

На медичну діяльність все більшою мірою впливає процес гуманітаризації. Це виражається у тому числі і в підготовці майбутніх лікарів. Гуманітарна підготовка медика може і повинна відрізнятися від гуманітарної підготовки фахівця іншого профілю — тут йдеться про виховання професіонала, в руках якого знаходитимуться здоров'я і життя людини. В зв'язку з цим необхідно всіляко підтримувати процеси інтенсифікації викладання і збільшення кількості годин, що виділяється у системі вищої медичної освіти на соціогуманітарні суспільні дисципліни, зокрема на біоетику і право. В той же час потребують певного висвітлення питання біоетики в курсах медичного права юридичних ВУЗів і факультетів.

Свідченням актуальності і підвищеної уваги до проблем біомедичної етики може бути збільшення кількості спеціальної літератури, присвяченої даному питанню. Якщо звернутися до практики України, то і тут за останні роки з'явилося безліч наукових праць з основних питань біомедичної етики, при цьому деякі роботи носять характер фундаментальних досліджень. Доцільно зазначити і значну кількість міжнародних наукових форумів, пов'язаних з обговоренням проблемних питань біоетики. Наприклад, у 2000 р. відбувся п'ятий Всесвітній конгрес з біоетики, що зібрав близько 700 учасників із понад 50 країн. Важливість подібних заходів полягає і в можливості обміну думками з актуальних питань біоетики, обговорення нових проблем. Враховуючи, що проблематика біомедичної етики постійно оновлюється, подібні заходи можна вважати вельми значимою обставиною для розвитку біоетики.

Істотним підтвердженням необхідності виділення біомедичної етики як окремого рівня соціальної регламентації медичної діяльності є більші можливості біоетики порівняно з традиційними медичною етикою і деонтологією при вирішенні складних міждисциплінарних проблем, які виникають при наданні медичної допомоги. Чинниками, що свідчать про ширші можливості біомедичної етики порівняно з лікарською етикою, є:

— розгляд складних медичних питань у ракурсі міждисциплінарного підходу;

— висвітлення спектру соціальних питань, пов'язаних з громадською охороною здоров'я;

— вихід за межі життя і здоров'я людини, розгляд загальних проблем екологічної безпеки;

— яскраво виражений акцент на проблемах захисту прав пацієнтів при наданні медичної допомоги.

Факт створення комісій з етики підтверджує, по-перше, ширші можливості біоетики і, по-друге, - наближення біомедичної етики в контексті регламентації медицини безпосередньо до права, оскільки без обов'язкової оцінки етичних та морально-правових аспектів програми клінічних випробувань комісіями з питань етики стає неможливим проведення самого випробування - це вимога нормативних документів.

Основний офіційний документ у галузі біоетики - Конвенція про захист прав і гідності людини у зв'язку з використанням досягнень біології і медицини (Конвенція про права людини і біомедицини) 1996 р. проголошує, що "сторони цієї Конвенції зобов'язуються при використанні досягнень біології і медицини захищати гідність й індивідуальну цілісність кожної людини, гарантувати всім без виключення недоторканність особи і дотримання інших прав і основних свобод". Слід зазначити, що, на відміну від більшості офіційних документів, що приймаються різними громадськими організаціями, ця Конвенція має силу не тільки морального заклику - кожна держава, що приєдналася до неї, зобов'язана реально утілювати положення Конвенції у власному внутрішньому законодавстві (Україна ще не ратифікувала цього документу). Це ще одне свідчення важливості розгляду біомедичної етики як морально-етичної основи законотворчості в галузі медицини. Принцип автономії особи пацієнта потрібно розглядати як необхідний атрибут законотворчості у сфері медицини, з одного боку, і як важливу умову освоєння біомедичної етики медиками і юристами з погляду рівнів соціального регулювання медичної діяльності - з іншого. Окрім цього, на сьогодні розроблено проект Загальної декларації про біоетику і права людини ЮНЕСКО (2005 p.), метою якої є забезпечення універсального комплексу принципів і процедур, якими можуть керуватись держави при розробленні своїх законодавчих норм, політики й інших інструментів у галузі біоетики.

