Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия

(трикуспидальный стеноз)

Приобретенный трикуспидальный стеноз всегда имеет ревматическую природу и за редчайшим исключением представляет собой один из компонентов комбинированных многоклапанных ревматических пороков сердца.

Гемодинамические нарушения связаны с нагрузкой сопротивлением правого предсердия, которое преодолевается за счёт создания высокого диастолического градиента давления между ним и правым желудочком, что в свою очередь обусловлено повышением давления в правом предсердии. Градиент достигает максимума в конце систолы желудочков и постепенно снижается в период диастолы; при отсутствии мерцательной аритмии (она, как правило, наблюдается у таких больных) возможно пресистолическое повышение градиента в период сокращения предсердий. На величину градиента давления влияют те же факторы, что и при митральном стенозе, а также фазы дыхания: градиент нарастает во время вдоха и уменьшается во время выдоха, эта особенность отражает колебания венозного возврата, связанные с фазами дыхания. Обусловленное высоким градиентом давления возрастание во время диастолы линейной скорости кровотока в суженном атриовентрикулярном отверстии порождает завихрения в потоке крови, что является причиной формирования диастолического шума (с пресистолическим усилением, если сохранён синусовый ритм). При мерцательной аритмии скорость перемещения крови в правый желудочек к концу диастолы снижается, образуется протодиастолический затухающий шум. Резкий прогиб ригидных створок трикуспидального клапана в момент систолы правого желудочка сердца может обусловить возникновение щелчка или тона открытия, трикуспидального клапана, громкость которого, как и шума, возрастает на вдохе. Поскольку возможность развития компенсаторной гипертрофии в тонкостенном миокарде правого предсердия ограничена, оно рано дилатируется; в венах большого круга кровообращения возникают гипертензия и застой крови.

Жалобы. В период компенсации порока больные могут не предъявлять никаких жалоб. До появления застойной недостаточности кровообращения могут отмечаться утомляемость, склонность к головокружениям, обморокам при физической нагрузке. Однако течение трикуспидального стеноза характеризуется ранним возникновением мерцательной аритмии с последующим быстрым прогрессированием застойной сердечной недостаточности. В этот период жалобы больных аналогичны описанным при трикуспидальной недостаточности. В стадии декомпенсации порока нередким осложнением является флеботромбоз, который может стать причиной тромбоэмболии лёгочных артерий.

Осмотр Объективно выявляются акроцианоз и некоторая желтушность кожи, набухание шейных вен и их пульсация при синусовом ритме (связана с систолой предсердий). Границы относительной сердечной тупости резко расширены вправо (за счёт растянутого правого предсердия), но признаки гипертрофии правого желудочка имеются только при сочетании трикуспидального стеноза с недостаточностью или с пороками других клапанов сердца (прежде всего митрального). Выраженный пресистолический венный пульс: на яремных венах, пресистолический печёночный пульс. Иногда выявляется диастолическое дрожание у левого края грудины. Перкуторно определяется выраженное расширение сердца вправо, связанное с дилатацией правого предсердия. Характерен диастолический шум различной громкости с пресистолическим усилением (при наличии синусового ритма). Шум имеет максимальную громкость в точке выслушивания трёхстворчатого клапана или над мечевидным отростком грудины, усиливается при вдохе (при тяжёлом стенозе последний признак исчезает). Иногда шум хорошо слышен на верхушке сердца и может быть ошибочно принят за признак митрального стеноза. Может прослушиваться «щелчок открытия трёхстворчатого клапана», отличительной особенностью которого является усиление его при вдохе. Рано развиваются гепатомегалия, асцит, отёки ног.

ЭКГ. Часто наблюдается мерцательная аритмия без специфических изменений ЭКГ. При сохранении синусового ритма выявляется высокий остроконечный зубец Р в отведениях II, II, aVF и V1 при отсутствии признаков гипертрофии правого желудочка. Интервал Р - Q может быть несколько удлинён вследствие дилатации правого предсердия.

ФКГ. Высокочастотный убывающий диастолический шум с пресистолическим усилением лучше всего регистрируется по левому краю грудины в месте прикрепления V рёберного хряща или над мечевидным отростком. Пресистолический компонент шума исчезает при мерцательной аритмии. Иногда отмечается низкоамплитудный щелчок открытия трехстворчатого клапана, выявляемый в той же области или преимущественно над точкой Боткина - Эрба. Характерно усиление или появление акустических признаков при задержке дыхания на высоте вдоха.

Рентгенография. Расширение тени правого предсердия, верхней полой вены, плечеголовной вены при отсутствии признаков артериальной гипертензии в легких и увеличения правого желудочка сердца.

Эхокардиограмма. Важный диагностический признак - конкордантное движение створок в диастолу выявляется редко из-за трудности визуализации задней створки. Чаще удаётся обнаружить резкое уменьшение скорости движения передней створки в фазе диастолы. Ультразвуковое сканирование нередко выявляет ригидность и уплотнение створок клапана. Эхо-допплерография выявляет турбулентность тока крови дистальнее правого атриовентрикулярного отверстия.

При синусовом ритме на кривой давления в правом предсердии регистрируется гигантская волна, соответствующая систоле предсердий. Градиент давления между правым предсердием и правым желудочком удаётся обнаружить не всегда. Для его выявления следует пользоваться катетером с двумя просветами или двумя катетерами, что позволяет записать кривые давления в правых отделах сердца синхронно. Селективное контрастирование правого предсердия выявляет его значительную дилатацию; во время диастолы контрастное вещество поступает в правый желудочек через узкое воронкообразное предсердно-желудочковое отверстие.

Дата добавления: 2015-05-09