Осмотр и пальпация области сердца

Осмотр

Жалобы на отеки, тяжесть в правом подреберье, диспепсические расстройства (анорексию, тошноту, рвоту и др.) характерны для поздних стадий заболевания, когда развиваются правожелудочковая недостаточность и застой крови в венозном русле большого круга кровообращения.

Жалобы

Клиническая картина

Клиническая картина митрального стеноза определяется степенью сужения левого предсердно-желудочкового отверстия, величиной градиента давления между левым предсердием и левым желудочком и выраженностью легочной гипертензии. В зависимо­сти от площади митрального отверстия выделяют несколько степеней митрального сте­ноза:

• легкий митральный стеноз — площадь отверстия от 2,0 см² до 4,0 см²;

• умеренный митральный стеноз — площадь отверстия от 1,0 см² до 2,0 см²;

• тяжелый митральный стеноз — площадь отверстия меньше 1,0 см².

Несмотря на то, что этот порок сердца формируется, как правило, в молодом возрасте, первые субъективные его признаки, заставляющие больного обратиться к врачу, нередко появляются через 10-15 лет. Однако даже в этот начальный период развития заболева­ния при физикальном исследовании у больного можно выявить характерные клиниче­ские, рентгенологические и эхокардиографические признаки митрального порока серд­ца. Отсутствие в течение некоторого времени жалоб чаще всего объясняется сравни­тельно небольшим градиентом давления между ЛП и ЛЖ и отсутствием, по крайней мере, в покое, легочной гипертензии. Со временем, как правило, происходит прогрессирование заболевания, что связано с повторными ревматическими атаками (нередко так­же протекающими латентно и скрыто), а также с действием некоторых факторов, прово­цирующих ухудшение состояния больных (беременность, интеркурентные инфекции, анемии и др.).

Одышка - один из наиболее ранних симптомов болезни. Она связана с застоем крови в малом круге кровообращения и легочной гипертензией. Одышка вначале появляется при физической нагрузке, лихорадке, т.е. в ситуациях, сопровождающихся активацией САС и тахикардией. Последняя приводит к укорочению диастолы и еще более неполному опорожнению ЛП, давление в котором возрастает еще больше. Это сопровождается повышением давления в венах малого круга и соответствующими нарушениями легочной вентиляции.

В дальнейшем одышка появляется при меньшей нагрузке и даже в покое. Так же как и при других заболеваниях сердца, сопровождающихся застоем крови в малом круге кровообращения, у больных митральным стенозом одышка нередко приобретает черты ортопноэ, усиливаясь или появляясь в горизонтальном положении и уменьшаясь или исчезая в положении больного сидя. Нередко в этих случаях появляется сухой кашель, преимущественно в положении больного лежа на спине. Эта особенность одышки связа­на с увеличением притока крови к правым отделам сердца и переполнением кровью ма­лого круга, возникающих в горизонтальном положении пациента.

Приступы удушьяу больных митральным стенозом свидетельствуют о выраженном застое крови в легких и возникновении интерстициального (сердечная астма) или аль­веолярного отека легких. Сердечная астмачаще возникает по ночам, когда больной занимает горизонтальное положение, при котором усиливается приток крови к сердцу и происходит еще большее переполнение легочного капиллярного русла. Больной садится в постели, что приводит к облегчению дыхания и во многих случаях позволяет уменьшить или даже купировать приступ удушья.

В тяжелых случаях развивается альвеолярный отек легких, возникновение которого свидетельствует о значительном увеличении внутрикапиллярного давления в малом круге кровообращения, сопровождающемся пропотеванием плазмы и эритроцитов в просвет альвеол. Частое глубокое дыхание во время приступа способствует вспенива­нию белкового транссудата и обструкции дыхательных путей. Вместе с отеком интерстициальной ткани легкого это способствует быстрому прогрессированию дыхательной недостаточности. Альвеолярный отек легких часто сопровождается отделением пени­стой розоватой серозной мокроты.

Кровохарканье достаточно часто выявляется у больных митральным стенозом. Оно появляется при выраженном застое в венах малого круга кровообращения и обусловле­но разрывом легочно-бронхиалъных анастомозовпод действием высокой венозной легоч­ной гипертензии. Чаще больные отмечают появление в мокроте прожилок или сгустков крови. Массивное легочное кровотечение не характерно для больных митральным сте­нозом.

