Настрій, увага, поведінка, взаємини з іншими людьми?

D ні

□ так, незначні труднощі

□ так, певні труднощі

□ так, значні труднощі

Додатки

Якщо Ви відповіли «так», будь ласка, дайте відповідь на запитання щодо цих труднощів:

■ Коли ці труднощі з'явились?

□ менше місяця □ 1-5 місяців

□ 6-12 місяців □ більше року

* Чи засмучують Вас ці труднощі?

□ зовсім ні П лише трішки

□ досить сильно П дуже сильно

* Ці труднощі заважають Вам у повсякденному житті у
наступних сферах:

	зовсім	лише	досить	дуже
	ні	трішки	сильно	сильно
ДОМАШНЄ ЖИТТЯ	П	D	D	а
ДРУЖНІ ВЗАЄМИНИ	а	D	D	□
НАВЧАННЯ	а	□	D	□
ДОЗВІЛЛЯ	а	□	□	□

• Чи ускладнюють ці труднощі життя оточуючим (бать­кам, друзям, вчителям)?

□ зовсім ні

D досить сильно

□ лише трішки

□ дуже сильно

Підпис

Дуже дякуємо за співпрацю!

Додатки

Результати оцінюються за наступними шкалами: загальні труднощі, тривожніапь,агресивність,гіперактивність,аутичні прояви, ознаки соціопатії. Бали підраховуються за допомогою спеціальних ключів. Кожне твердження може бути оцінено в 0, 1, 2 бали. Сума балів за кожною з цих шкал може потрапити у три зони - норма, межовий стан, проблеми:

Шкали	Рецепіент	Бали
Норма	Межовий стан	Проблеми
Загальні труднощі	Батьки	0-13	14-16	17-40
Вчитель	0-11	12-15	16-40
Учень	0-15	16-19	20-40
Тривожність	Батьки	0-3		5-Ю
Вчитель	0-4		6-Ю
Учень	0-5		7-Ю
Агресивність	Батьки	0-2		4-Ю
Вчитель	0-2		4-Ю
Учень	0-3		5-Ю
Гіперактив-ність	Батьки	0-5		7-Ю
Вчитель	0-5		7-Ю
Учень	0-5		7-Ю
Аутичні про­яви	Батьки	0-2		4-Ю
Вчитель	0-3		5-Ю
Учень	0-3	4-5	6-Ю
Аутичні со­ціопатії	Батьки	10-6		4-0
Вчитель	10-6		4-0
Учень	10-6		4-0

Додатки

Дата добавления: 2015-05-24