Постреанимационная болезнь

Алгоритм лечения ЭАБП (электромеханическая диссоциация, брадиаритмии).

1. При брадиаритмиях с клиникой неэффективного кровообращения (ориентир – состояние больного, а не монитор ЭКГ!) – атропин 0,5 – 1 мг в/в, струйно (повторно каждые 3 мин до общей дозы 0,04 мг/кг).
2. Оксигенотерапия, при остановке дыхания - ИВЛ.
3. Основные реанимационные мероприятия, адреналин в/в со скоростью 5 –10 мкг/мин. В качестве гемодинамического препарата может быть использован дофамин в дозе от 5 до 20 мкг/кг*мин-1.
4. Поиск устранимых причин ЭАБП - алгоритм «четыре Г - четыре Т».
5. Подготовка и проведение наружной кардиостимуляции.

Пусковой механизм – нарушение снабжения тканей кислородом с последующей реоксигенацией и рециркуляцией.

Ведущие патогенетические факторы – гипоксия, гиперкатехоламинемия, смешанный ацидоз, активация процессов ПОЛ, нарушение реологии крови, нарушения всех видов обмена веществ.

Таблица 5

Периоды постреанимационной болезни (ПРБ)

1–й ранний период – первые 10-12 ч с момента оживления	2-й период – относительной стабилизации витальных функций – до конца 1-х суток с момента оживления	3-й период – стадия повторного ухудшения состояния – 1-2 е сутки	4-й период – стадия завершения – начинается на 3-4 сутки
· Восстановление кровообращения, сердечный выброс вначале растет, а затем снижается – на фоне роста ОПСС · Появление спонтанного дыхания · Нарастает гиперметаболизм, потребление кислорода · Гиперферментемия, эндотоксикоз, нарушения в системе РАСК	· Стабилизируется кровообращение · Восстанавливается диурез · Метаболические нарушения сохраняются и имеют тенденцию к прогресссированиию	· Поражение легких по типу РДСВ · Повторное развитие гиповолемии · Метаболический ацидоз · Олигурия · Коагулопатия	· Усугубление СПОН · Присоединение ССВО, гнойно-септических осложнений

Основные принципы терапии постреанимационной болезни:

1. Респираторная поддержка в течение всех стадий ПРБ, уровень оксигенации не должен быть ниже 95% (SpO2).
2. Гемодинамическая поддержка – уровень среднего АД не менее 100 мм рт ст – создается инотропными дозами допмина (до 10 мкг/кг*мин-1), гемодилюцией (рефортан, рефортан-плюс 400 мл/сут)
3. Инфузионная терапия – в объеме физиологических потребностей в жидкостях, исключить растворы, содержащие свободную воду, и растворы глюкозы.
4. Защита мозга - цель мероприятий: снизить метаболические потребности мозга, уменьшить отек-набухание и предупредить вторичные ишемические повреждения. Достигается назначением препаратов для нейро-вегетативной защиты (диприван, ГОМК, барбитураты, бензодиазепиновые препараты, при необходимости – наркотические анальгетики; дозировки подбираются для каждого больного индивидуально). Глюкокортикоидные гормоны – с целью стабилизации клеточным мембран – метилпреднизолон 30 мг/кг в сутки в виде пульс – терапии. Противосудорожные препараты (по показаниям).
5. Антибактериальная терапия – с 1-х суток антибиотиками широкого спектра действия, смена препаратов с учетом результатов посевов и микробиологического мониторинга.
6. Раннее энтеральное питание (начиная со 2-х суток сбалансированными стандартными смесями).
7. Эфферентная терапия – плазмаферез, гемодиализ, гемоквантовая терапия - по показаниями, при развитии синдрома полиорганной недостаточности (СПОН).
8. Интенсивный уход (кинетикотерапия - профилактика пролежней, контрактур, профилактика внутрибольничного инфицирования – уход за катетерами, дренажами и пр.)

Практические навыки:

1. Тройной прием Сафара
2. Введение Т-образного и S – образного воздуховода
3. ИВЛ методов «рот ко рту»
4. ИВЛ с помощью воздуховода
5. ИВЛ мешком «Ambu»
6. Непрямой массаж сердца
7. Наружная дефибрилляция
8. Наружная электрокардиостимуляция
9. Отработка комплекса сердечно-легочной реанимации на тренажере «Ambu-men»

Вопросы для самоконтроля:

1. Назовите признаки остановки кровообращения и показания к началу сердечно-легочной реанимации.
2. Назовите критерии адекватности и возможные осложнения ИВЛ.
3. Назовите критерии адекватности и возможные осложнения непрямого массажа сердца.
4. Каким способом можно вводить лекарственные препараты при проведении сердечно-легочной реанимации.
5. Какие мероприятия и в какой последовательности необходимо проводить при фибрилляции желудочков?
6. Какие мероприятия необходимо проводить при асистолии, перечислите препараты, укажите дозы.
7. Назовите критерии эффективности реанимационных мероприятий, укажите тактику при эффективной реанимации.

Тестовые задания. Тема: «Внезапная остановка сердца. Сердечно-легочная реанимация. Постреанимационная болезнь»

34. главные признаки остановки сердца:

1) отсутствие пульса

2) отсутствие артериального давления

3) судороги

4) отсутствие дыхания

5) отсутствие сознания

6) верно 1,4,5.

