Опитувальник: переваги та труднощі

Ні?

Настрій, увага, поведінка, взаємини з іншими людьми?

О ні

□ гак, незначні труднощі

□ так, певні труднощі

□ так, значні труднощі

Додатки

Якщо Ви відповіли «так», будь ласка, дайте відповідь на запитання щодо цих труднощів:

■ Коли ці труднощі з'явились?

D менше місяця □ 1 -5 місяців

□ 6-12 місяців П більше року

■ Чи засмучують ці труднощі Вашу дитину?

□ зовсім ні □ лише трішки

□ досить сильно □ дуже сильно

• Ці труднощі заважають Вашій дитині у повсякденному житті у наступних сферах:

	зовсім	лише	досить	дуже
	ні	трішки	сильно	сильно
ДОМАШНЄ ЖИТТЯ	□	а	а	а
ДРУЖНІ ВЗАЄМИНИ	а	а	а	а
НАВЧАННЯ	а	а	D	а
ДОЗВІЛЛЯ	□	□	D	а

Чи ускладнюють ці труднощі життя Вам і Вашій роди-

□ зовсім ні

□ досить сильно

□ лише трішки

□ дуже сильно

Опитувальник заповнив:
батько, мати, педагог_____

(потрібне підкреслити або дописати)

Підпис

Дуже дякуємо за співпрацю!

Додитки

(для батьків і педагогів дітей 4-16 річного віку)

Інструкція: орієнтуючись на спостереження за поведінкою дитини впродовж останніх 6 місяців, відмітьте, будь ласка, її прояви за кожним нижче поданим твердженням:

• А «не правильно» - якщо твердження зовсім не відповідає
поведінці дитини;

• Б «частково правильно» - якщо реакції, зазначені у
твердженні, час від часу мають місце у поведінці дитини;

• В «правильно» — якщо поведінка дитини співпадає з опи­
саною у твердженні

Намагайтесь зробити відмітки за кожним твердженням, на­віть якщо Ви не зовсім впевнені у відповіді, або твердження Вам видається дивним.

Прізвище, ім'я дитини
Дата народження___

Дата заповнення опитувальника

№	Дитина	А Не пра виль /ю	Б Част npattu ЛЫ1О	в Ира ви.чь ш>
1.	Є уважною до почуттів інших людей	П	и	п
	Є невгамовною, надто активною, не може довго залишатись у спокійному стані	П	Q	D
	Часто скаржиться на те, що болить голова, жи­віт, нудить	□	о	а
	3 готовністю ділиться з іншими дітьми гостинця­ми, іграшками, олівцями тощо	□	□	□
	Часто знаходиться у стані підвищеного роздра­тування, гніву	а	а	а
б	Є схильною до усамітнення, часто грається на-самоті	D	D	D
	Зазвичай, t слухняною, шдкорясться вимогам дорослих	D	а	D
	Часто виглядає занепокоєною, заклопотаною	а	□	а

2.1.4

Додатки

9.	Намагається допомогти, якщо хтось виявляється засмученим, ображеним, хворим	D	D	а
10.	Постійно крутиться, йорзає	D	□	□
И.	Має, принаймні, одного хорошого друга	□	□	а
12.	Часто б'ється з іншими дітьми або зачіпає їх	□	а	□
13.	Часто почувається нещасною, пригніченою, що­миті може розплакатись	□	□	а
14.	Зазвичай подобається іншим дітям	□	□	□
15.	Легко відволікається, має розсіяну увагу	□	а	D
16.	У незвичних умовах стає нервовою, набридли­вою, легко втрачає впевненість	D	а	□
ТҐ"	Є доброю до менших дітей	□	а	□
18.	Часто сперечається з дорослими	□	а	□
19.	Інші діти дражнять або зачіпають її	□	□	□
20.	Часто пропонує свою допомогу іншим (батькам, вихователям, дітям)	□	а	а
21.	Добре подумає, перш ніж щось зробити	□	а	□
22.	Краде речі з дому, зі школи, з інших місць	□	а	□
23.	Має успішніші взаємини з дорослими, ніж з ді­тьми	□	□	□
24.	Має страхи, легко лякається	а	а	□
25.	Виконує завдання від початку до кінця, є уваж­ною, зосередженою	а	□	а
Чи є у Вас ще якісь зауваження або проблеми?

Дайте, будь ласка, відповідь ще на декілька запитань.

■ Чи вважаєте Ви, загалом, що у Вашої дитини є трудно­щі в одній або декількох зазначених нижче сферах (потрібне підкреслити):

Дата добавления: 2015-05-24