Принцип справедливості в галузі біомедичної етики полягає у тому, що кожен пацієнт, незалежно від соціального походження, матеріального стану, інших чинників, має право на отримання рівного обсягу медичної допомоги і рівного доступу до медичних ресурсів.

Особливе значення принцип справедливості має у сфері трансплантації органів і тканин людини і у військово-медичній практиці. Наприклад, "лист очікування" - документ, що засвідчує черговість реципієнтів на необхідний для пересадки донорський орган, відповідно до міжнародних і вітчизняних етичних і нормативно-правових документів - єдиний критерій черговості для реципієнтів. Однак існує практика лікування так званих комерційних хворих, які вносять грошові кошти за надання медичних послуг у сфері трансплантології, отримують необхідний трансплантат, минаючи черговість, не повинна розповсюджуватися. До того ж Всесвітня організація охорони здоров'я проголошує, що необхідно забезпечувати рівний доступ трансплантантів виключно за медичними, а не за фінансовими чи іншими міркуваннями. Іншими словами, тільки медичні показання бути орієнтиром для лікарів при визначенні витрачання обмежених медичних ресурсів. У цьому і полягає принцип справедливості в біомедичній етиці.

Військово-медична практика містить у собі достатню кількість прикладів, коли під сумнів ставиться той або інший принцип як права, так і біоетики. Під подвійною підлеглістю військових лікарів розуміється необхідність надання медичної допомоги з урахуванням принципів і правил біомедичної етики, проте в той же час службова залежність від військового командування полягає в необхідності здійснення дій, що виключають їх пояснення нормами біоетики. Прикладом порушення принципу справедливості в практиці діяльності військових лікарів може бути відома система сортування поранених і відбору пацієнтів у військовий час для першочергового лікування. Необхідність виконання великого обсягу роботи за рахунок обмежених людських ресурсів зобов'язує управління військовою медициною при масових втратах здійснювати заходи щодо першочергового винесення з поля бою, надання медичної допомоги й евакуації тих осіб, які перспективні в плані одужання і повернення їх до лав. Відповідно, ті поранені, які за наслідками швидкоплинного огляду не потрапили до цієї групи, на жаль, часто залишаються на полі бою. Тут принцип справедливості тісно пов'язаний із протиставленням права окремо взятої особи на життя та отримання медичної допомоги, з одного боку, й інтересами військової служби (держави) - з іншого. У демократично розвинених країнах, та і в Україні, стосовно цивільного населення це питання вирішується на підставі правових документів, які базуються зокрема на біоетичному принципі справедливості.

Таким чином, значення принципів біомедичної етики полягає у визначенні загальних напрямів її розвитку, появі нових положень, що регулюють ті чи інші суспільні відносини в медицині в ракурсі вже сформованих загальних положень цієї міждисциплінарної галузі знань. Принципи біоетики важливі в плані розуміння етичної і моральної складової процесу законотворчості в сфері охорони здоров'я. Нормативно-правові документи працюватимуть тільки за умови, що вони базуються на первинно опрацьованих в аспекті біоетики положеннях.

Таким чином, підводячи підсумок щодо значення біоетики як рівня соціальної регламентації медичної діяльності, слід зазначити ряд важливих обставин:

Біомедичну етику необхідно розглядати як якісно новий (в порівнянні з лікарською етикою і медичною деонтологією) рівень соціального регулювання медичної діяльності.

Основне призначення біоетики — захист прав пацієнтів при здійсненні складних у медичному, етичному і правовому аспектах втручань.

Принципи і правила біомедичної етики важливо і необхідно розглядати в процесі законотворчості з актуальних питань охорони здоров'я.

Необхідно розширювати обсяг викладання біоетики у межах соціо-гуманітарних дисциплін медичної освіти, тим самим формуючи світогляд майбутніх лікарів з урахуванням як етичного, так і правового регулювання надання медичної допомоги. В той же час потребують певного висвітлення питання біоетики в курсах медичного права юридичних ВНЗів і факультетів.

Необхідно розширювати повноваження етичних комітетів при лікувальних установах, при цьому основною метою їх діяльності повинен стати захист прав пацієнтів при наданні медичної допомоги.

Медичне право як невід’ємна складова підготовки лікаря

Дата добавления: 2015-05-23