Следует помнить, что причиной кровохарканья у больных митральным стенозом мо­жет быть развитие тромбоэмболии ветвей легочной артерии и инфаркта легкого.

Наконец, при альвеолярном отеке легких у больных может появляться серозная мок­рота, нередко розоватого цвета, что связано с пропотеванием эритроцитов и плазмы в просвет альвеол (per diapedesum ).

Повышенная утомляемость, мышечная слабость, появляющиеся при физической нагрузке характерные и ранние клинические признаки митрального стеноза. Эти симптомы связаны с:

• наличием у больных «фиксированного» сердечного выброса;

• снижением перфузии периферических органов и скелетных мышц, обусловленным нарушением периферического кровообращения.

Сердцебиения и перебои в работе сердца - один из частых признаков митрального порока. Эти симптомы связаны со склонностью больных митральным стенозом к тахи­кардии (рефлекторная активация САС) и частым возникновением фибрилляции и тре­петания предсердий, а также наджелудочковой экстрасистолии.

Боли в области сердца возникают у небольшой части больных митральным стено­зом. Их связывают преимущественно с выраженной легочной гипертензией. Если отсут­ствуют сопутствующий коронарный атеросклероз и ИБС, боли обычно не носят харак­тера типичной стенокардии. Они чаще тупые, давящие, длительные и не связаны с физической нагрузкой. В других случаях боли в области сердца носят острый колющий характер, кратковременны, что заставляет дифференцировать их с приступа­ми стенокардии. Нитроглицерин, как правило, не купирует боль.

Телосложение. Внешний вид больных митральным стенозом часто бывает довольно характерным, особенно если порок формируется в молодом или детском возрасте. Обра­щают на себя внимание признаки слабого общего физического развития. Больные астени­ческого телосложения (habitus gracilis), конечности худые и холодные на ощупь, мышцы развиты слабо. Нередко пациенты с митральным стенозом как бы останавлива­ются в своем физическом развитии на уровне тех лет, когда сформировался порок серд­ца, и часто выглядят моложе своих лет.

Цианоз. Весьма характерный признак - периферический цианоз(акроцианоз) и циа­ноз лица. Отмечается синюшность губ, мочек ушей, кончика носа, пальцев рук и ног. В далеко зашедших случаях заболевания у больных с выраженной легочной гипертензией и низким сердечным выбросом можно наблюдать типичное faсies mitralis, когда цианоз губ, носа, ушей сочетается с ярким цианотическим румянцем на щеках в виде так называе­мой «митральной бабочки». Нередко акроцианоз появ­ляется на фоне общей бледности кожных покровов, иногда с сероватым «пепельным» оттенком, что также указывает на недостаточность периферического кровообращения.

Положение ортопноэ. При выраженном застое крови в малом круге кровообраще­ния больные занимают сидячее или полусидячее положение в постели, что способствует уменьшению притока крови к правым отделам сердца и легким и уменьшает одышку.

Отеки. Возникновение правожелудочковой недостаточности и застоя крови в боль­шом круге кровообращения сопровождается появлением отеков на ногах, а также набуханием вен шеи. Последний признак свидетельствует о повыше­нии ЦВД.

При осмотре и пальпации сердца можно обнаружить видимую на глаз усиленную и разлитую пульсацию прекардиальной области слева от грудины (сердечный толчок), распространяющуюся на эпигастральную область, что свидетельствует о выраженной гипертрофии и дилатации ПЖ, обусловленных легочной гипертензией. Эпигастральная пульсация в этих случаях усиливается на вдохе, когда гипертрофированный ПЖ, непо­средственно располагающийся на диафрагме, несколько опускается вниз. Верхушечный толчок, как правило, не изменен. В некоторых случаях на верхушке, особенно при пальпации в положении больного на левом боку, определяется низкочас­тотное диастолическое дрожание(«кошачье мурлыканье»), являющееся пальпаторным эквивалентом диастолического шума, характерного для митрального стеноза. В редких случаях во II межреберье слева от грудины можно выявить усиленную пуль­сацию, связанную с расширением ствола легочной артерии, вызванным длительной и стойкой легочной артериальной гипертензией. Если порок сформировался в детском или юношеском возрасте, при осмотре области сердца можно заметить своеобразное выбухание левой прекардиальной облас­ти - «сердечный горб» (gibbus cordis), который обусловлен выраженной гипертрофией и дилатацией ПЖ.

Дата добавления: 2015-05-09