Диспансерное наблюдение. Профилактика

Экспертиза трудоспособности

Хирургическое лечение (антирефлюксные операции)

К дополнительным средствам терапии рефрактерных форм ГЭРБ относят сукральфат (вентер 1,0 г 4 раза в день или сукрат гель 1 пакет 2 раза в день за 30 мин до еды) в течение 1 мес.

У некоторых больных ГЭРБ развивает­ся на фоне желчного рефлюкса. В данном случае оказыва­ются эффективными прокинетики, а также ингибиторы про­тонной помпы. Возможно, это объясняется тем, что они уменьшают не только кислотность, но и объем желудочного содержимого, что, в свою очередь, уменьшает желудочно-пищеводный рефлюкс даже при недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.

При наличии щелочного (желчного) рефлюкса к комбина­ции ингибиторов протонной помпы и прокинетиков необходимо добавлять большие дозы обволакивающих препаратов.

Дополнительно к медикаментозному лечению назначают немедикоментозные методы: эндоскопическую лазеротерапию, гипербарическую оксигенацию, прямую внутрипищеводную электростимуляцию кардии, электрофорез с новокаином на эпигастральную область.

Показаниями к оперативному лечению являются: безуспешность консервативного лечения, осложнения рефлюкс-эзофагита (стриктуры, повторные кровотечения), частые аспирационные пневмонии, пищевод Барретта (из-за опасности малигнизации). Особенно часто показания к операции возникают при рефлюкс-эзофагите на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Основным типом операции при рефлюкс-эзофагите является фундопликация в различных её вариантах: тотальная (по Ниссену), передняя и задняя (парциальные). Операция фундопликации как бы создаёт в каудальной части пищевода клапан с односторонней проходимостью. Осуществляют мобилизацию дистальной части пищевода и вокруг него (тотально или парциально) обёртывают дно желудка. В настоящее время внедряются методы лапароскопической фундопликации, особенно при неосложнённой ГЭРБ. Их использование сделало оперативное лечение более привлекательным для пациентов. Однако эффективность хирургического лечения в значительной степени зависит от опыта и мастерства хирурга.

Временная нетрудоспособность больных ГЭРБ при отсутствии осложнений и благоприятном трудовом прогнозе составляет от 12 до 21 дня. При возникновении осложнений продолжительность нетрудоспособности увеличивается.

Несмотря на то, что ГЭРБ является хроническим заболеванием со склонностью к обострениям, всё же диспансерное наблюдение и рациональное лечение почти в 100% случаев могут обеспечить ремиссию болезни с отсутствием симптомов, а также деструктивных изменении в слизистой оболочке пищевода (активное воспаление, эрозии и язвы). Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (недостаточность кардии) не исключает ремиссию ГЭРБ.

Больные с ГЭРБ должны находиться на диспансерном наблюдении участкового терапевта. Больных с тяжёлым течением ГЭРБ дополнительно наблюдают гастроэнтеролог и хирург.

Контрольные эндоскопические исследования верхних отделов пищеварительного тракта проводятся только больным, у которых не наступила ремиссия или был диагностирован пищевод Баррета. В процессе диспансеризации, даже при наличии ремиссии, ежегодно проводится осмотр больного, исследуются кровь и моча, осуществляется терапия «по требованию» и даются рекомендации по стилю жизни.

Многие авторы считают, что радикальное изменение образа жизни (особенно сни­жение массы тела и изменение диеты) в сочетании с медикаментозной терапией (обычно омепразолом по 20-40 мг 2 раза в день) могут приводить к эндоскопически подтверждённому из­лечению эзофагита. После заживления эзофагита можно заменить блокаторы про­тонной помпой на блокаторы Н₂-рецепторов гистамина (ранитидин, зантак, фамотидин и др. аналоги), обладающие средней активностью. Пациенту необходимо сообщить о риске, пользе и альтернативных вариантах длительной медикаментозной терапии.

Профилактические курсы медикаментозной терапии проводятся только «по требованию», то есть при возврате симптомов (изжога, срыгивание, чувство жжения за грудиной и др.). Терапия «по требованию» включает лечение по варианту 1 и 2 или прием однократно в 15 ч 20 мг омепразола (омез, лосек, гастрозол и др. аналоги) или 30 мг лансопразола (лансофед, ланзап и др. аналоги) и мотилиума (10 мг 3 раза в день за 15 мин до еды) в течение 2-х недель. Если при такой терапии полностью исчезнут симптомы болезни и не возобновятся в первые 2 недели, то такой больной в обследовании и дальнейшем лечении не нуждается, но если симптомы рецидивируют, то следует поступать так как это предусмотрено представленными схемами.

Примеры тестовых заданий (в тестовых заданиях необходимо выбрать один или несколько правильных ответов)

1. Какой из перечисленных ниже симптомов не характерен для ГЭРБ?

А. Изжога.

Б. Боли в эпигастрии.

В. Горечь во рту.

Г. Отрыжка.

Д. Ощущение кома за грудиной.

2. Какое исследование позволяет осуществлять раннюю диагностику ГЭРБ (задолго до возникновения рефлюкс-эзофагита)?

А. Эзофагоскопия.

Б. Рентгеноскопия желудка.

В. Суточная внутрипищеводная РН-метрия.

Г. Эзофагоманометрия.

Д. Радиоизотопные методы диагностики.

3. При каких значениях РН пищевода фиксируется гастроэзофагиальный рефлюкс?

А. РН – 6,0.

Б. РН менее 4,0.

В. РН 4,0-5,0.

Г. РН более 7,0.

Дата добавления: 2015-05-08