Опитувальник: переваги та труднощі

Ні?

Коли ці труднощі з'явились?

Настрій, увага, поведінка, взаємини з іншими людьми?

□ ні

□ так, незначні труднощі

□ так, певні труднощі

□ так, значні труднощі

Додатки

Якщо Ви відповіли «так», будь іаска, дайте відповідь на запитання щодо цих труднощів:

□ менше місяця D 6-12 місяців

П 1-5 місяців D більше року

• Чи засмучують ці труднощі Вашу дитину?

□ зовсім ні □ лише трішки

□ досить сильно □ дуже сильно

■ Ці труднощі заважають Вашій дитині у повсякденному житті у наступних сферах:

	зовсім	лише	досить	дуже
	ні	трішки	сильно	сильно
ДОМАШНЄ ЖИТТЯ	□	□	□	а
ДРУЖНІ ВЗАЄМИНИ	□	а	□	□
НАВЧАННЯ	□	D	□	□
ДОЗВІЛЛЯ	а	а	□	□

• Чи ускладнюють ці труднощі життя Вам і Вашій роди-

□ зовсім ні

□ досить сильно

□ лише трішки

□ дуже сильно

Опитувальник заповнив:
батько, мати, педагог_____

(потрібне підкреслити або дописати)

. Підпис

Дуже дякуємо за співпрацю!

Додатки

(для дітей 11-16 річного віку)

Інструкція: зробіть, будь ласка, за кожним нижче поданим твердженням відмітку у відповідному квадратику щодо себе:

• А «не правильно» — якщо твердження зовсім не відповідає
дійсності;

• Б «частково правильно* — якщо реакції, зазначені у
твердженні, час від часу мають місце;

• В «правильно» — якщо твердження відповідає Вашим уяв­
ленням про себе

Намагайтесь зробити відмітки за кожним твердженням, на­віть якщо Ви не зовсім впевнені у відповіді, або твердження Вам видається дивним.

Прізвище, ім'я______________________________________

Дата народження_________

Дата заповнення опитувальника

№		А Не пра вгиь но	Б Част­ково щхіви ЛЬНО	в Пра виль-по
1.	Я намагаюсь бути хорошим з іншими людьми, уважним до їхніх почуттів	а	П	□
2.	Я є невгамовним, не можу довго залишатись у спокійному стані	□	□	□
3.	У мене часто бувають головний біль, болі у живо­ті, нудота	□	□	□
4.	Я зазвичай можу поділитись з іншими їжею, іграшками, ручками тощо	□	D	□
5.	Я дуже серджусь, дратуюсь, виходжу з себе	D	□	а
6.	Я зазвичай один, часто граюсь, займаюсь насамоті	□	D	D
7.	Я зазвичай роблю те, що мені кажуть	D	□	а
8.	Я багато непокоюсь	□	□	а
	Я намагаюсь допомогти, якщо хтось виявляється засмученим, ображеним, хворим	□	□	а

Додатки

	Я постійно кручуся, йорзаю	□	□	D
	У мене t, принаймні один хороший друг	□	□	а
	Я часто беру участь у бійках. Я можу примусити інших робити те, що я захочу	□	а	а
	Я часто почуваюся нещасним, пригніченим, що­миті можу розплакатись	D	□	□
14.	Я зазвичай подобаюсь своїм одноліткам	□	D	□
	Я легко відволікаюсь, мені важко зосередитись	D	□	а
16.	Я нервуюсь у незвичних умовах, легко втрачаю впевненість	D	□	а
17.	Я є добрим щодо менших дітей	а	а	а
18.	Мене часто звинувачують у брехні або обмані	□	а	D
19.	Інші часто дражнять або зачіпають мене	□	а	□
20.	Я часто пропоную свою допомогу іншим (бать­кам, вчителям, дітям)	а	а	□
	Я думаю, перш ніж щось зробити	D	□	а
	Я беру чужі речі з дому, зі школи, з інших місць	D	а	□
23.	Мої взаємини з дорослими є кращими, ніж з дітьми	а	а	□
	У мене є страхи, я легко лякаюсь	а	а	□
25.	Я виконую роботу, яку розпочав. У мене хороша увага	а	□	□
Чи є у Вас ще якісь зауваження або проблеми?

Дайте, будь ласка, відповідь ще на декілька запитань.

• Впродовж останнього місяця чи були у Вас труднощі в одній або декількох зазначених нижче сферах (потрібне під­креслити):

Дата добавления: 2015-05-24