35. Какие мероприятия не относятся к первичному реанимационному комплексу:

1) Восстановление свободной проходимости дыхательных путей

2) Электрическая дефибрилляция

3) Непрямой массаж сердца

4) Искусственная вентиляция легких

36. Выберите возможные способы введения препаратов при сердечно-легочной реанимации

1) в вены кисти

2) в вены локтевого сгиба

3) в центральные вены

4) внутрисердечно

5) внутритрахеально

6) верно 2,3,5

37. Укажите стандартную дозу адреналина при сердечно-легочной реанимации

1) 7 мл 0,1% раствора в/в в разведении 1:1000, струйно, каждые 3 – 5 мин

2) 2 мл 0,1% раствора в/в в разведении 1:1000, струйно, каждые 3 – 5 мин

3) 1 мл 0,1% раствора в/в в разведении 1:1000, струйно, каждые 3 – 5 мин

38. Сколько раз разрешается выполнять электрическую дефибрилляцию при проведении сердечно-легочной реанимации

1) 1 раз

2) До 10 раз

3) Нет ограничения

39. Укажите высшую дозу атропина при асистолии

1) 1 мл 0,1% раствора каждые 3-5 мин, однократно

2) 1 мл 0,1% раствора каждые 3-5 мин, трехкратно

3) 2 мл 0,1% раствора каждые 3-5 мин, трехкратно

40. Какие показания для использования лидокаина при сердечно-легочной реанимации:

1) Желудочковая тахикардия

2) Суправентрикулярная тахикардия

3) Рефрактерная или рецидивирующая фибрилляция желудочков

4) Асиситолия

5) Верно 1,3

41. Условия использования гидрокарбоната натрия при фибрилляции, за исключением:

1) Начинать введение как можно раньше

2) Вводить только при затянувшейся остановке кровообращения

3) Не вводить в одну вену с раствором адреналина

4) Первоначальная доза 150-200 мл 4% раствора.

42. Продолжительность реанимационных мероприятий, при отсутствии эффекта, составляет:

1) 25 мин в условиях нормотермии

2) 30 мин в условиях нормотермии

3) Не менее 1 часа

43. Укажите принципы интенсивной терапии постреанимационной болезни, за исключением:

1) Защита мозга, нейро-вегетативная защита

2) Продленная искусственная вентиляция легких

3) Гемодинамическая поддержка

4) Инфузионная терапия

5) Профилактика стресс-язв ЖКТ

6) Прекращение ИВЛ как только появится самостоятельное дыхание

Тема 4: ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Принципы и методы интенсивной терапии.

Вопросы подготовки:

1. Клиническая патофизиология кровообращения.
2. Острая сердечная недостаточность. Причины. Виды. Механизмы патогенеза. Клиника. Классификация по степени тяжести.
3. Острая левожелудочковая недостаточность: Отек легких: интерстициальный, альвеолярный. Клиническая картина. Первая врачебная помощь (в условиях первого контакта, догоспитально, в приемном отделении). Интенсивная терапия в условиях ОРИТ. Гемодинамический мониторинг.
4. Острая левожелудочковая недостаточность: Кардиогенный шок: истинный, аритмогенный, рефлекторный (болевой), особые виды шока. Патогенез. Клиническая картина. Первая врачебная помощь (в условиях первого контакта, догоспитально, в приемном отделении). Интенсивная терапия в условиях ОРИТ. Гемодинамический мониторинг.
5. Острая правожелудочковая недостаточность, или острое легочное сердце. Причины. Виды. Механизмы патогенеза. Клиника. Первая врачебная помощь. Интенсивная терапия в условиях ОРИТ. Гемодинамический мониторинг.
6. Тромбоэмболия легочной артерии как особый вид правожелудочковой недостаточности. Причины. Виды. Механизмы патогенеза. Клиника. Первая врачебная помощь. Интенсивная терапия в условиях ОРИТ. Гемодинамический мониторинг.
7. Основные группы препаратов для лечения ОСН. Побочные эффекты препаратов для лечения. Показания к ИВЛ.

Рекомендуемая литература основная:

1. Анестезиология и реаниматология: учеб.пособие / Под ред. О.А. Долиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006
2. Альперт Д., Френсис Г. Лечение инфаркта миокарда (пер с англ.). – М. Практика, 1994

Рекомендуемая литература дополнительная:

1. Малышев В.Д. Интенсивная терапия, реанимация, первая помощь. – М.: Медицина, 2000.
2. Куимов А.Д., Якобсон Г.И. Инфаркт миокарда. Новосибирск, 1992
3. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. – М. - Мед, -1998.
4. Терапевтический справочник вашингтонского университета. Под ред. М.Вудли. – М.: Практика, -1995.
5. Ожильви К. Экстренная помощь в медицине. – М.: Мед. – 1984
6. Костюченко А.Л. Угрожающие жизни состояния в практике врача первого контакта. – СПб, 1999.

Интернет-ресурсы:
- http://www.arh.ru/ – Update in anaesthesia на русском языке
- http://arit.h1.ru/fluidtherapy/index.htm – особенности проведения инфузионной терапии при различных состояниях

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОСН) - клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением симптомов, характерных для нарушенной систолической и/или диастолической функции сердца (сниженный сердечный выброс (СВ), недостаточная перфузия тканей, повышенное давление в капиллярах легких, застой в тканях). Выделяют впервые возникшую ОСН (de novo) у больных без известного нарушения функции сердца в анамнезе, а также острую декомпенсацию ХСН. При быстром развитии ОСН в отличие от постепенно нарастающей симптоматики и острой декомпенсации ХСН обычно отсутствуют признаки задержки жидкости в организме. ОСН - критическое состояние организма, результат перегрузки сердца при повышении гемодинамической нагрузки на левое или правое сердце, либо вследствие уменьшения функционирующей массы миокарда или снижения податливости стенки камер сердца

Рисунок 8. Причины ОСН

ОСН

.

	Правопредсердная (трикуспидальный стеноз, миксома, тромб ПП и др.)		Левопредсердная (митральный стеноз, миксома, тромб ЛП и др.)

Таблица 6

Дата добавления: 2015-05-09